工傷定點(diǎn)協(xié)議書(shū)甲方：[甲方單位名稱]法定代表人：[甲方法人姓名]地址：[甲方單位地址]聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話]乙方：[乙方單位名稱]法定代表人：[乙方法人姓名]地址：[乙方單位地址]聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生工傷事故，為保障員工的合法權(quán)益，確保工傷事故得到及時(shí)、有效的救治和處理，甲方?jīng)Q定選定乙方作為工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；乙方愿意接受甲方的委托，為甲方員工提供工傷醫(yī)療服務(wù)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.工傷醫(yī)療服務(wù)乙方負(fù)責(zé)為甲方因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的員工（以下簡(jiǎn)稱“工傷員工”）提供及時(shí)、有效的醫(yī)療救治服務(wù)。具體包括但不限于工傷事故現(xiàn)場(chǎng)的緊急初步處理、門(mén)診治療、住院治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算乙方應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定以及本協(xié)議約定，對(duì)工傷員工的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理核算，并及時(shí)與甲方進(jìn)行結(jié)算。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利知情權(quán)：甲方有權(quán)了解乙方為工傷員工提供的醫(yī)療服務(wù)情況，包括診斷、治療方案、用藥明細(xì)、費(fèi)用清單等。監(jiān)督權(quán)：甲方有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用合理性等進(jìn)行監(jiān)督檢查，提出意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)員工信息提供：甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供工傷員工的基本信息、工傷事故情況說(shuō)明等相關(guān)資料，協(xié)助乙方準(zhǔn)確了解工傷員工的病情。并保證所提供信息的真實(shí)性和完整性。費(fèi)用支付：甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定，及時(shí)、足額支付工傷員工的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用給乙方。協(xié)助配合：甲方應(yīng)協(xié)助乙方做好工傷員工的救治工作，配合乙方進(jìn)行必要的調(diào)查取證等工作。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利費(fèi)用收取權(quán)：乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定及國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，向甲方收取工傷員工的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。合理診療權(quán)：乙方有權(quán)根據(jù)工傷員工的病情，制定合理的診療方案，選擇符合規(guī)定的藥品和治療手段。2.義務(wù)醫(yī)療服務(wù)義務(wù)：乙方應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為工傷員工提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。確保醫(yī)療質(zhì)量，盡最大努力使工傷員工得到有效的治療和康復(fù)。費(fèi)用告知義務(wù)：乙方應(yīng)在治療過(guò)程中及時(shí)向工傷員工或其家屬告知醫(yī)療費(fèi)用情況，包括費(fèi)用明細(xì)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。在結(jié)算時(shí)，向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。信息保密義務(wù)：乙方應(yīng)對(duì)甲方提供的工傷員工信息及相關(guān)資料予以保密，不得泄露給任何第三方。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得將工傷員工醫(yī)療信息用于非本協(xié)議約定的其他用途。報(bào)告義務(wù)：乙方在治療工傷員工過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)工傷事故存在爭(zhēng)議或者可能引發(fā)法律糾紛等情況，應(yīng)及時(shí)向甲方報(bào)告。三、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.費(fèi)用范圍工傷員工的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等符合國(guó)家和地方工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。2.結(jié)算方式定期結(jié)算：乙方應(yīng)每月[具體結(jié)算日期]向甲方提供上月工傷員工的醫(yī)療費(fèi)用清單及結(jié)算報(bào)表，甲方在收到后[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核確認(rèn)。如無(wú)異議，甲方應(yīng)在審核確認(rèn)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)用支付至乙方指定賬戶。特殊情況結(jié)算：對(duì)于工傷員工因緊急救治等特殊情況產(chǎn)生的超出常規(guī)結(jié)算周期的費(fèi)用，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，甲方應(yīng)在接到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行處理并支付相關(guān)費(fèi)用。3.費(fèi)用審核甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用清單進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)費(fèi)用存在不合理、不符合規(guī)定等情況，甲方有權(quán)要求乙方作出解釋或予以調(diào)整。乙方應(yīng)積極配合甲方的審核工作，對(duì)不合理費(fèi)用進(jìn)行核實(shí)并糾正。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)工傷員工的醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方承擔(dān)。若甲方提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為工傷員工提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致工傷員工病情延誤或加重的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于工傷員工的后續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接損失。若乙方違反費(fèi)用告知義務(wù)或提供虛假費(fèi)用清單等，甲方有權(quán)拒絕支付不合理費(fèi)用，并要求乙方退還已支付的相關(guān)費(fèi)用。同時(shí)，乙方應(yīng)按照多收取費(fèi)用金額的[X]倍向甲方支付違約金。若乙方泄露甲方提供的工傷員工信息，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于甲方因此遭受的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任、聲譽(yù)損失等。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿前[X]個(gè)月，雙方如無(wú)異議，則本協(xié)議自動(dòng)延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。