傳統(tǒng)中醫(yī)治療知情同意書患者姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號：__________聯(lián)系方式：__________（僅用于治療期間必要溝通）為保障您在接受傳統(tǒng)中醫(yī)治療過程中的知情權(quán)利與安全權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)要求，現(xiàn)由經(jīng)合法注冊的中醫(yī)醫(yī)師（姓名：__________，執(zhí)業(yè)證書編號：__________）向您充分說明本次中醫(yī)治療的相關(guān)信息，請您在完全理解后自主決定是否簽署本同意書。一、治療背景與目的說明您因主訴癥狀（或診斷）：__________（需具體描述，如“反復(fù)胃脘脹痛3月，伴反酸、納差”“左肩頸僵硬疼痛1周，活動受限”等）就診。經(jīng)中醫(yī)四診合參（望診：__________；聞診：__________；問診：__________；切診：__________），結(jié)合舌象（__________）、脈象（__________），中醫(yī)辨證為__________證（如“肝胃不和證”“風(fēng)寒濕阻型肩痹”等），西醫(yī)參考診斷為__________（如“慢性胃炎”“肩頸肌筋膜炎”等）。本次中醫(yī)治療的核心目標(biāo)是：通過調(diào)整人體陰陽平衡、氣血運行及臟腑功能，緩解或消除當(dāng)前主要癥狀（如疼痛、脹滿、乏力等），改善體質(zhì)偏頗（如氣虛、濕熱、血瘀等），降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險。具體治療方案將以“辨證論治”為原則，綜合運用以下一種或多種中醫(yī)傳統(tǒng)療法（可勾選）：□中藥湯劑/顆粒劑□針灸□推拿□艾灸□拔罐□刮痧□穴位貼敷□其他（__________）。二、具體治療方案與實施細節(jié)（一）中藥治療（如選擇）1.處方組成：根據(jù)辨證結(jié)果，擬用基礎(chǔ)方__________（如“柴胡疏肝散”“黃芪建中湯”），加減藥物為__________（如“加延胡索10g、烏賊骨15g”“減薄荷，加羌活9g”），具體劑量為__________（如“柴胡12g、白芍15g、枳殼10g等，共14味藥，總劑量約200g/劑”）。2.炮制與煎服要求：中藥飲片需經(jīng)規(guī)范炮制（如“制半夏”“酒大黃”），避免生品毒性；煎藥需使用砂鍋/陶罐，首煎加水至藥面2-3cm，浸泡30分鐘，武火煮沸后文火煎25分鐘，取汁約200ml；二煎加水至藥面1-2cm，煎20分鐘，取汁約150ml，兩煎混合后分早晚溫服（具體遵醫(yī)囑調(diào)整）。中藥顆粒劑需用溫水沖服，水溫建議40-60℃，避免與咖啡、濃茶同服。3.療程安排：初步擬定__________療程（如“4周為1療程，每日1劑，連續(xù)服用28天”），治療期間每__________（如“7天”）復(fù)診一次，根據(jù)癥狀變化調(diào)整處方。（二）外治療法（如選擇針灸/推拿等）1.針灸治療：擬選穴位__________（如“中脘、內(nèi)關(guān)、足三里”“大椎、肩井、天宗”），操作方式為__________（如“毫針直刺1-1.5寸，平補平瀉手法”“溫針灸，每穴艾炷2壯”）。進針前將使用75%酒精對施術(shù)部位消毒，針具為一次性無菌針灸針（品牌：__________，批號：__________），出針后以無菌干棉球按壓針孔1-2分鐘。2.推拿治療：擬采用__________手法（如“?法、按揉法、彈撥法”），作用部位為__________（如“胃脘部、背部膀胱經(jīng)”“肩頸斜方肌、岡上肌”），操作力度以“患者耐受，局部微熱或酸沉感”為度，單次治療時間約__________分鐘（如“30分鐘”）。三、潛在風(fēng)險與應(yīng)對措施傳統(tǒng)中醫(yī)治療雖整體安全性較高，但受個體體質(zhì)、病情復(fù)雜程度及操作規(guī)范等因素影響，仍可能出現(xiàn)以下風(fēng)險，需您充分知悉：（一）中藥相關(guān)風(fēng)險1.藥物不良反應(yīng)：部分中藥可能引起胃腸道刺激（如黃連、大黃導(dǎo)致腹瀉，生地、熟地導(dǎo)致脘悶）、過敏反應(yīng)（如對花粉類藥物過敏者出現(xiàn)皮疹、瘙癢）、肝腎功能影響（如長期大量使用關(guān)木通可能導(dǎo)致腎損傷，但本處方已規(guī)避馬兜鈴酸類藥物）。2.藥物相互作用：若您正在服用西藥（如抗凝藥、降壓藥、降糖藥）或保健品，部分中藥可能影響其代謝（如丹參可能增強華法林抗凝作用，甘草可能升高血壓），需提前告知醫(yī)生以調(diào)整方案。（二）外治療法相關(guān)風(fēng)險1.針灸：可能出現(xiàn)暈針（表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸，多因饑餓、緊張引起，發(fā)現(xiàn)后立即起針，取平臥位，飲溫水即可緩解）、局部血腫（因毛細血管損傷導(dǎo)致，表現(xiàn)為針孔周圍青瘀，24小時內(nèi)冷敷，24小時后熱敷可消退）、滯針（因肌肉緊張導(dǎo)致針體難以轉(zhuǎn)動，需輕揉局部肌肉緩解）。2.推拿：可能出現(xiàn)軟組織輕度損傷（表現(xiàn)為治療后局部酸痛，1-2天可自行緩解）、皮膚擦傷（因手法不當(dāng)或皮膚敏感導(dǎo)致，操作時會使用介質(zhì)如滑石粉、按摩油，若出現(xiàn)破損將立即消毒處理）。（三）其他可能情況部分患者在治療初期可能出現(xiàn)“瞑眩反應(yīng)”（如服用溫陽藥后短暫口干、服用清熱藥后輕微腹瀉），屬于體內(nèi)正邪交爭的正?，F(xiàn)象，通常1-3天自行消失，若癥狀持續(xù)加重需及時復(fù)診。針對以上風(fēng)險，醫(yī)生將采取以下預(yù)防措施：治療前詳細詢問過敏史、用藥史；中藥處方嚴(yán)格遵循“十八反十九畏”禁忌；外治療法操作時密切觀察患者反應(yīng)；治療后提供書面注意事項（如“服藥期間忌生冷油膩”“針灸后4小時內(nèi)避免沾水”）。四、患者權(quán)利與義務(wù)（一）您的權(quán)利1.知情權(quán)：有權(quán)了解治療方案的具體內(nèi)容、潛在風(fēng)險及替代方案（如僅用中藥或僅用推拿），醫(yī)生將以通俗語言解答疑問。2.選擇權(quán)：可自主決定是否接受治療、是否調(diào)整方案（如要求減少某味中藥劑量），拒絕治療不影響其他醫(yī)療服務(wù)。3.隱私權(quán)：診療過程中涉及的個人信息、病情資料將嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療記錄與學(xué)術(shù)總結(jié)（脫敏處理后）。4.安全權(quán)：若發(fā)現(xiàn)醫(yī)生未按規(guī)范操作（如使用非無菌針具），有權(quán)要求停止治療并向醫(yī)院投訴（投訴渠道：__________）。（二）您的義務(wù)1.如實告知：需完整提供病史（包括既往手術(shù)、過敏、長期用藥情況）、當(dāng)前癥狀（如“是否有夜間痛醒”“疼痛是否放射至手臂”）及生活習(xí)慣（如“每日飲酒量”“睡眠時長”），隱瞞信息可能影響療效或增加風(fēng)險。2.配合治療：嚴(yán)格遵守醫(yī)囑（如“中藥需溫服，不可冷服”“推拿后2小時內(nèi)避免吹冷風(fēng)”），若因自行調(diào)整（如擅自加大藥量）導(dǎo)致不良后果，需自行承擔(dān)責(zé)任。3.及時反饋：治療期間若出現(xiàn)異常反應(yīng)（如“服藥后嘔吐”“針灸后局部紅腫熱痛”），需在24小時內(nèi)聯(lián)系醫(yī)生（聯(lián)系電話：__________），延誤反饋可能影響處理時機。五、其他重要說明1.療效預(yù)期：中醫(yī)治療注重整體調(diào)理，部分慢性病（如“萎縮性胃炎”“頸椎病”）需2-3個療程才能顯著見效，請勿因短期效果不明顯而自行停藥。2.費用說明：本次治療費用包括診查費、中藥費（或外治療法操作費），具體金額以醫(yī)院收費處清單為準(zhǔn)，醫(yī)保報銷范圍需咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。3.特殊人群：孕婦、哺乳期女性、嚴(yán)重心腦血管疾病患者（如“急性心肌梗死”“腦出血急性期”）、皮膚破損感染者（如“帶狀皰疹”）需提前告知，部分療法（如“腹部推拿”“大椎放血”）將調(diào)整或禁用。六、確認(rèn)與簽署經(jīng)醫(yī)生詳細說明，我已充分理解上述所有內(nèi)容，包括治療方案、潛在風(fēng)險