繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥指南繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SecondaryHyperparathyroidism，SHPT）是因長期鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏或代謝異常等因素刺激甲狀旁腺代償性增生，導(dǎo)致甲狀旁腺激素（ParathyroidHormone，PTH）分泌過多的一種臨床綜合征。其核心病理特征為甲狀旁腺細(xì)胞增殖與功能亢進(jìn)，最終可引發(fā)骨骼、心血管、神經(jīng)肌肉等多系統(tǒng)損害。SHPT在慢性腎臟病（ChronicKidneyDisease，CKD）患者中尤為常見，尤其是CKD3-5期及維持性血液透析人群，發(fā)病率隨腎功能惡化顯著升高。以下從病因與病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療策略及監(jiān)測隨訪等方面展開詳細(xì)闡述。一、病因與病理生理SHPT的根本病因是鈣磷代謝失衡與維生素D調(diào)控異常，其中CKD是最主要的原發(fā)疾病。正常生理狀態(tài)下，腎臟通過1α-羥化酶將25-羥基維生素D3（25-OH-D3）轉(zhuǎn)化為活性維生素D（1,25-二羥維生素D3，1,25(OH)?D3），后者通過促進(jìn)腸道鈣吸收、抑制PTH分泌及甲狀旁腺細(xì)胞增殖發(fā)揮作用。當(dāng)腎功能受損時(shí)，1α-羥化酶活性下降，1,25(OH)?D3生成減少，腸道鈣吸收降低，血鈣水平下降；同時(shí)，腎臟排磷能力減退，血磷升高，進(jìn)一步降低血鈣（高磷與鈣結(jié)合形成磷酸鈣沉積）。低鈣血癥與活性維生素D缺乏共同刺激甲狀旁腺主細(xì)胞增生，PTH分泌增加，試圖通過促進(jìn)骨鈣釋放、增加腎小管對鈣的重吸收及磷的排泄（但腎功能受損時(shí)磷排泄效果有限）來糾正鈣磷失衡。然而，長期PTH過度分泌會導(dǎo)致甲狀旁腺從可逆性增生（結(jié)節(jié)前病變）發(fā)展為不可逆的結(jié)節(jié)性增生（腺瘤樣改變），此時(shí)PTH分泌不再受血鈣和維生素D的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，形成“自主性”亢進(jìn)狀態(tài)。除CKD外，其他病因包括：①維生素D缺乏或抵抗：如長期日照不足、營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙（克羅恩病、短腸綜合征）、維生素D受體突變等；②長期低鈣飲食或鈣吸收不良；③假性甲狀旁腺功能減退癥（靶器官對PTH抵抗，導(dǎo)致代償性PTH升高）；④某些藥物影響：如抗癲癇藥（苯妥英鈉、卡馬西平）加速維生素D代謝，噻嗪類利尿劑減少尿鈣排泄但可能加重高鈣血癥（需具體分析）。二、臨床表現(xiàn)SHPT的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，與PTH升高程度、病程長短及并發(fā)癥相關(guān)，可涉及多個(gè)系統(tǒng)：1.骨骼系統(tǒng)PTH持續(xù)升高通過促進(jìn)破骨細(xì)胞活性、抑制成骨細(xì)胞功能，導(dǎo)致骨吸收大于骨形成，引發(fā)纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨軟化等?；颊叱１憩F(xiàn)為骨痛（以腰背部、髖部、下肢為主，活動(dòng)或負(fù)重時(shí)加重）、肌無力（近端肌更為明顯，如上下樓梯困難）、身高縮短（椎體壓縮性骨折）及病理性骨折（常見于肋骨、椎體、腕部）。兒童患者可出現(xiàn)生長遲緩、骨畸形（如佝僂病樣改變）。2.心血管系統(tǒng)高磷血癥、高PTH及鈣磷乘積（Ca×P）升高是血管鈣化的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素。血管平滑肌細(xì)胞在高磷環(huán)境下向成骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)鈣鹽沉積于血管壁，導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬、管腔狹窄。臨床表現(xiàn)為高血壓（因血管彈性下降）、左心室肥厚（后負(fù)荷增加）、心力衰竭，嚴(yán)重者可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化（心絞痛、心肌梗死）、鈣化防御（皮膚小動(dòng)脈鈣化導(dǎo)致缺血性潰瘍、壞死）。3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)PTH升高可直接抑制神經(jīng)肌肉興奮性，表現(xiàn)為肌無力、易疲勞、感覺異常（肢端麻木、刺痛）。部分患者出現(xiàn)注意力不集中、抑郁或認(rèn)知功能減退，可能與鈣磷代謝紊亂影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞有關(guān)。4.其他表現(xiàn)高PTH可抑制紅細(xì)胞生成素反應(yīng)性，加重CKD相關(guān)性貧血；皮膚鈣鹽沉積及PTH對皮膚神經(jīng)末梢的刺激可導(dǎo)致頑固性皮膚瘙癢；長期高代謝狀態(tài)可能引起體重下降、食欲減退。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)SHPT的診斷需結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)評估，核心目標(biāo)是明確PTH升高的原因并評估靶器官損害程度。1.實(shí)驗(yàn)室檢查-PTH測定：采用全段PTH（iPTH）檢測（正常參考值15-65pg/mL），CKD患者iPTH目標(biāo)值需根據(jù)腎功能分期調(diào)整（如KDIGO指南推薦CKD3-5期未透析患者iPTH為2-9倍正常上限，維持性透析患者為2-7倍正常上限）。-血鈣與血磷：早期SHPT血鈣可正?；蚱停咨撸–KD3期后逐漸出現(xiàn)）；后期因骨鈣大量釋放，可能出現(xiàn)高鈣血癥。-維生素D狀態(tài)：檢測25-OH-D3（反映體內(nèi)維生素D儲存），目標(biāo)值建議≥30ng/mL（75nmol/L）；1,25(OH)?D3（活性形式）在CKD患者中常降低。-堿性磷酸酶（ALP）：反映骨轉(zhuǎn)換活躍程度，SHPT患者ALP常升高（尤其骨型ALP）。-其他：腎功能指標(biāo)（血肌酐、估算腎小球?yàn)V過率eGFR）、尿鈣磷排泄（評估腎臟排磷能力）。2.影像學(xué)檢查-骨骼評估：X線可顯示骨膜下吸收（指骨橈側(cè)、鎖骨遠(yuǎn)端）、骨囊性變（棕色瘤）、椎體壓縮性骨折；雙能X線吸收法（DXA）檢測骨密度（BMD），股骨頸或腰椎BMDT值≤-2.5可診斷骨質(zhì)疏松。-甲狀旁腺超聲：可發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺增大（正常大小約5mm×3mm×2mm）、血流豐富，結(jié)節(jié)性增生時(shí)可見低回聲結(jié)節(jié)。-核素掃描：99mTc-MIBI（甲氧基異丁基異腈）顯像可定位增大的甲狀旁腺，鑒別增生與腺瘤（腺瘤表現(xiàn)為延遲相持續(xù)顯影）。-血管鈣化評估：冠狀動(dòng)脈CT鈣化評分（CACS）、主動(dòng)脈鈣化指數(shù)（通過側(cè)位腹平片或CT測量）。3.病理檢查僅在需要鑒別甲狀旁腺腺瘤與增生時(shí)進(jìn)行，SHPT甲狀旁腺增生多為多腺體受累（4枚腺體均增大），而腺瘤通常為單腺體病變。四、治療策略SHPT的治療目標(biāo)是糾正鈣磷代謝紊亂、抑制PTH過度分泌、延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損害（如骨病、血管鈣化），治療需根據(jù)患者CKD分期、iPTH水平及并發(fā)癥制定個(gè)體化方案。（一）非手術(shù)治療適用于iPTH輕中度升高（如透析患者iPTH＜800pg/mL）、無嚴(yán)重骨病或血管鈣化的患者。1.飲食管理-低磷飲食：控制每日磷攝入800-1000mg（正常飲食約1200-1500mg），避免高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、加工食品、碳酸飲料），選擇磷/蛋白質(zhì)比值低的食物（如雞蛋蛋白、雞肉）。-適當(dāng)鈣攝入：每日鈣攝入1000-1200mg（包括飲食與鈣劑），避免過量（＞2000mg/d可能增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)）。-維生素D補(bǔ)充：25-OH-D3＜30ng/mL時(shí)，補(bǔ)充普通維生素D（如骨化二醇），目標(biāo)維持25-OH-D3≥30ng/mL；需監(jiān)測血鈣磷，避免高鈣高磷。2.磷結(jié)合劑通過與腸道磷結(jié)合減少吸收，是控制高磷血癥的核心藥物。-含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）：適用于低鈣或正常鈣患者，需警惕高鈣血癥（血鈣＞10.2mg/dL時(shí)慎用）及血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。-非含鈣磷結(jié)合劑：①司維拉姆（碳酸司維拉姆、鹽酸司維拉姆）：不含鈣和鋁，可降低LDL膽固醇，適用于高鈣或血管鈣化患者；②碳酸鑭：結(jié)合磷能力強(qiáng)，長期使用需注意腸道蓄積（罕見）；③新型磷結(jié)合劑（如鐵基磷結(jié)合劑）：適用于對傳統(tǒng)藥物不耐受者。-用藥時(shí)機(jī)：隨餐或餐后立即服用，劑量根據(jù)血磷調(diào)整（目標(biāo)血磷：CKD3-4期3.5-5.5mg/dL，CKD5期/透析患者3.5-5.0mg/dL）。3.活性維生素D及其類似物通過激活維生素D受體（VDR）抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖、減少PTH合成與分泌，同時(shí)促進(jìn)腸道鈣吸收。-骨化三醇（1,25(OH)?D3）：起效快，適用于iPTH升高且25-OH-D3正常的患者，初始劑量0.25-0.5μg/d，根據(jù)iPTH、血鈣磷調(diào)整。-帕立骨化醇（19-去甲-1,25(OH)?D2）：對腸道鈣磷吸收的影響較小，高鈣高磷風(fēng)險(xiǎn)低于骨化三醇，更適用于CKD患者。-度骨化醇（1α-OH-D3）：需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為活性形式，適用于肝功能正常者。-注意事項(xiàng)：使用期間需每2-4周監(jiān)測血鈣磷，若血鈣＞10.2mg/dL或血磷＞5.5mg/dL，需減量或暫停；iPTH＜150pg/mL時(shí)需停藥，避免過度抑制。4.擬鈣劑西那卡塞通過激活甲狀旁腺細(xì)胞膜上的鈣敏感受體（CaSR），增強(qiáng)鈣對PTH分泌的抑制作用，降低iPTH的同時(shí)不升高血鈣磷。-適用人群：iPTH顯著升高（如透析患者iPTH＞300pg/mL）且合并高鈣血癥或高磷血癥（無法使用活性維生素D）、藥物難治性SHPT。-用法：起始劑量25mg/d，每2-4周遞增（最大劑量180mg/d），需監(jiān)測iPTH（目標(biāo)降至150-300pg/mL）、血鈣（避免低鈣血癥）。-副作用：常見惡心、嘔吐（隨用藥時(shí)間緩解），罕見低鈣性抽搐。（二）手術(shù)治療當(dāng)非手術(shù)治療無法控制iPTH（如持續(xù)＞800-1000pg/mL）、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如進(jìn)行性骨痛、病理性骨折、鈣化防御）或甲狀旁腺結(jié)節(jié)性增生（超聲或核素提示腺瘤樣改變）時(shí)，需考慮手術(shù)干預(yù)。1.術(shù)式選擇-甲狀旁腺次全切除術(shù)：切除3.5枚腺體（保留0.5枚約30-50mg組織），適用于腺體均勻增生、無明顯結(jié)節(jié)的患者。優(yōu)點(diǎn)是保留部分甲狀旁腺功能，減少術(shù)后永久性低鈣風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)是殘留腺體可能復(fù)發(fā)（術(shù)后5年復(fù)發(fā)率約10-20%）。-甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)：切除全部4枚腺體，將部分腺體（約50-100mg）移植于非優(yōu)勢側(cè)前臂肌肉內(nèi)。優(yōu)點(diǎn)是降低復(fù)發(fā)率（＜5%），且移植腺體功能可通過體外檢查（如壓迫移植部位后iPTH下降）評估；缺點(diǎn)是術(shù)后需密切監(jiān)測鈣磷，部分患者可能出現(xiàn)移植腺體功能不足。2.圍手術(shù)期管理-術(shù)前：控制血鈣磷（避免高鈣危象），評估骨密度及血管鈣化程度，定位甲狀旁腺（超聲+核素掃描提高準(zhǔn)確性）。-術(shù)后：-低鈣血癥預(yù)防：由于骨組織快速攝取鈣（“骨饑餓綜合征”），術(shù)后24-72小時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣（血鈣＜7.5mg/dL），表現(xiàn)為手足搐搦、口周麻木。需靜脈補(bǔ)充鈣劑（如10%葡萄糖酸鈣10-20mL緩慢靜推，后以1-2mg/kg/h持續(xù)靜滴），同時(shí)口服活性維生素D（骨化三醇0.5-2.0μg/d）。-鈣磷監(jiān)測：術(shù)后前3天每6-12小時(shí)測血鈣，穩(wěn)定后改為每日1次；血磷可能因骨吸收減少而降低，需避免低磷血癥（＜2.5mg/dL時(shí)補(bǔ)充磷酸鈉）。-長期隨訪：每3-6個(gè)月監(jiān)測iPTH（目標(biāo)60-150pg/mL）、血鈣磷及骨代謝指標(biāo)，移植患者需檢查移植部位是否有復(fù)發(fā)（超聲或核素掃描）。五、監(jiān)測與隨訪SHPT是慢性進(jìn)展性疾病，需根據(jù)CKD分期制定個(gè)體化監(jiān)測方案：-CKD3-4期（eGFR15-59mL/min）：每3-6個(gè)月監(jiān)測iPTH、血鈣磷、25-OH-D3；每年評估骨密度（DXA）及血管鈣化（如腹平片）。-CKD5期未透析（eGFR＜15mL/min）：每1-3個(gè)月監(jiān)測iPTH（目標(biāo)300-600pg/mL）、血鈣磷；每6個(gè)月評估骨病及血管鈣化。-維持性透析患者：每月監(jiān)測血鈣磷，每2-3個(gè)月監(jiān)測iPTH（目標(biāo)150-300pg/mL）；每6-12個(gè)月行骨骼X線或DXA檢查，每