人工肝血液凈化系統(tǒng)治療指南2025人工肝血液凈化系統(tǒng)是通過體外循環(huán)技術(shù)模擬肝臟部分功能，清除體內(nèi)毒素、代謝產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子、白蛋白等有益成分，為肝細(xì)胞再生或肝移植爭取時(shí)間的重要治療手段。隨著技術(shù)進(jìn)步與臨床研究深入，其應(yīng)用范圍與規(guī)范化操作要求不斷更新。本指南基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、多中心臨床研究及專家共識(shí)，圍繞治療原理、適應(yīng)癥、操作規(guī)范、監(jiān)測評(píng)估、并發(fā)癥處理及特殊人群管理等核心環(huán)節(jié)，制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床應(yīng)用方案。一、治療原理與系統(tǒng)分類人工肝血液凈化系統(tǒng)按功能可分為非生物型、生物型及混合型三類，各類系統(tǒng)通過不同機(jī)制實(shí)現(xiàn)肝臟功能替代。非生物型人工肝（NBAL）以物理或化學(xué)方法清除毒素，包括血漿置換（PE）、血液灌流（HP）、血液濾過（HF）、血漿膽紅素吸附（PBA）及連續(xù)性血液凈化（CRRT）等模式。其中，血漿置換通過分離患者血漿并置換等量新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液，可有效清除大分子毒素（如內(nèi)毒素、細(xì)胞因子）及代謝廢物，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子；血液灌流利用吸附材料（如樹脂、活性炭）吸附中分子毒素（如芳香族氨基酸、炎癥介質(zhì)）；血液濾過通過對(duì)流作用清除中小分子物質(zhì)；血漿膽紅素吸附則通過特異性吸附柱選擇性清除膽紅素，減少血漿置換量。生物型人工肝（BAL）以體外培養(yǎng)的肝細(xì)胞（如豬肝細(xì)胞、人源性肝細(xì)胞）為核心，通過生物反應(yīng)器模擬肝臟代謝、生物合成及解毒功能，可參與氨代謝、膽紅素結(jié)合及藥物轉(zhuǎn)化，但其技術(shù)復(fù)雜度高，臨床應(yīng)用受限?；旌闲腿斯じ危℉AL）整合非生物型與生物型優(yōu)勢，先通過非生物模式清除大分子毒素，再經(jīng)生物反應(yīng)器提供代謝支持，理論上兼具高效清除與功能替代雙重作用，但目前仍處于研究階段。二、適應(yīng)癥與禁忌證（一）主要適應(yīng)癥1.肝衰竭：包括急性肝衰竭（ALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）及慢性肝衰竭（CLF）。ALF定義為起病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，血清總膽紅素（TBil）≥171μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40%；ACLF為慢性肝病基礎(chǔ)上24周內(nèi)出現(xiàn)急性肝損傷，MELD評(píng)分≥15分或INR≥1.5伴腹水/肝性腦??；CLF為終末期肝病，表現(xiàn)為反復(fù)腹水、肝性腦病或上消化道出血，MELD評(píng)分≥20分。人工肝治療可降低毒素水平，改善肝性腦病分級(jí)，為肝移植或肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件。2.肝移植圍手術(shù)期：術(shù)前應(yīng)用可改善受者肝功能（如降低TBil至171μmol/L以下、糾正凝血功能），提高手術(shù)耐受性；術(shù)后用于治療移植肝無功能、缺血再灌注損傷或急性排斥反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3.其他肝臟相關(guān)急癥：藥物性肝損傷（如對(duì)乙酰氨基酚過量）、自身免疫性肝炎急性發(fā)作、妊娠急性脂肪肝（AFLP）及肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。┘毙允Т鷥斊冢绕洚?dāng)TBil＞342μmol/L或PTA＜40%時(shí)，需早期啟動(dòng)治療。（二）相對(duì)禁忌證嚴(yán)重活動(dòng)性出血（如消化道大出血、顱內(nèi)出血）、難以糾正的休克（收縮壓＜80mmHg）、嚴(yán)重心功能不全（NYHAⅣ級(jí)）、對(duì)血漿或置換液成分嚴(yán)重過敏（如IgA缺乏癥）及終末期多器官功能衰竭（SOFA評(píng)分＞18分）。需綜合評(píng)估患者獲益與風(fēng)險(xiǎn)，部分禁忌證可通過調(diào)整治療模式（如無肝素抗凝、減少置換量）緩解。三、操作規(guī)范與參數(shù)設(shè)置（一）治療前評(píng)估1.患者評(píng)估：完善肝功能（TBil、DBil、ALT、AST、ALB）、凝血功能（PT、INR、PTA）、血常規(guī)（PLT、WBC）、電解質(zhì)（K?、Na?、Ca2?）、血?dú)夥治觯╬H、BE、Lac）及感染指標(biāo)（HBV-DNA、HCV-RNA、血培養(yǎng)）；監(jiān)測生命體征（BP、HR、SpO?）、意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）及腹水量（超聲評(píng)估）。2.設(shè)備與耗材準(zhǔn)備：選擇符合國家標(biāo)準(zhǔn)的血液凈化設(shè)備（如費(fèi)森尤斯5008S、貝朗Dialog+），根據(jù)治療模式配置管路（血漿分離器、灌流器、濾器）及置換液（新鮮冰凍血漿需ABO同型，白蛋白溶液為20%）。吸附柱需提前預(yù)沖（生理鹽水500ml+肝素5000U），避免氣泡殘留。（二）治療模式選擇與參數(shù)設(shè)置1.血漿置換（PE）：適用于高膽紅素血癥（TBil＞342μmol/L）、凝血功能障礙（INR＞2.0）及炎癥因子風(fēng)暴。血流速100-150ml/min，血漿分離速度20-30ml/min（不超過血流速的20%），置換量1.0-1.5倍血漿容量（約40-50ml/kg），置換液中新鮮冰凍血漿占60%-80%，剩余為白蛋白溶液（20%）+生理鹽水。治療時(shí)間4-6小時(shí)，間隔1-3天重復(fù)。2.血漿置換聯(lián)合血液灌流（PE+HP）：用于肝性腦病（血氨＞100μmol/L）或中毒性肝損傷（如藥物、毒物）。先進(jìn)行血漿置換（前2小時(shí)），后串聯(lián)灌流器（活性炭或樹脂），血流速120-160ml/min，灌流時(shí)間2-3小時(shí)，總治療時(shí)間6-8小時(shí)。3.連續(xù)性血液濾過（CVVH）：適用于合并腎衰竭（血肌酐＞354μmol/L）或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。置換液流量2000-3000ml/h，前稀釋模式，抗凝采用低分子肝素（0.5mg/kg負(fù)荷量，0.2mg/kg/h維持）或枸櫞酸局部抗凝（濾器后枸櫞酸輸注速度150-200ml/h）。（三）抗凝管理根據(jù)患者凝血功能選擇抗凝方案：-無出血風(fēng)險(xiǎn)（PLT＞50×10?/L，INR＜1.5）：普通肝素（首劑0.5-1mg/kg，維持0.1-0.2mg/kg/h），監(jiān)測APTT維持在基礎(chǔ)值的1.5-2.0倍。-出血高風(fēng)險(xiǎn)（PLT＜30×10?/L，INR＞2.0）：無肝素抗凝（每30分鐘生理鹽水100ml沖管）或枸櫞酸局部抗凝（避免全身凝血抑制）。-肝素抵抗或過敏：換用阿加曲班（0.1-0.2μg/kg/min），監(jiān)測ACT維持在200-250秒。四、治療監(jiān)測與療效評(píng)估（一）治療中監(jiān)測1.生命體征：每15分鐘記錄BP、HR、SpO?，維持收縮壓＞90mmHg，心率＜120次/分；出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜80mmHg）時(shí)，暫停治療并快速輸注生理鹽水200ml，必要時(shí)使用去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）。2.血?dú)馀c電解質(zhì)：每2小時(shí)檢測pH、K?、Na?、Ca2?，低鈣血癥（離子鈣＜1.0mmol/L）時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml；高鉀血癥（K?＞6.0mmol/L）予胰島素（10U）+50%葡萄糖50ml靜推。3.凝血功能：每4小時(shí)檢測PT、APTT，肝素過量時(shí)予魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白對(duì)抗100U肝素）。4.設(shè)備參數(shù)：監(jiān)測跨膜壓（TMP＜300mmHg）、濾器壓（＜400mmHg），超過閾值時(shí)檢查管路是否受壓或血栓形成，必要時(shí)更換濾器。（二）療效評(píng)估1.短期療效（治療后24小時(shí)）：TBil下降≥30%，PTA上升≥20%，肝性腦病分級(jí)改善≥1級(jí)（如Ⅲ級(jí)轉(zhuǎn)為Ⅱ級(jí)），血氨下降≥20%。2.中期療效（治療后7天）：ALT/AST下降≥50%，ALB上升≥5g/L，腹水減少（超聲測腹圍縮?。?cm），MELD評(píng)分下降≥5分。3.長期預(yù)后：30天生存率（ALF患者≥60%，ACLF患者≥50%），肝移植等待期橋接成功率（≥80%）。五、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）過敏反應(yīng)多發(fā)生于血漿置換時(shí)，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、喉頭水腫（發(fā)生率約5%-10%）。預(yù)處理予地塞米松5mg靜推+氯雷他定10mg口服；輕度反應(yīng)減慢置換速度，予苯海拉明20mg肌注；重度反應(yīng)（血壓下降、呼吸困難）立即停止治療，腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射，氫化可的松100mg靜滴。（二）凝血功能紊亂過度抗凝可致消化道出血（黑便、嘔血），需停用抗凝劑，輸注血小板（10U）+冷沉淀（10U）；抗凝不足則管路/濾器血栓形成（TMP快速升高），予生理鹽水100ml沖管，必要時(shí)更換管路。（三）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定低血容量性低血壓（中心靜脈壓＜5cmH?O）予羥乙基淀粉130/0.4（500ml）快速輸注；心源性低血壓（射血分?jǐn)?shù)＜40%）需限制置換量（＜35ml/kg），并予多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）支持。（四）電解質(zhì)紊亂低鈣血癥（口周麻木、手足抽搐）予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（緩慢，＞5分鐘）；低鉀血癥（血鉀＜3.0mmol/L）予氯化鉀（0.3%濃度）靜脈輸注（速度＜1g/h）。六、特殊人群管理（一）兒童患者需調(diào)整血流速（5-10ml/kg/min），置換量（30-40ml/kg），避免低血容量；選擇小兒專用管路（減少預(yù)充量），抗凝劑劑量按體重計(jì)算（普通肝素0.5mg/kg首劑，0.1mg/kg/h維持）。（二）孕婦患者優(yōu)先選擇血漿置換（避免生物型人工肝的免疫排斥風(fēng)險(xiǎn)），置換液以白蛋白為主（減少血漿用量），監(jiān)測胎兒心率（每小時(shí)聽胎心），避免仰臥位低血壓（左側(cè)臥位）。（三）老年患者關(guān)注心腦血管耐受能力，血流速控制在80-120ml/min，置換量＜40ml/kg；合并冠心病者需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，避免治療中心肌缺血（ST段壓低＞1mm時(shí)暫停治療）。（四）合并多器官功能障礙合并急性腎損傷（AKI）時(shí)采用連續(xù)性治療（CVVH+PE），控制置換液總量（＜前一日尿量+500ml）；合并呼吸衰竭（PaO?/FiO?＜200）時(shí)予機(jī)械通氣支持，調(diào)整血流速（＜100ml/min）以降低胸腔壓力影響。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.中心資質(zhì)：開展人工肝治療的醫(yī)療單位需具備血液凈化設(shè)備（≥2臺(tái)）、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）及肝移植團(tuán)隊(duì)支持；操作人員需經(jīng)培訓(xùn)（累計(jì)參與＞50例治療），考核合格后上崗。2.操作流程：制定標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè)（SOP），涵蓋設(shè)備校準(zhǔn)、管路預(yù)沖、抗凝方案選擇及并發(fā)癥處理；每月進(jìn)行病例討論，分析治療失敗原因（如毒素清除不充分、并發(fā)癥