2025年醫(yī)院“斷骨增高術”自查工作方案為深入貫徹落實《醫(yī)療質量安全核心制度》《骨科臨床診療指南（2023年版）》及國家衛(wèi)生健康委關于規(guī)范醫(yī)療技術臨床應用的相關要求，進一步加強醫(yī)院“斷骨增高術”（肢體延長術）臨床應用管理，防范醫(yī)療風險，保障患者安全，現(xiàn)結合醫(yī)院實際，制定本自查工作方案。一、自查目標通過全面系統(tǒng)的自查，梳理“斷骨增高術”從資質準入、術前評估、術中實施到術后隨訪的全流程管理漏洞，重點排查超范圍執(zhí)業(yè)、違反適應癥開展手術、圍手術期管理不規(guī)范、收費不透明及患者知情告知不充分等突出問題，推動建立“制度完善、流程規(guī)范、責任清晰、監(jiān)管有力”的長效管理機制，確保該技術臨床應用符合醫(yī)學倫理、診療規(guī)范和患者安全要求。二、組織架構與職責分工成立醫(yī)院“斷骨增高術”自查工作領導小組（以下簡稱“領導小組”），由分管醫(yī)療的副院長任組長，醫(yī)務科、骨科、麻醉科、醫(yī)學倫理委員會、護理部、醫(yī)保物價科、患者服務中心等部門負責人為成員，統(tǒng)籌自查工作。下設三個專項工作組：1.資質與準入檢查組：由醫(yī)務科牽頭，負責核查科室、術者及相關醫(yī)務人員的技術準入資質，設備與場地合規(guī)性，以及醫(yī)院對該技術臨床應用的備案情況。2.醫(yī)療質量檢查組：由骨科主任牽頭，聯(lián)合麻醉科、護理部，重點檢查術前評估、術中操作、術后康復及并發(fā)癥處理的規(guī)范性，抽查病例資料的完整性與準確性。3.倫理與安全檢查組：由醫(yī)學倫理委員會辦公室牽頭，聯(lián)合患者服務中心，核查患者知情同意書簽署、心理評估記錄及投訴糾紛處理情況；醫(yī)保物價科同步檢查收費項目合規(guī)性。三、自查范圍與重點內容自查范圍覆蓋2023年1月1日至2024年12月31日期間所有已開展的“斷骨增高術”病例（含在院患者），以及相關科室、人員、設備的日常管理情況。重點內容如下：（一）資質與技術準入管理1.科室資質：核查骨科是否具備三級醫(yī)院骨科診療科目，是否通過醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理委員會對“斷骨增高術”（屬限制類醫(yī)療技術）的倫理審查與技術審核，是否在衛(wèi)生健康行政部門完成備案。2.術者資質：檢查主刀醫(yī)師是否具備副主任醫(yī)師及以上職稱，是否接受過肢體延長術專項培訓（需提供培訓證書及培訓內容記錄），近3年主刀完成同類手術數(shù)量是否達到《限制類技術臨床應用管理規(guī)范》要求（不少于50例），近1年手術并發(fā)癥發(fā)生率是否低于行業(yè)標準（≤8%）。3.設備與場地：檢查手術室是否配備C臂機、外固定支架（如Ilizarov支架、Taylor空間支架等）及配套工具，是否具備術中神經(jīng)電生理監(jiān)測設備；病房是否設置骨科康復專用區(qū)域，配備下肢功能鍛煉器械、疼痛管理設備及應急搶救藥品（如止血藥、升壓藥、抗過敏藥）。（二）術前評估與知情管理1.適應癥與禁忌癥：抽查50份病例（覆蓋不同年齡、身高需求患者），重點檢查術前評估是否嚴格遵循《肢體延長術臨床應用指南》：-適應癥：是否僅限因先天或后天因素導致的肢體短縮（短縮長度＞5cm）、嚴重侏儒癥（成年身高＜130cm）等病理性需求，是否存在為單純美容目的（如健康人群要求增高5cm以內）違規(guī)開展手術的情況；-禁忌癥：是否排除嚴重骨質疏松、下肢血管/神經(jīng)損傷、精神疾病（如體象障礙）、凝血功能障礙等禁忌證，相關排除依據(jù)是否在病歷中明確記錄。2.多學科會診（MDT）：檢查是否針對復雜病例（如合并糖尿病、心血管疾病患者）組織骨科、內分泌科、麻醉科、心理科等多學科會診，會診記錄是否完整（包括會診意見、風險評估及應對方案）。3.知情同意：核查《手術知情同意書》內容是否包含：手術原理（截骨、骨搬運、骨愈合過程）、預期增高范圍（需明確個體差異，如“預計增高3-8cm，最終效果受骨愈合能力影響”）、手術風險（如感染、神經(jīng)損傷、骨不連、關節(jié)僵硬）、康復周期（通常需6-12個月）、費用明細（含外固定支架耗材、多次影像學檢查、康復治療等）及可能的二次手術（如調整支架、處理并發(fā)癥）。重點排查是否存在“保證增高10cm”“無后遺癥”等夸大宣傳或誤導性表述。（三）術中與術后管理1.術中操作規(guī)范：調取10例手術錄像（隨機抽?。瑱z查是否遵循“微創(chuàng)截骨”原則（如使用線鋸或超聲骨刀減少軟組織損傷），外固定支架安裝是否符合力學要求（支架與骨干軸線夾角≤5°），術中是否監(jiān)測下肢神經(jīng)功能（如脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導速度），麻醉記錄是否完整（包括麻醉方式選擇依據(jù)、麻醉藥物劑量、生命體征波動及處理）。2.術后監(jiān)測與并發(fā)癥處理：檢查術后3天內是否每4小時記錄體溫、術區(qū)滲液、下肢感覺/運動功能；是否在術后1周、1個月、3個月、6個月進行X線復查（重點觀察骨痂形成、支架穩(wěn)定性）；是否建立并發(fā)癥預警機制（如體溫＞38.5℃提示感染，下肢麻木提示神經(jīng)壓迫），抽查5例并發(fā)癥病例（如針道感染、延遲愈合），核查處理是否及時（如細菌培養(yǎng)+藥敏試驗、調整支架張力、延長制動時間），是否記錄并發(fā)癥發(fā)生原因分析及改進措施。3.康復指導：檢查是否為患者制定個性化康復計劃（如術后2周開始被動關節(jié)活動，4周逐步負重訓練），是否配備康復治療師全程指導，康復記錄是否包含患者依從性（如是否按要求調整支架、完成鍛煉）及效果評估（如關節(jié)活動度、下肢力線測量）。（四）收費與患者權益保障1.收費合規(guī)性：調取100份費用清單，核對“斷骨增高術”收費項目是否與《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》一致，是否存在分解收費（如將“外固定支架安裝”拆分為“支架調試”“螺絲固定”多次收費）、重復收費（如同一部位多次收取X線檢查費）或超標準收費（如耗材加成超過規(guī)定比例）。2.患者反饋管理：通過電話回訪（覆蓋30%已出院患者）、問卷調查（門診患者現(xiàn)場發(fā)放）收集患者對手術效果、醫(yī)護態(tài)度、費用透明度的評價，重點關注是否存在“誘導消費”“隱瞞風險”等投訴線索，對已登記的投訴事項核查處理結果是否滿意（滿意度需≥90%）。四、實施步驟（一）準備階段（2025年3月1日-3月15日）1.領導小組召開專題會議，學習國家及行業(yè)相關規(guī)范，制定《“斷骨增高術”自查清單》（含5大類30項檢查要點，附評分標準）。2.組織相關科室人員培訓（包括骨科、麻醉科、護理部等），明確自查要求、時間節(jié)點及責任分工。（二）全面自查階段（2025年3月16日-4月30日）1.資質與準入檢查組：3月16日-3月31日完成科室、人員、設備資質核查，形成《準入合規(guī)性評估報告》。2.醫(yī)療質量檢查組：4月1日-4月20日完成病例抽查、手術錄像分析及康復記錄檢查，形成《醫(yī)療質量問題清單》（需標注具體病例編號、問題描述及責任科室）。3.倫理與安全檢查組：4月1日-4月30日完成知情同意書核查、患者回訪及收費審計，形成《倫理與安全風險報告》。（三）整改落實階段（2025年5月1日-6月30日）1.領導小組召開整改會議，針對自查發(fā)現(xiàn)的問題制定《整改方案》（明確責任人和整改時限，一般問題≤15日，復雜問題≤30日）。-對超范圍執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，暫停其手術權限并組織專項培訓；-對術前評估不規(guī)范的病例，要求主管醫(yī)師補充MDT會診記錄并重新簽署知情同意書；-對收費違規(guī)項目，立即調整收費標準并退還多收費用，追究相關責任人責任。2.各專項工作組跟蹤整改進度，每周向領導小組匯報整改進展，確保問題“見底清零”。（四）總結評估階段（2025年7月1日-7月15日）1.領導小組匯總各工作組報告，形成《“斷骨增高術”自查總結報告》，內容包括自查覆蓋范圍、發(fā)現(xiàn)問題數(shù)量及類型、整改完成情況、長效管理措施（如每季度開展質量查房、每年更新技術準入標準）。2.將總結報告提交醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理委員會審議，并報衛(wèi)生健康行政部門備案。五、保障措施1.制度保障：修訂《骨科限制類技術臨床應用管理制度》，明確“斷骨增高術”的準入標準、評估流程及責任追究條款；將自查結果與科室績效考核、醫(yī)師職稱晉升掛鉤（如年度內發(fā)生2次以上嚴重違規(guī)行為，科室不得參評“優(yōu)質醫(yī)療單元”，醫(yī)師年度考核不得評為“優(yōu)秀”）。2.技術保障：與上級醫(yī)院骨科建立協(xié)作機制，定期邀請專家開展手術示教、