消化內(nèi)科核心疾病原發(fā)性肝癌藥物治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的一線護士，我常常在病房里見到這樣的場景：患者攥著肝癌診斷報告，手指微微發(fā)抖；家屬紅著眼眶反復(fù)問“還有沒有辦法”；醫(yī)生耐心解釋著靶向藥、免疫治療的新進展……原發(fā)性肝癌（PLC）是全球最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)2022年《中國肝癌診療指南》數(shù)據(jù)，我國肝癌年新發(fā)病例約41萬，占全球50%以上，且80%以上患者確診時已屬中晚期，失去手術(shù)機會。此時，藥物治療（包括靶向治療、免疫治療、系統(tǒng)化療等）成為延長生存期、改善生活質(zhì)量的核心手段。但藥物治療從來不是“一片藥打天下”——靶向藥可能引發(fā)手足皮膚反應(yīng)，免疫治療可能誘發(fā)免疫性肝炎，化療藥會加重肝功能損傷……這些問題都需要護理團隊全程參與：從評估患者對藥物的耐受度，到觀察副作用；從心理疏導(dǎo)緩解“病急亂投醫(yī)”的焦慮，到指導(dǎo)家屬做好居家照護?？梢哉f，藥物治療的效果，一半在“藥”，一半在“護”。前言今天，我想用我們科最近跟進的一個病例，和大家聊聊原發(fā)性肝癌藥物治療中的護理關(guān)鍵點。02病例介紹病例介紹我記得那天門診來了一位58歲的王先生，主訴是“右上腹隱痛3個月，加重伴乏力1周”。他是位出租車司機，平時吃飯不規(guī)律，有乙肝病史20年，但從未規(guī)律復(fù)查。查體時，他肝區(qū)有壓痛，肝肋下可觸及2cm，質(zhì)地硬；實驗室檢查顯示AFP（甲胎蛋白）1200ng/mL（正常＜20ng/mL），肝功能提示ALT89U/L（正常0-40），TBil35μmol/L（正常3.4-17.1）；增強CT顯示肝右葉有一個8cm×7cm的占位，門脈右支癌栓形成，腹膜后淋巴結(jié)腫大。結(jié)合病史、影像和腫瘤標志物，確診為原發(fā)性肝癌（BCLCC期，即中晚期）。多學(xué)科會診后，治療方案定為：侖伐替尼（靶向藥）聯(lián)合帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）系統(tǒng)治療，同時予恩替卡韋抗病毒、保肝（多烯磷脂酰膽堿）支持。病例介紹“護士，這藥能讓腫瘤縮小嗎？”“吃了會不會很痛苦？”王先生攥著藥物說明書，眼里是期待又恐懼的光。他的妻子在一旁抹淚：“他平時連感冒藥都少吃，現(xiàn)在要吃這么多抗癌藥……”那一刻我意識到，藥物治療的起點，不是發(fā)藥的瞬間，而是患者和家屬對“治療”的信任建立。03護理評估護理評估針對王先生的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估：健康史與治療背景基礎(chǔ)疾病：乙肝病毒攜帶20年（未規(guī)范抗病毒治療），無酒精肝、脂肪肝史；用藥史：近3個月自行服用“保肝中藥”（具體成分不詳），否認過敏史；生活習(xí)慣：吸煙（20年，10支/日）、偶飲酒，飲食偏咸，睡眠質(zhì)量差（因肝區(qū)痛每晚醒3-4次）。身體狀況評估癥狀：右上腹持續(xù)性鈍痛（NRS疼痛評分4分），餐后腹脹，近1月體重下降5kg（原體重65kg）；1體征：皮膚輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（-），移動性濁音（-）（無腹水）；2實驗室指標：AFP↑、ALT↑、白蛋白32g/L（正常35-55）（提示低蛋白血癥）；3影像學(xué)：肝占位伴門脈癌栓（提示腫瘤侵襲性強，易發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移）。4心理與社會支持患者認知：對肝癌認知僅停留在“絕癥”層面，擔(dān)心藥物副作用＞期待療效；1情緒狀態(tài)：焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），主要因“怕拖累家人”“擔(dān)心治不好”；2家庭支持：妻子全職照顧，兒子在外地工作，經(jīng)濟來源主要靠出租車收入（近3個月因病情已停運）。3評估中我發(fā)現(xiàn)，王先生的“痛”不僅在肝區(qū)，更在對未來的迷茫。而這種心理狀態(tài)會直接影響他的治療依從性——如果他因為恐懼副作用擅自減藥，可能前功盡棄。404護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：慢性疼痛（與腫瘤侵犯肝包膜、門脈高壓有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴右上腹鈍痛（NRS4分），夜間加重影響睡眠。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與腫瘤消耗、肝功能受損、食欲減退有關(guān)）：依據(jù)為近1月體重下降7.7%（＞5%即為顯著下降），白蛋白32g/L，飲食以“白粥、咸菜”為主。焦慮（與疾病預(yù)后不確定、藥物副作用恐懼有關(guān)）：依據(jù)為GAD-7評分12分，反復(fù)詢問“藥會不會把肝吃壞”“能活多久”。潛在并發(fā)癥：上消化道出血（與門脈高壓、胃底食管靜脈曲張有關(guān)）：依據(jù)為門脈右支癌栓可能加重門脈高壓，患者有“飯后腹脹”癥狀（提示胃腸淤血）。護理診斷知識缺乏（缺乏肝癌藥物治療、副作用管理的相關(guān)知識）：依據(jù)為患者對靶向藥/免疫藥的作用機制、副作用識別一無所知，誤認“中藥更安全”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響食欲，食欲差加重營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良降低對藥物的耐受度，而焦慮又會放大疼痛和副作用的感受。護理的關(guān)鍵，就是打破這個惡性循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)橥跸壬贫恕?周-1月-3月”分層目標，并匹配具體措施：短期目標（1周內(nèi)）：緩解疼痛、建立治療信心疼痛管理：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片（起始劑量10mgq12h），用藥后30分鐘評估疼痛評分（目標降至2分以下）；同時指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”，記錄疼痛時間、程度、緩解方式（如變換體位是否有效）。非藥物干預(yù)：教患者“肝區(qū)冷敷法”（用冰袋包裹毛巾，每次10分鐘，避免凍傷），播放輕音樂分散注意力；夜間調(diào)整床位角度（抬高15），減少肝包膜牽拉。小插曲：王先生起初抗拒用止痛藥，怕“成癮”。我拿科室手冊給他看：“癌痛治療的第一原則是‘有效鎮(zhèn)痛’，規(guī)范用藥成癮率＜0.1%。您現(xiàn)在痛得吃不下睡不好，反而會讓身體更弱，藥也發(fā)揮不了作用?！彼肓讼胝f：“聽你的，試試看?！毙睦碜o理：短期目標（1周內(nèi)）：緩解疼痛、建立治療信心1每天晨間護理時留10分鐘“專屬對話”，先聽他說（“昨晚睡了4小時，比前幾天好點”），再回應(yīng)（“這說明治療有效果，我們繼續(xù)調(diào)整”）；2請同病房已接受靶向治療3個月的患者分享經(jīng)驗（“我剛開始手脫皮，抹了護士教的尿素軟膏，現(xiàn)在好多了”），用“同伴教育”降低陌生感；3和家屬溝通：“你們別總說‘別怕’，可以說‘我們一起記錄副作用，有問題找護士’。”妻子后來告訴我：“以前我只會哭，現(xiàn)在知道怎么幫他了?！敝衅谀繕耍?月內(nèi)）：保障藥物療效、控制副作用用藥護理（核心?。喊邢蛩帲▉龇ヌ婺幔?空腹口服（早餐前1小時），指導(dǎo)患者用溫水送服，不可碾碎；-重點觀察：手足皮膚反應(yīng)（用藥2周后易出現(xiàn)），每日檢查手掌、足底是否有紅斑、脫屑，叮囑“避免長時間走路，穿軟底鞋，洗手后涂尿素軟膏”；監(jiān)測血壓（每日早晚各1次，目標＜140/90mmHg，若＞160/100需停藥）；-*實際情況*：王先生用藥第10天出現(xiàn)Ⅰ級手足皮膚反應(yīng)（手掌輕微紅斑），及時涂抹藥膏后未進展。免疫治療（帕博利珠單抗）：中期目標（1月內(nèi)）：保障藥物療效、控制副作用-輸液前評估體溫（＞37.5℃暫停），輸液中每15分鐘觀察有無寒戰(zhàn)、皮疹（過敏反應(yīng)）；-重點監(jiān)測：免疫性肝炎（用藥2-4周易發(fā)生），每周復(fù)查肝功能（ALT、AST），若升高至正常值3倍以上需加用激素；-王先生用藥第3周查ALT升至120U/L（基線89），遵醫(yī)囑加用甲潑尼龍，2周后復(fù)查降至65U/L。營養(yǎng)支持：飲食指導(dǎo)：制定“高優(yōu)質(zhì)蛋白+適量碳水+低脂”方案（如雞蛋羹、魚肉泥、豆腐），避免粗糙、過熱食物（防消化道出血）；中期目標（1月內(nèi)）：保障藥物療效、控制副作用口服營養(yǎng)補充：予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），每日2次（每次200ml），指導(dǎo)“兩餐之間喝，小口慢咽”；1月后復(fù)查：體重63kg（較前上升2kg），白蛋白35g/L（達標）。長期目標（3月內(nèi)）：維持治療依從性、提高生活質(zhì)量建立“患者-護士-醫(yī)生”三方隨訪群，每周五固定時間線上答疑（如“今天有點拉肚子，是藥的問題嗎？”“下次復(fù)查需要空腹嗎？”）；01指導(dǎo)患者記錄“治療日志”（包括用藥時間、副作用、飲食量、疼痛評分），門診復(fù)診時帶至科室，護士協(xié)助整理分析；02鼓勵參與科室“肝癌患者互助會”，分享“我是如何管理手足反應(yīng)”“怎樣和家人溝通病情”等經(jīng)驗，讓患者從“被動接受治療”轉(zhuǎn)為“主動管理健康”。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理原發(fā)性肝癌藥物治療中，并發(fā)癥可能來自腫瘤本身（如出血、肝衰竭）或藥物副作用（如免疫性肺炎）。我們總結(jié)了3類高風(fēng)險并發(fā)癥的觀察要點：上消化道出血（最危急?。┯^察：有無嘔血（咖啡樣或鮮紅色）、黑便（柏油樣），監(jiān)測心率（＞100次/分）、血壓（＜90/60mmHg）、血紅蛋白（＜80g/L）；護理：一旦發(fā)生，立即取平臥位頭偏向一側(cè)（防誤吸），建立靜脈通路（快速補液），備三腔二囊管，通知醫(yī)生；日常預(yù)防：指導(dǎo)患者“細嚼慢咽”，避免堅果、油炸食品，保持大便通暢（可用乳果糖）。肝性腦?。ㄅc肝功能惡化、血氨升高有關(guān)）觀察：性格改變（如王先生平時溫和，突然易怒）、計算力下降（“100-7=？”答不上）、撲翼樣震顫；護理：限制蛋白質(zhì)攝入（＜40g/日），保持大便通暢（乳果糖口服），監(jiān)測血氨；若出現(xiàn)意識模糊，立即禁食蛋白質(zhì)，予支鏈氨基酸靜滴。3.腫瘤破裂出血（致死率高?。┯^察：突發(fā)劇烈右上腹痛、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛）、血壓下降；護理：絕對臥床，禁飲食，快速補液輸血，做好急診手術(shù)準備（盡管王先生是晚期，仍需評估是否有局部治療機會）。王先生治療期間未發(fā)生上述并發(fā)癥，但我們反復(fù)和他強調(diào)：“如果突然肚子劇痛、嘔血，哪怕半夜也要打120！”07健康教育健康教育藥物治療的效果，70%取決于患者的居家執(zhí)行。我們?yōu)橥跸壬贫恕叭S度”健康教育清單：疾病與藥物知識“肝癌不是‘突然發(fā)生’的，你的乙肝病毒長期損傷肝臟，才慢慢長出腫瘤?，F(xiàn)在用靶向藥是‘精準打靶’，免疫藥是‘激活自身免疫力’，兩者配合能控制腫瘤生長?！薄皝龇ヌ婺嵋刻焱粫r間吃，漏服超過12小時就跳過，不要補雙倍；帕博利珠單抗每3周打1次，要按時來醫(yī)院，不能拖延?！弊晕冶O(jiān)測與預(yù)警教會患者摸脈搏（靜息時＞100次/分要警惕出血）、看大便（顏色變黑立即拍照留存）；手足皮膚反應(yīng)的分級：Ⅰ級（紅斑無破潰）→涂尿素軟膏；Ⅱ級（破潰疼痛）→暫停藥+就醫(yī)；Ⅲ級（影響活動）→需調(diào)整劑量。生活方式指導(dǎo)壹戒煙（遞給他一個“戒煙打卡本”）：“吸煙會加重肝損傷，還可能讓靶向藥效果打折扣。你每天少抽2支，我每周檢查一次?！彼脸鲈簳r，王先生說：“以前我覺得吃藥就是‘賭一把’，現(xiàn)在知道每一步都有講究?！彼拮友a了一句：“我們還建了家庭群，兒子每天視頻監(jiān)督他吃藥?！比彝ブС郑汉屯跸壬拮诱f：“你可以幫他記用藥時間，做飯時把魚肉剁細，他吃著方便。”貳睡眠管理：“睡前用溫水泡腳10分鐘，別刷手機，要是還睡不著，找醫(yī)生開點助眠藥（短期用，不依賴）?！?8總結(jié)總結(jié)從王先生的案例中，我深刻體會到：原發(fā)性肝癌的藥物治療，是“醫(yī)學(xué)+護理+人文”的綜合工程。護士不是“發(fā)藥機器”，而是治療的“協(xié)調(diào)者”——我們要像“偵探”一樣觀察細微變化（比如王先生手掌的第一片紅斑），像“老師”一