內(nèi)科學(xué)臨床技能冠心病的冠狀動脈側(cè)支循環(huán)評估課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在心血管內(nèi)科工作了十余年，見過太多冠心病患者被胸痛折磨得眉頭緊皺，也見證過許多人因及時干預(yù)重獲正常生活。這些年有個感受越來越深——冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，就像心臟的“備用通道”，它的狀態(tài)往往悄悄決定著患者的預(yù)后：有的患者主干血管堵了90%，卻很少犯心絞痛；有的患者堵50%就頻繁胸痛，甚至發(fā)生心肌梗死。這背后，側(cè)支循環(huán)的“強(qiáng)弱”起了關(guān)鍵作用。冠狀動脈側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)冠狀動脈主支發(fā)生狹窄或閉塞時，原本存在的微小血管網(wǎng)逐漸擴(kuò)張、增生，形成替代路徑，為缺血心肌供血。臨床中，評估側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)不僅能幫助醫(yī)生判斷患者的缺血風(fēng)險、指導(dǎo)治療策略（比如是否需要立即支架或搭橋），更能為我們護(hù)理工作提供精準(zhǔn)方向——如何通過護(hù)理干預(yù)保護(hù)現(xiàn)有的側(cè)支、促進(jìn)新的側(cè)支開放，從而改善患者生活質(zhì)量，降低急性事件發(fā)生風(fēng)險。前言今天，我想結(jié)合一個真實(shí)病例，和大家聊聊冠心病患者冠狀動脈側(cè)支循環(huán)評估的全流程護(hù)理，從觀察到干預(yù)，從院內(nèi)到院外，讓我們一起把這個“備用通道”的故事講清楚。02病例介紹病例介紹去年冬天，我收治了一位讓我印象深刻的患者——58歲的李叔。他捂著胸口走進(jìn)病房，第一句話是：“護(hù)士，我這胸痛比之前厲害，走兩步就喘不上氣?！崩钍逵?5年高血壓病史，吸煙20年（每天1包），3個月前開始出現(xiàn)活動后胸骨后壓榨性疼痛，休息5分鐘左右能緩解，當(dāng)時沒當(dāng)回事。1周前，他晨練時胸痛持續(xù)了10分鐘，含了硝酸甘油才慢慢好，這才趕緊來醫(yī)院。入院后檢查：心電圖顯示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；心肌酶譜正常（排除急性心梗）；血脂：總膽固醇6.8mmol/L（正常＜5.2），低密度脂蛋白4.5mmol/L（正常＜3.4）；冠脈造影結(jié)果讓我們格外關(guān)注——左前降支近段90%狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI2級（正常3級），但可見右冠狀動脈發(fā)出的側(cè)支循環(huán)，Rentrop分級2級（1級：少量側(cè)支顯影；2級：中等量側(cè)支顯影，遠(yuǎn)端分支可見；3級：充分顯影，遠(yuǎn)端血管完全充盈）。病例介紹這個結(jié)果解釋了李叔的癥狀：主支嚴(yán)重狹窄，但側(cè)支提供了部分供血，所以之前胸痛能自行緩解；最近側(cè)支可能“負(fù)荷過重”，加上他沒規(guī)律吃他汀和降壓藥（后來問他，他說“血壓不高就沒吃”），導(dǎo)致缺血加重。李叔的病例像面鏡子——它不僅展示了側(cè)支循環(huán)的“保護(hù)作用”，更提醒我們：側(cè)支不是“天生的”，它的功能會受患者依從性、生活方式等因素影響，而這些正是我們護(hù)理工作的切入點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李叔這樣的患者，我們的護(hù)理評估必須圍繞“側(cè)支循環(huán)狀態(tài)”展開，既要抓住客觀指標(biāo)，也要關(guān)注患者的主觀感受和行為習(xí)慣。主觀資料收集我搬了把椅子坐在李叔床邊，像拉家常一樣問：“您說胸痛加重了，能和我說說具體啥時候發(fā)作嗎？比如爬樓梯、吃飯后？疼起來是像壓了塊石頭，還是針刺？”他想了想說：“以前爬2樓疼，現(xiàn)在走平路快了就疼；疼起來像有人攥著心臟，出冷汗，不敢動?！边@提示缺血程度加重，可能與側(cè)支供血不足有關(guān)。接著問既往史：“您平時吃啥藥？有沒有漏過？”他有點(diǎn)不好意思：“降壓藥吃了幾年，后來血壓正常就停了；他汀吃了兩個月，覺得沒癥狀就沒繼續(xù)?！边@解釋了血脂控制差——高血脂會損傷血管內(nèi)皮，影響側(cè)支的擴(kuò)張和新生。還要了解生活習(xí)慣：“您抽煙多少年了？最近有沒有熬夜？”“抽煙20年，戒過兩次沒成功；最近孫子生病，晚上總起來照顧，睡不好?！卑疽购臀鼰煻际莻?cè)支循環(huán)的“敵人”——前者增加交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧；后者中的尼古丁會收縮血管，減少側(cè)支血流?？陀^資料評估生命體征與體格檢查：李叔入院時血壓155/95mmHg（偏高，增加心臟后負(fù)荷），心率88次/分（偏快，耗氧增加）；心尖部可聞及收縮期雜音（可能與心肌缺血導(dǎo)致的二尖瓣反流有關(guān)）。實(shí)驗室檢查：除了血脂異常，高敏C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜3），提示存在炎癥反應(yīng)——炎癥會抑制側(cè)支血管的生長。影像學(xué)與功能評估：冠脈造影的Rentrop2級是關(guān)鍵指標(biāo)；心臟超聲顯示前壁運(yùn)動減弱（缺血區(qū)域），左室射血分?jǐn)?shù)55%（正常＞50%，但低于正常高值，提示心功能受影響）；負(fù)荷心肌灌注顯像（運(yùn)動后）顯示前壁存在可逆性灌注缺損，說明側(cè)支在靜息時能部分代償，但運(yùn)動時供血不足?？陀^資料評估綜合來看，李叔的側(cè)支循環(huán)處于“中等代償”狀態(tài)，但存在多重不利因素（血壓高、心率快、血脂異常、吸煙、依從性差），導(dǎo)致側(cè)支功能受限，需要通過護(hù)理干預(yù)“強(qiáng)化”這個“備用通道”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)槔钍逯贫艘韵伦o(hù)理診斷，每條都緊扣“側(cè)支循環(huán)”的保護(hù)與促進(jìn)：疼痛（胸痛）：與冠狀動脈主支嚴(yán)重狹窄、側(cè)支循環(huán)供血不足導(dǎo)致心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者主訴活動后胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)時間延長（10分鐘），需含服硝酸甘油緩解；心電圖ST段壓低?；顒訜o耐力：與側(cè)支循環(huán)代償能力有限，活動時心肌耗氧增加超過側(cè)支供血能力有關(guān)依據(jù)：患者步行稍快即誘發(fā)胸痛，日常生活（如洗漱、如廁）需緩慢進(jìn)行。知識缺乏（特定的）：缺乏冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的相關(guān)知識及自我管理技能依據(jù)：患者不了解側(cè)支循環(huán)的作用，未規(guī)律服用他?。ㄓ绊憘?cè)支新生）和降壓藥（影響側(cè)支灌注壓），對吸煙、熬夜的危害認(rèn)識不足。潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常（與主支嚴(yán)重狹窄、側(cè)支供血不穩(wěn)定有關(guān)）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：緩解胸痛、提升活動耐力、幫助李叔“學(xué)會保護(hù)側(cè)支循環(huán)”，同時預(yù)防并發(fā)癥。具體措施圍繞“減少心肌耗氧、增加側(cè)支供血、改善血管環(huán)境”展開。緩解疼痛：穩(wěn)定“供需平衡”監(jiān)測與記錄：每2小時評估胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因及緩解方式，繪制“疼痛日記”。李叔入院第1天記錄到3次胸痛（早餐后快走、如廁起身時、夜間翻身），后來通過調(diào)整活動方式，3天后減少到1次/天。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予硝酸甘油舌下含服（擴(kuò)張冠脈，增加側(cè)支血流），觀察起效時間（通常1-3分鐘）；指導(dǎo)他“感覺要犯疼時立即停下，坐下含藥，別站著以防頭暈”。同時，強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑（美托洛爾）的作用：“它能減慢心率，讓心臟跳得沒那么快，減少‘耗油量’，側(cè)支供血就能更‘夠用’?！崩钍逡婚_始擔(dān)心“心跳慢了會不會暈”，我們用動態(tài)心電圖結(jié)果解釋：“您基礎(chǔ)心率88次/分，降到60-70次/分是安全的，反而更舒服?！碧嵘顒幽土Γ骸坝?xùn)練”側(cè)支循環(huán)我們?yōu)槔钍逯贫恕半A梯式活動計劃”，原則是“小量多次、逐漸增加、以不誘發(fā)胸痛為限”。第1-2天：臥床時做四肢被動活動（由家屬或護(hù)士協(xié)助），每次5分鐘，3次/天；第3-4天：床邊靜坐，自己刷牙、進(jìn)食，每次10分鐘，2次/天；第5-7天：室內(nèi)慢走（扶墻），步速30步/分鐘，每次5分鐘，2次/天；出院前：能步行100米（約2分鐘）無胸痛，心率較靜息時增加不超過20次/分。每次活動后立即監(jiān)測心率、血壓、有無胸痛，并記錄。李叔一開始很猶豫：“走兩步就疼，還敢動？”我們解釋：“適當(dāng)活動能刺激側(cè)支血管擴(kuò)張，就像鍛煉肌肉一樣，慢慢側(cè)支會變‘強(qiáng)壯’，以后活動就不容易疼了。”知識強(qiáng)化：“我要保護(hù)我的‘備用通道’”側(cè)支循環(huán)科普：用畫圖的方式解釋：“您的心臟血管像一棵樹，主干（左前降支）堵了90%，但右邊的樹枝（右冠脈）分出了一些小枝椏（側(cè)支）給主干下游的葉子（心?。┕┧，F(xiàn)在這些小枝椏還不夠粗，所以活動時‘水’不夠，葉子就‘渴’得疼。我們的目標(biāo)是讓這些小枝椏變粗，甚至長出更多新枝椏?！?1用藥依從性干預(yù)：把他汀的作用簡化為“清血管垃圾+長新側(cè)支”，降壓藥是“給側(cè)支提供足夠的‘水壓’”。李叔記不住藥名，我們就在藥盒上貼標(biāo)簽：“早飯后吃——藍(lán)色盒子（氨氯地平）降血壓；晚飯后吃——白色盒子（阿托伐他?。┣謇?、長側(cè)支?！?2生活方式指導(dǎo)：針對吸煙，找了張“吸煙前后血管對比圖”：“您看，吸煙時血管像被掐住了，側(cè)支的血流也會變少。如果能戒，3個月后血管就能慢慢放松，側(cè)支供血會更好?！彼悬c(diǎn)動搖：“戒不掉咋辦？”我們說：“先從每天少抽5支開始，想抽時含顆糖，我們幫您記‘戒煙日歷’?！?306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理冠心病患者的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定時，最擔(dān)心的就是急性心肌梗死（主支完全閉塞，側(cè)支來不及代償）和嚴(yán)重心律失常（缺血心肌易發(fā)生電活動紊亂）。我們?yōu)槔钍逯贫恕爸攸c(diǎn)觀察清單”：急性心肌梗死的觀察癥狀：胸痛持續(xù)＞30分鐘，含硝酸甘油不緩解；伴大汗、惡心、嘔吐、煩躁；體征：血壓下降（＜90/60mmHg）、心率增快或減慢；處理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即讓患者平臥，吸氧（4-6L/min），連接心電監(jiān)護(hù)，通知醫(yī)生，準(zhǔn)備靜脈通道（以備溶栓或急診PCI）。李叔住院期間有次夜間突發(fā)胸痛，持續(xù)20分鐘，我們立即按流程處理，檢查心肌酶仍正常（排除心梗），后來發(fā)現(xiàn)是他偷偷抽了半支煙導(dǎo)致血管痙攣，之后加強(qiáng)了夜間巡視和戒煙教育。心律失常的觀察監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)看有無室性早搏（＞5次/分）、房顫（心律絕對不齊）、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯；01癥狀：心悸、頭暈、黑矇；02處理：發(fā)現(xiàn)室早頻繁，遵醫(yī)囑予利多卡因；房顫伴快速心室率，予胺碘酮；同時備好除顫儀。0307健康教育健康教育出院前，我們要讓李叔“帶著‘側(cè)支保護(hù)指南’回家”，內(nèi)容涵蓋“日常怎么做、啥時候要警惕、怎么和醫(yī)生溝通”。疾病知識“您的心臟有個‘備用通道’（側(cè)支循環(huán)），現(xiàn)在它能幫著供血，但需要您一起維護(hù)：按時吃藥、不抽煙、別太累，它才會越來越‘強(qiáng)壯’?！庇盟幹笇?dǎo)“這兩種藥必須堅持吃：降壓藥（氨氯地平）讓血壓穩(wěn)定在140/90以下，給側(cè)支足夠‘水壓’；他汀（阿托伐他?。┎粌H降血脂，還能促進(jìn)新的側(cè)支長出來。如果漏服，別下次補(bǔ)雙倍，第二天正常吃就行?！鄙罘绞竭\(yùn)動：每天散步30分鐘（分2次），步速以“能和人正常說話”為度；避免清晨劇烈運(yùn)動（此時交感神經(jīng)興奮，易誘發(fā)缺血）；飲食：低鹽（每日＜5g鹽）、低脂（少吃肥肉、動物內(nèi)臟），多吃蔬菜（如菠菜、西蘭花）、水果（蘋果、橙子），每周吃2-3次魚（深海魚更好）；戒煙：送了他一個“戒煙計數(shù)器”，每成功1天貼顆星星，還加了家屬群，讓他兒子監(jiān)督（“您孫子說‘爺爺別抽煙，我要和您玩’，這動力夠不夠？”）。010203自我監(jiān)測與復(fù)診01記“健康日記”：每天記錄血壓（早、晚各1次）、心率、胸痛發(fā)作次數(shù)及誘因；預(yù)警信號：胸痛次數(shù)增多（＞3次/天）、持續(xù)時間＞10分鐘、含藥不緩解，或出現(xiàn)頭暈、心悸，立即打120；復(fù)診計劃：1個月后復(fù)查血脂、心電圖；3個月后復(fù)查心臟超聲、心肌灌注顯像（看側(cè)支是否“變強(qiáng)壯”）。020308總結(jié)總結(jié)李叔出院3個月后回來復(fù)診，他進(jìn)門就笑著說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能陪孫子逛公園了，走半小時都不疼！”復(fù)查冠脈CTA顯示，側(cè)支循環(huán)Rentrop分級升到了3級，心肌灌注顯像提示前壁灌注缺損明顯改善。這個病例讓我更深切地體會到：冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的評估不是“紙上談兵”，它是連接疾病病理、治療決策和護(hù)理干預(yù)的“橋梁”。作為護(hù)理人員，我們不僅要會看造影報告中的Ren