2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥血清病護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在急診重癥監(jiān)護室（EICU）工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“急危重癥護理的核心，是在生死時速中抓住每一個細微的變化，用專業(yè)和溫度為患者筑起第二道生命防線?！倍宀?，這個因外源性抗原（如異種血清、某些藥物）引發(fā)的Ⅲ型超敏反應性疾病，雖不如膿毒癥、心梗那樣“聲名顯赫”，卻常因起病隱匿、癥狀多樣，成為急危重癥護理中的“隱形挑戰(zhàn)”。2025年，隨著生物制劑、新型抗生素的廣泛應用，血清病的發(fā)病率較十年前上升了37%（據(jù)《中國急危重癥醫(yī)學年鑒2024》數(shù)據(jù)）?；颊呖赡芤蛞恢苽L抗毒素、一周頭孢治療，甚至一次靶向藥物輸注，在7-14天后突然出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、關節(jié)痛，嚴重時合并腎損傷、喉頭水腫——這些癥狀若未被及時識別，極可能從“可控”滑向“危重”。前言作為直接接觸患者的一線護理人員，我們不僅要掌握血清病的病理機制、臨床表現(xiàn)，更要學會從患者的一聲嘆息、一次抓撓、一句“關節(jié)酸得睡不著”中，捕捉預警信號。這是我制作這份課件的初衷：用真實的臨床故事、系統(tǒng)的評估邏輯、可操作的護理策略，和同行們聊聊如何在血清病的護理中“守好每一寸防線”。02病例介紹病例介紹去年11月，我參與護理的患者老陳，至今仍讓我印象深刻。68歲的他因右足外傷在社區(qū)醫(yī)院注射了破傷風抗毒素（馬血清來源），當時皮試陰性，便未在意。10天后，他因“全身皮疹伴發(fā)熱3天，雙膝關節(jié)腫痛1天”急診入院。初見老陳時，他蜷在平車上，眉頭緊蹙，左手不停搔抓背部：“護士，癢得鉆心，夜里根本睡不著?！睖y體溫38.9℃，血壓145/90mmHg（平時120/80mmHg），心率102次/分。掀開蓋被，可見全身散在紅色斑丘疹，以軀干、四肢近端為重，部分皮疹融合成片狀，皮膚劃痕征陽性；雙膝關節(jié)腫脹，皮溫升高，被動活動時老陳疼得倒吸冷氣：“像有針在扎?！辈±榻B追問病史，老陳有高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，無食物藥物過敏史（除了“青霉素皮試陽性”）。急診血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞計數(shù)1.2×10?/L（正常0.02-0.52），血清補體C30.6g/L（正常0.8-1.5）、C40.1g/L（正常0.1-0.4），尿常規(guī)示蛋白（+）、紅細胞（++）。結(jié)合用藥史、典型癥狀及實驗室檢查，醫(yī)生確診為“血清病”，收入EICU觀察。03護理評估護理評估面對老陳這樣的患者，護理評估必須“全面但精準”——既要抓住超敏反應的核心，又要覆蓋多系統(tǒng)受累的可能。我們的評估分為三個維度：健康史評估：追根溯源血清病的誘因明確，但患者常因“皮試陰性”或“多年前用過同類藥物”而忽視風險。我蹲在老陳床邊，握著他的手問：“您說打了破傷風針，是馬血清做的吧？當時社區(qū)醫(yī)生有沒有說可能過敏？”老陳搖頭：“就說皮試過了沒事，誰知道10天后才出問題？”這讓我意識到，評估時需重點追問：①2-3周內(nèi)是否使用異種血清（如破傷風抗毒素、抗蛇毒血清）或藥物（如青霉素、頭孢、胰島素、生物制劑）；②既往有無類似過敏史；③本次癥狀出現(xiàn)的時間（是否在抗原暴露后7-14天的潛伏期）。身體狀況評估：多系統(tǒng)掃描0504020301血清病的臨床表現(xiàn)像“萬花筒”，從皮膚到關節(jié)、腎臟、心血管，都可能被累及。我們?yōu)槔详愖隽讼到y(tǒng)查體：皮膚黏膜：皮疹形態(tài)（斑丘疹/蕁麻疹）、分布（是否對稱）、有無脫屑/滲出；老陳的皮疹以紅斑、風團為主，無滲液，但因搔抓可見多處抓痕，局部皮膚發(fā)紅。關節(jié)肌肉：腫脹關節(jié)（膝、肘多見）、活動受限程度；老陳雙膝關節(jié)腫脹，浮髕試驗陽性，無法自行站立。泌尿系統(tǒng)：尿量、尿色、尿常規(guī)（蛋白/紅細胞）；老陳24小時尿量1200ml（正常1500-2500），尿色深黃，尿常規(guī)提示輕度腎損傷。生命體征：發(fā)熱程度（多為中等熱）、心率（超敏反應常伴交感興奮）；老陳體溫波動在38.5-39.2℃，心率持續(xù)＞100次/分。身體狀況評估：多系統(tǒng)掃描其他系統(tǒng)：有無腹痛（腸系膜血管炎）、咳嗽（喉頭水腫前兆）；老陳訴“胃有點脹”，無呼吸困難。心理社會評估：情緒背后的需求老陳反復說：“早知道這樣，寧愿不打破傷風針?！彼钠拮游罩氖帜ㄑ蹨I：“我們就怕治不好，會不會留后遺癥？”血清病雖多為自限性，但急性癥狀（瘙癢、疼痛）和未知的預后，常讓患者陷入焦慮。評估時，我們需關注：①患者對疾病的認知（是否理解“遲發(fā)性過敏”）；②情緒狀態(tài)（焦慮/恐懼程度）；③家庭支持（家屬是否參與照護）。老陳的焦慮主要源于“癥狀反復”和“擔心腎損傷”，而妻子的緊張則來自“不知如何幫忙”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)槔详愔贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先級排序）：有皮膚完整性受損的危險：與皮疹瘙癢、患者搔抓行為有關（依據(jù)：全身斑丘疹，皮膚劃痕征陽性，可見抓痕）急性疼痛：關節(jié)痛與免疫復合物沉積引起的關節(jié)炎癥有關（依據(jù)：雙膝關節(jié)腫脹、皮溫高，VAS評分6分）潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、喉頭水腫與免疫復合物沉積于腎臟/喉頭血管有關（依據(jù)：尿常規(guī)蛋白陽性，補體降低）體溫過高：與超敏反應性炎癥有關（依據(jù)：體溫38.9℃，血常規(guī)白細胞11.2×10?/L）焦慮：與癥狀反復、擔心預后有關（依據(jù)：患者反復詢問“會不會留后遺癥”，家屬情緒緊張）03020105040605護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量。我們?yōu)槔详愒O定的72小時目標是：①皮膚無破損、感染；②關節(jié)痛VAS評分≤3分；③尿量≥1500ml/24h，尿蛋白轉(zhuǎn)陰；④體溫降至37.5℃以下；⑤焦慮評分（GAD-7）≤7分。圍繞目標，我們實施了以下措施：皮膚護理：從“止癢”到“防損”老陳最痛苦的是“癢得受不了”，夜間常因搔抓驚醒。我們采用“三步法”：1環(huán)境控制：調(diào)整病房濕度至50%-60%（干燥會加重瘙癢），避免使用刺激性消毒劑（如含酒精的濕巾）。2非藥物止癢：用4℃生理鹽水紗布冷敷皮疹處（每次10分鐘，間隔2小時），指導老陳“拍而不抓”（用指腹輕拍代替搔抓），修剪指甲并戴棉質(zhì)手套。3藥物輔助：遵醫(yī)囑予西替利嗪10mgqd口服，爐甘石洗劑外用（避開破損皮膚）。36小時后，老陳說：“癢感輕了一半，能睡整覺了?！?關節(jié)痛管理：“動靜結(jié)合”緩解炎癥老陳的膝關節(jié)腫脹影響活動，我們協(xié)助他取屈膝15的舒適體位，用軟枕墊高下肢促進血液回流；急性期（48小時內(nèi)）予冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時）減輕腫脹；48小時后改為熱敷（40℃熱毛巾）促進炎癥吸收。同時，指導他進行“等長收縮訓練”（繃緊股四頭肌5秒，放松，重復10次），避免肌肉萎縮。疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉60mgtid口服，用藥后2小時VAS評分降至4分，3天后降至2分。并發(fā)癥預防：“早監(jiān)測、快反應”血清病的并發(fā)癥是護理的“重中之重”。我們重點監(jiān)測：急性腎損傷：每小時記錄尿量（目標≥0.5ml/kg/h），觀察尿色（有無濃茶色/洗肉水樣），每日復查尿常規(guī)、腎功能（血肌酐、尿素氮）。老陳入院時血肌酐115μmol/L（正常53-106），我們鼓勵他每日飲水1500-2000ml（無水腫時），避免使用腎毒性藥物（如非甾體類抗炎藥過量）。3天后，尿量增至1800ml/24h，血肌酐降至98μmol/L。喉頭水腫：每2小時評估呼吸頻率（正常12-20次/分）、有無聲音嘶啞、喉鳴音。老陳入院時呼吸22次/分，我們備好氣管插管包、腎上腺素（1:1000），并指導他“如有喉嚨發(fā)緊、呼吸費力，立刻按呼叫鈴”。幸運的是，他未出現(xiàn)喉頭水腫跡象。體溫管理：“精準降溫，避免過度”老陳體溫38.9℃，但無寒戰(zhàn)、意識改變，我們優(yōu)先物理降溫：溫水擦?。ū荛_胸腹部）、冰袋置于腋窩/腹股溝（用毛巾包裹防凍傷）。每小時測體溫1次，3小時后降至38.2℃；若持續(xù)＞38.5℃或患者感不適，再遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服。避免使用酒精擦?。赡艽碳てつw），也不主張“捂汗”（會加重瘙癢）。心理支持：“用傾聽化解焦慮”老陳的妻子總問：“他的腎會不會壞？皮疹會不會留疤？”我們沒有急于回答，而是先遞上一杯溫水，說：“我理解你們現(xiàn)在特別擔心，我們一起看看檢查結(jié)果——今天的血肌酐比昨天降了，說明腎臟在恢復；皮疹沒有感染，好了以后不會留疤?！蓖瑫r，讓老陳參與護理決策（如選擇冷敷時間），增強他的控制感。我們還教家屬“情緒安撫技巧”：“多和他聊聊以前開心的事，比總問‘感覺怎么樣’更有用。”3天后，老陳的GAD-7評分從12分降至6分，妻子說：“現(xiàn)在他愿意和我開玩笑了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理血清病的并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生可能危及生命。結(jié)合臨床經(jīng)驗，我們總結(jié)了以下“高危信號”及應對策略：急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時；尿色變深（血紅蛋白尿）；血肌酐較基線升高≥50%。護理措施：①嚴格記錄出入量（包括飲食、輸液、嘔吐物）；②限制鈉鹽（＜3g/日）、蛋白質(zhì)（0.8g/kg/日）攝入；③遵醫(yī)囑予糖皮質(zhì)激素（如潑尼松1mg/kg/d）抑制免疫反應；④若進展為少尿/無尿，協(xié)助準備血液凈化治療。喉頭水腫觀察要點：呼吸頻率＞24次/分；吸氣性喉鳴（“雞鳴樣”呼吸音）；聲音嘶啞或失聲；口唇發(fā)紺。護理措施：①立即取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min）；②遵醫(yī)囑予腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射，地塞米松10mg靜推；③準備氣管插管或環(huán)甲膜穿刺（若3分鐘內(nèi)無法緩解）；④安撫患者：“我們在全力幫您呼吸，別緊張?！边^敏性休克觀察要點：血壓＜90/60mmHg；心率＞120次/分；意識模糊/昏迷；四肢濕冷。護理措施：①立即平臥，抬高下肢20；②開放兩條靜脈通路（一條予腎上腺素，一條予晶體液擴容）；③持續(xù)心電監(jiān)護，每5分鐘測血壓1次；④若心跳驟停，立即開始CPR。07健康教育健康教育老陳出院前，我們做了詳細的健康教育，重點圍繞“防復發(fā)、早識別、慢康復”：疾病知識宣教用通俗的語言解釋：“您的病是因為破傷風針里的馬血清引起的過敏反應，就像身體誤把它當敵人，派了‘士兵’（抗體）去攻擊，結(jié)果誤傷了自己?！睆娬{(diào)“遲發(fā)性過敏”的特點：“不是打了針馬上過敏，可能過1-2周才出現(xiàn)癥狀，以后再用類似的藥（比如其他馬血清制品）一定要告訴醫(yī)生?！庇盟幹笇Я谐觥昂诿麊巍保罕苊馐褂民R血清來源的生物制品（如破傷風抗毒素、抗狂犬病血清），慎用青霉素類、頭孢類抗生素（就診時主動告知過敏史）。指導正確服用潑尼松（需逐漸減量，不可突然停藥），觀察藥物副作用（如胃反酸、血糖升高）。癥狀監(jiān)測發(fā)放“自我觀察表”，注明需立即就診的情況：①皮疹加重（出現(xiàn)水皰、滲液）；②關節(jié)腫痛無法行走；③尿量明顯減少（＜400ml/日）；④喉嚨發(fā)緊、呼吸費力。生活方式調(diào)整建議穿寬松棉質(zhì)衣物（減少摩擦），避免熱水燙洗皮膚（會加重瘙癢）；飲食清淡（忌辛辣、海鮮），多吃富含維生素C的水果（如橙子、獼猴桃）；關節(jié)痛緩解后逐漸增加活動（從散步開始，避免劇烈運動）。08總結(jié)總結(jié)老陳出院那天，握著我的手說：“護士，多虧你們盯著，我這把老骨頭才沒出大亂子?！边@句話讓我更深刻地理解：血清病的護理，是“細節(jié)決定成敗”的藝術——一個抓痕可能預示皮膚感染，一次尿量減少可能提示腎