2025/12/24ISCCM危重患者血流動力學(xué)監(jiān)測指南解讀匯報人：)組織灌注的實驗室

參數(shù)應(yīng)用CONTENTS超聲心動圖在循環(huán)

衰竭評估中的作用急性循環(huán)衰竭患者

的補液停止標(biāo)準(zhǔn)組織灌注的臨床評估急性循環(huán)衰竭的血

壓監(jiān)測與復(fù)蘇目標(biāo)液體反應(yīng)性的評估

方法目錄030

102040605高級血流動力學(xué)監(jiān)測的應(yīng)用指征指南核心推薦意見總結(jié)(

一

)臨床實踐中的注意事項微循環(huán)灌注監(jiān)測的臨床價值指南核心推薦意見總結(jié)(二)CONTENTS目錄070911081001組織灌注的臨床評估基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測需評估精神狀態(tài)改變、心動過速、低血壓、尿量減少(推薦每小時測量)

及呼吸急促，這些是外周灌注不足的

核心預(yù)警指標(biāo)。外周與核心溫度差監(jiān)測若外周觸摸冰冷，入院時及復(fù)蘇期間

需頻繁測量外周與核心溫度差，動態(tài)

觀察循環(huán)狀態(tài)變化。綜合臨床評估原則強調(diào)避免依賴單一體征，需結(jié)合多項

指標(biāo)進(jìn)行整體判斷，以準(zhǔn)確評估患者

病情進(jìn)展。外周灌注不足的臨床體征評估01毛細(xì)血管充盈時間(CRT)

測量推薦入院時測量CRT,若CRT>4秒，復(fù)蘇期間需頻繁復(fù)測以監(jiān)測變化，CRT延長提示外周灌注受損。02膝關(guān)節(jié)周圍花斑分級評估對膝關(guān)節(jié)周圍花斑進(jìn)行0~5級分級評估，需定期重復(fù)檢查，花斑程度可反映外周循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度。03動態(tài)評估的臨床意義CRT與花斑評估需結(jié)合其他體征動態(tài)監(jiān)測，為判斷組織灌注改善或惡化提供重要參考依據(jù)。毛細(xì)血管充盈時間與花斑評估組織灌注的實驗室參數(shù)應(yīng)用系列乳酸測定的預(yù)后價值推薦進(jìn)行系列乳酸測定以用于預(yù)后目

的，動態(tài)監(jiān)測乳酸水平變化可反映病情

進(jìn)

展

。乳酸未清除與液體治療的關(guān)系不推薦使用乳酸未清除作為液體治療

的觸發(fā)因素，避免單一指標(biāo)誤導(dǎo)治療決

策

。復(fù)蘇初始階段乳酸測定的作用推薦在復(fù)蘇的初始階段測定乳酸，為

評估組織灌注狀態(tài)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。乳酸升高在復(fù)蘇策略中的局限性不推薦僅根據(jù)乳酸升高來調(diào)整復(fù)蘇策略，需結(jié)合整體臨床評估判斷。乳酸測定的臨床意義SBE的應(yīng)用局限性不推薦將SBE作為乳酸測定的替代方法，也不推薦作為指導(dǎo)非創(chuàng)傷患者復(fù)蘇的單一參數(shù)，需結(jié)合其他指標(biāo)

綜合評估。氧飽和度(SvO2/ScvO2)

的監(jiān)測意義推薦在休克患者中測量SvO2/ScvO2,低

ScvO2提示組織低灌注，需重新評估休克原因并指導(dǎo)治療；高ScvO2可能表明組織氧利用率受損。標(biāo)準(zhǔn)堿剩余與氧飽和度監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)堿剩余(SBE)

的休克分診價值推薦使用SBE作為休克患者分診的工具，尤其適用于創(chuàng)傷情況，可輔助判斷酸堿失衡狀態(tài)。急性循環(huán)衰竭的血壓監(jiān)測與復(fù)蘇目標(biāo)臨床價值可為急性循環(huán)衰竭患者的血壓監(jiān)測提供可靠數(shù)據(jù)，助力指導(dǎo)復(fù)蘇治療。監(jiān)測必要性推薦所有休克患者行動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測，以精準(zhǔn)評估循環(huán)狀態(tài)。動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測的應(yīng)用目標(biāo)MAP值明確急性循環(huán)衰竭患者的復(fù)蘇目標(biāo)平均動脈壓(MAP)

為65-70

mmHg。目標(biāo)意義該目標(biāo)值有助于保障組織灌注，為休克患者的復(fù)蘇治

療提供明確導(dǎo)向。急性循環(huán)衰竭的復(fù)蘇目標(biāo)04超聲心動圖在循環(huán)衰竭評估中的作用休克類型的初步評估工具推薦使用經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)

對休克類型進(jìn)行初步評估，尤其

適用于臨床原因不明顯時確定休克類型(BPS)。序貫評估的應(yīng)用價值在初步快速評估確認(rèn)結(jié)果后，TTE可用于后續(xù)序貫評估，動態(tài)監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化，指導(dǎo)治療調(diào)整(BPS)。程序化檢查方法推薦推薦采用循序漸進(jìn)的、程序化的

超聲心動圖方法，以系統(tǒng)評估急

性循環(huán)衰竭患者的心臟結(jié)構(gòu)與功

能狀態(tài)。經(jīng)胸超聲心動圖的初步評估價值血流動力學(xué)評估的關(guān)鍵切面評估血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者時，

推薦至少獲取經(jīng)胃短軸觀、食管

中段四腔(ME4C)視圖、食管

中部雙腔切面及食管中段降主動

脈切面。TEE優(yōu)先使用的臨床場景適用于胸腔回聲窗差妨礙TTE檢

查、俯臥位患者、心臟停搏時病

因診斷與按壓評估、近端肺動脈

血栓、胸主動脈夾層及心臟手術(shù)

后低血壓等情況。操作實施的前提條件推薦只有在有熟練操作者的情況

下才使用TEE進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)

測，以確保檢查準(zhǔn)確性與安全性。經(jīng)食道超聲心動圖的應(yīng)用指征與切面要求技術(shù)應(yīng)用的核心原理通過超聲探頭對目標(biāo)靜脈施加壓力，觀察血管是否可被完全壓閉，不可

壓閉提示存在血栓可能性，為DVT

早期診斷提供便捷方法。兩點壓縮技術(shù)的篩查部位推薦使用兩點壓縮技術(shù)(股和腘窩)

快速篩查深靜脈血栓(DVT),

重點評估股靜脈與腘靜脈的管腔通暢

性。臨床應(yīng)用的推薦地位該技術(shù)作為DVT

快速篩查的推薦方

法，可在床旁快速實施，有助于及

時發(fā)現(xiàn)血栓風(fēng)險，指導(dǎo)進(jìn)一步抗凝

或介入治療。DVT

快速篩查的超聲技術(shù)05液體反應(yīng)性的評估方法靜態(tài)參數(shù)與液體負(fù)荷試驗CVP

在液體反應(yīng)性預(yù)測中的局限性不推薦使用CVP

來預(yù)測液體反應(yīng)性。CVP

很低可能表明低前負(fù)荷，

CVP

很高可

能表明血管充盈充分，但在休克狀態(tài)下需結(jié)合其他方法進(jìn)一步評估治療。液體負(fù)荷試驗的實施方法推薦在無液體治療禁忌證時，通過液體負(fù)荷試驗確定患者能否從液體治療中獲益。應(yīng)在5-10分鐘內(nèi)至少給予4mL/kg

的晶體液進(jìn)行補液試驗。通過CVP和MAP觀察補液反應(yīng)要點若缺乏先進(jìn)監(jiān)測設(shè)備，推薦使用CVP

和MAP

觀察補液試驗的反應(yīng)，以此評估患

者對液體治療的耐受和效果。動態(tài)參數(shù)的臨床應(yīng)用(一)PPV

與SVV

在機械通氣患者中的應(yīng)用0

1

推薦使用動態(tài)參數(shù)如PPV

、SVV

等預(yù)測機械通氣患者的液體反應(yīng)性，而非靜態(tài)參數(shù)。低ScvO2

提示組織低灌注，需重新評估休克原因并指導(dǎo)治療；高ScvO2可能表明組織氧利用率受損。PPV

的首選地位推薦將脈壓變異度(PPV)

作為首選的動態(tài)測量，因其在大多數(shù)有創(chuàng)動脈壓現(xiàn)代監(jiān)測儀中配備，在各類環(huán)境包括資源有限地區(qū)均可能適用。TVC與PPV、SVV聯(lián)合使用的價值03

推薦使用TVC

和PPV、SVV

預(yù)測小潮氣量通氣患者的液體反應(yīng)性。

TVC

與PPV

同時使用時，無需直接測量心輸出量(CO)。02動態(tài)參數(shù)的臨床應(yīng)用(二)呼氣末阻塞試驗(EEOT)

的應(yīng)用要點在動態(tài)參數(shù)中，推薦使用EEOT

預(yù)測小潮氣量通氣患者的容量反應(yīng)性，其可靠性較高。

推薦通過直接測量CO來評估EEOT,因使用動脈壓測量其效應(yīng)可靠性較低。下腔靜脈變異度(△IVC)

的應(yīng)用情況推薦使用△VmaxAo和△SVC而非△IVC,若具備TEE所需專業(yè)知識，△VmaxAo

和△SVC的診斷準(zhǔn)確性更高。在有經(jīng)食道超聲(TEE)

條件時，△VmaxAo

和△SVC

相較于△IVC,

在評估血流動力學(xué)方面具有更高的診斷準(zhǔn)確性，更利于指導(dǎo)臨床治療?！鶷imeAirhosefromFigure2.△VmaxAo和△SVC在TEE條件下的優(yōu)勢Beforetreatment

AfterEECPFigure

3.Radial

artery

pulsewaveCompressedairExternal

Counter

Pulsation(EECP)air

compressor

Compressed

airAmpltudePLR

的禁忌情況PLR在腹腔高壓患者中可能無效，建

議使用其他測量方法代替。不推薦在顱內(nèi)高壓或頭低姿勢可能對患者產(chǎn)生

不利影響的情況下使用PLR。PLR

的適用人群推薦使用被動抬腿試驗(PLR)

預(yù)測

非機械通氣和機械通氣患者的液體反

應(yīng)

性

。PLR的測量方法推薦使用直接測量CO

或每搏量的方

法進(jìn)行PLR,

因使用有創(chuàng)動脈壓波形

進(jìn)行PLR的可靠性較低。被動抬腿試驗的應(yīng)用與注意事項急性循環(huán)衰竭患者的補液停止標(biāo)準(zhǔn)肺部超聲(LUS)

的監(jiān)測價值推薦在無明顯肺水腫和氣胸的情況下，重復(fù)進(jìn)行LUS

檢查，以動態(tài)評估肺部情況，監(jiān)測

液體超負(fù)荷風(fēng)險，為補液調(diào)整提供可視化依據(jù)。血氧飽和度下降與肺部啰音的臨床意義補液過程中若出現(xiàn)血氧飽和度下降或肺部啰音，提示可能發(fā)生液體超負(fù)荷或肺水腫風(fēng)險，

應(yīng)緊急重新評估當(dāng)前補液治療方案。補液過程中的異常體征監(jiān)測左室充盈壓升高患者的監(jiān)測重點左室充盈壓升高(E/e'>15)

提示患者在液體推注時可能

有更高的血管外肺水(EVLW)

增加風(fēng)險，需加強臨床

和LUS

監(jiān)測。血管外肺水指數(shù)(EVLWI)的分級處理原則單擊此處添加項正文多參數(shù)聯(lián)合評估的必要性補液決策需結(jié)合左室充盈壓、EVLWI

等血流動力學(xué)參數(shù)

綜合判斷，避免單一指標(biāo)誤導(dǎo)治療，確保在維持組織灌

注的同時預(yù)防液體超負(fù)荷?；谘鲃恿W(xué)參數(shù)的補液決策07高級血流動力學(xué)監(jiān)測的應(yīng)用指征復(fù)雜心血管疾病的基礎(chǔ)監(jiān)測局限性基礎(chǔ)血流動力學(xué)監(jiān)測(如無創(chuàng)血壓、CVP)難以滿足復(fù)雜心血管疾病患者(如心功能不全、肺循環(huán)障礙)

的精準(zhǔn)評估需求，需更高級技術(shù)支持。經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)的臨床價值建議在復(fù)雜心肺病理生理不穩(wěn)定患者中采用，可區(qū)分

休克類型、評估血管外肺水及心臟前負(fù)荷，為精準(zhǔn)復(fù)

蘇提供依據(jù)。初始治療無效休克的監(jiān)測升級指征當(dāng)休克患者經(jīng)初始液體治療和血管加壓藥干預(yù)后病情

未緩解，需重新評估并啟動高級血流動力學(xué)監(jiān)測，以

明確休克病因及指導(dǎo)后續(xù)治療。肺動脈導(dǎo)管的適用場景推薦用于心源性休克患者機械循環(huán)輔助裝置管理、右

心室衰竭患者的血流動力學(xué)評估，可提供肺動脈壓、

心輸出量等關(guān)鍵參數(shù)。復(fù)雜心血管疾病患者的監(jiān)測需求右心室衰竭的監(jiān)測策略高級監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用原則右心室衰竭患者推薦使用肺動脈導(dǎo)管，

特殊類型休克的高級監(jiān)測需結(jié)合臨床場通過測量右心室壓力、心輸出量等指標(biāo)，景，由專業(yè)團(tuán)隊操作解讀，避免單一參

評估右心功能狀態(tài)并指導(dǎo)血管活性藥物

數(shù)依賴，強調(diào)動態(tài)評估與整體治療目標(biāo)及液體治療。的匹配。心源性休克的肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測推薦心源性休克患者在機械循環(huán)輔助裝

置支持時使用肺動脈導(dǎo)管，可實時監(jiān)測

心輸出量、肺毛細(xì)血管楔壓，優(yōu)化循環(huán)支持參數(shù)。特殊類型休克的高級監(jiān)測推薦Hypovolemic

Shock

ManagementStopBleedingApplyCAT.orStart

I.V.FluidsGive20ml/kgbolusGive

OxygenHighfiow

10-15L微循環(huán)灌注監(jiān)測的臨床價值常規(guī)臨床應(yīng)用的推薦意見不推薦在常規(guī)患者管理中監(jiān)測微循環(huán)和使用微循環(huán)靶向治療。研究環(huán)境中的應(yīng)用建議推薦僅在研究環(huán)境中使用微循環(huán)灌注監(jiān)測方法。微循環(huán)灌注監(jiān)測的現(xiàn)狀與局限性指南核心推薦意見總結(jié)(

一

)外周灌注不足的臨床體征評估推薦對所有危重患者評估精神狀態(tài)改變、心動過速、低血壓、尿量減少和

呼吸急促；入院時測量毛細(xì)血管充盈時間(CRT),CRT>4

秒需在復(fù)蘇

期間頻繁復(fù)測；評估膝關(guān)節(jié)周圍花斑并分級(0~5級),定期重復(fù)評估；

測量每小時尿量，且需結(jié)合整體臨床評估，避免依賴單一體征。乳酸與堿剩余的臨床應(yīng)用復(fù)蘇初始階段測定乳酸，系列乳酸測

定用于預(yù)后評估，但不推薦僅根據(jù)乳

酸升高調(diào)整復(fù)蘇策略或用乳酸未清除

觸發(fā)液體治療；標(biāo)準(zhǔn)堿剩余(SBE)可作為休克患者分診工具(尤其創(chuàng)傷

時),但不可替代乳酸測定，也不推

薦作為非創(chuàng)傷患者復(fù)蘇的單一指導(dǎo)參

數(shù)。氧飽和度與循環(huán)狀態(tài)的關(guān)聯(lián)推薦在休克患者中測量氧飽和度(SvO2/ScvO2),低ScvO2提示組

織低灌注，需重新評估休克原因并指

導(dǎo)治療；高ScvO2可能表明組織氧利

用率受損，需結(jié)合臨床進(jìn)一步判斷。組織灌注與實驗室評估要點10指南核心推薦意見總結(jié)(二)液體反應(yīng)性評估策略不推薦用中心靜脈壓(CVP)

預(yù)測液體反應(yīng)性，機

械通氣患者優(yōu)先使用脈壓變異度(PPV)

等動態(tài)參

數(shù)；液體負(fù)荷試驗推薦5-10分鐘內(nèi)給予至少4mL/kg晶體液，被動抬腿試驗(PLR)可用于預(yù)測

非機械通氣和機械通氣患者的液體反應(yīng)性，但顱內(nèi)

高壓等情況禁用。超聲心動圖應(yīng)用規(guī)范推薦使用經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)對