一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病骨髓增生異常綜合征康復(fù)與消化課件01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護理工作者，我常被患者問起：“骨髓的病，怎么和消化科有關(guān)？”這讓我想起三年前第一次參與MDS（骨髓增生異常綜合征）患者多學(xué)科護理時的困惑——直到親眼見證一位因血小板減少導(dǎo)致消化道大出血的MDS患者，在消化科與血液科的協(xié)作下轉(zhuǎn)危為安，才真正理解：MDS雖原發(fā)于骨髓，但它引發(fā)的血液學(xué)異常（如貧血、血小板減少、粒細胞缺乏）、治療相關(guān)的消化道損傷（化療藥物刺激、免疫抑制劑副作用），以及患者長期消耗狀態(tài)下的消化功能衰退，都讓“消化”成為這類患者康復(fù)的關(guān)鍵戰(zhàn)場。MDS患者中，約60%會出現(xiàn)不同程度的消化癥狀：從最常見的納差、腹脹，到危險的消化道出血、感染性腹瀉，再到因長期營養(yǎng)不良引發(fā)的惡液質(zhì)。這些癥狀不僅影響患者生活質(zhì)量，更可能成為疾病進展的“加速器”。因此，消化內(nèi)科護士在MDS康復(fù)中的角色，遠不止“處理消化問題”，而是通過精細的消化護理，為患者構(gòu)建“營養(yǎng)-免疫-治療耐受性”的良性循環(huán)。02病例介紹病例介紹去年11月，我管床的58歲張阿姨，就是這樣一位典型的MDS合并消化問題的患者。她因“乏力、納差1月，黑便3天”入院，家屬說她“最近瘦得脫了形，以前120斤，現(xiàn)在不到100斤”。追問病史：張阿姨3年前確診MDS-RAEB-1型（高危組），曾接受去甲基化治療（地西他濱），但因肝功能異常停藥，后轉(zhuǎn)為支持治療（間斷輸注紅細胞、血小板）。近1月無誘因出現(xiàn)食欲下降，每餐只吃小半碗粥，伴上腹部隱痛；3天前發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，自測血壓90/50mmHg，這才緊急就診。入院查體：體溫36.8℃，心率102次/分（貧血代償），面色蒼白如紙，瞼結(jié)膜、甲床無血色；腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛；腸鳴音活躍（約6次/分）。輔助檢查：血紅蛋白62g/L（正常120-150g/L），血小板32×10?/L（正常100-300×10?/L），大便潛血（+++）；胃鏡提示胃竇部散在糜爛灶，可見滲血點；骨髓穿刺顯示原始細胞占8%（符合MDS-RAEB-1）。病例介紹“護士，我這胃是不是要‘爛’了？”張阿姨攥著床頭的手在發(fā)抖，她女兒紅著眼說：“我媽現(xiàn)在連喝水都怕，說一吃東西胃就燒得慌?！蹦且豢涛颐靼祝人牟粌H是血液指標，更是被恐懼和疼痛困住的消化功能。03護理評估護理評估針對張阿姨的情況，我們從“生物-心理-社會”三層面展開系統(tǒng)評估：健康史與治療相關(guān)評估231基礎(chǔ)疾?。篗DS病史3年，曾用化療藥物（地西他濱），目前依賴成分輸血；消化相關(guān)誘因：長期貧血導(dǎo)致胃腸黏膜缺血（黏膜修復(fù)能力差）、血小板減少（止血功能弱）、既往化療藥物損傷胃黏膜（藥物性胃炎）；近期用藥：長期口服鐵劑（刺激胃黏膜）、間斷使用質(zhì)子泵抑制劑（依從性差，近2周未規(guī)律服用）。身體狀況評估營養(yǎng)狀態(tài)：BMI17.2（正常18.5-23.9），血清前白蛋白170mg/L（正常200-400mg/L），提示重度營養(yǎng)不良；消化系統(tǒng)體征：上腹痛（VAS評分4分）、每日進食量約300kcal（正常成人需1500-2000kcal）、大便性狀（黑便，每日1次，量約100g）；血液學(xué)風(fēng)險：血小板32×10?/L（出血高風(fēng)險），血紅蛋白62g/L（組織缺氧，影響胃腸動力）。心理社會評估患者認知：認為“MDS是絕癥，消化不好是‘治不好的’”，存在悲觀情緒；01家庭支持：女兒全職陪床，但缺乏MDS與消化護理知識，曾給患者喂過“補湯”（雞湯含油脂，加重腹脹）；02社會因素：退休工人，醫(yī)療費用部分自費，經(jīng)濟壓力影響治療依從性。0304護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與長期納差、消化吸收功能障礙、消化道出血導(dǎo)致營養(yǎng)丟失有關(guān)（依據(jù)：近3月體重下降20斤，前白蛋白170mg/L）；有出血的危險——與血小板減少（32×10?/L）、胃黏膜糜爛有關(guān)（依據(jù)：大便潛血+++，胃鏡見滲血點）；疼痛（上腹痛）——與胃黏膜糜爛、胃酸刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評分4分，進食后加重）；焦慮——與疾病預(yù)后不確定、反復(fù)消化道癥狀影響生活質(zhì)量有關(guān)（依據(jù)：患者自述“整夜睡不著，怕自己拖累孩子”）；知識缺乏——缺乏MDS患者消化護理的相關(guān)知識（依據(jù)：家屬曾喂食油膩湯類，患者未規(guī)律服用胃藥）。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕爸寡?鎮(zhèn)痛-營養(yǎng)-心理”四步走的護理計劃，目標是2周內(nèi)：①大便潛血轉(zhuǎn)陰，無活動性出血；②腹痛VAS評分≤2分；③每日進食量達800-1000kcal；④焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分）。針對“有出血的危險”：止血與預(yù)防再出血No.3監(jiān)測與預(yù)警：每4小時監(jiān)測血壓、心率（警惕失血性休克），每日觀察大便顏色（留取標本查潛血），記錄黑便次數(shù)及量（張阿姨入院第1天解黑便1次，第3天轉(zhuǎn)黃軟便）；減少黏膜刺激：暫禁食24小時（出血活動期），后過渡至冷流質(zhì)（米湯、藕粉），避免過熱（加重血管擴張）、粗糙（如堅果、粗纖維蔬菜）、酸性（如柑橘汁）食物；用藥配合：遵醫(yī)囑靜滴PPI（注射用艾司奧美拉唑）抑制胃酸（pH＞6利于血小板聚集止血），輸注血小板（目標提升至50×10?/L以上），同時暫停口服鐵劑（改為靜脈補鐵，減少胃刺激）。No.2No.1針對“疼痛（上腹痛）”：鎮(zhèn)痛與黏膜修復(fù)疼痛評估：每日3次用VAS評分記錄（早、中、晚飯后1小時），觀察疼痛與進食的關(guān)系（張阿姨主訴“吃稀飯后1小時開始燒著疼”）；藥物干預(yù)：除PPI外，加用黏膜保護劑（瑞巴派特），餐前15分鐘口服（形成保護膜）；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者疼痛時取半臥位（減少胃酸反流），用溫?zé)崦恚?0℃）輕敷上腹部（促進局部血液循環(huán)），播放輕音樂分散注意力（張阿姨說“聽《茉莉花》時，疼好像輕了點”）。針對“營養(yǎng)失調(diào)”：漸進式營養(yǎng)支持飲食計劃：從冷流質(zhì)（第1-2天）→溫流質(zhì)（第3-4天，如雞蛋羹、去油肉湯）→軟食（第5天起，如軟米飯、魚肉泥），每日6餐（3主餐+3加餐），目標熱量逐步提升；01營養(yǎng)補充：口服營養(yǎng)補充劑（短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，如瑞代），每次50ml，每日3次（含易吸收的短肽，減輕胃腸負擔）；02監(jiān)測調(diào)整：每3天測體重（張阿姨第1周體重穩(wěn)定，第2周增加0.5kg），每周復(fù)查前白蛋白（第10天升至210mg/L）。03針對“焦慮”：個體化心理支持1建立信任：每天晨間護理時陪張阿姨聊5分鐘（從“今天粥喝了幾口？”到“您女兒昨天給您帶的花真好看”），讓她感受到被關(guān)注；2疾病教育：用簡單圖示解釋“MDS與胃出血的關(guān)系”（骨髓造血小板少→胃黏膜破了難止血），強調(diào)“現(xiàn)在止血了，營養(yǎng)跟上，治療耐受性會更好”；3家庭參與：教女兒給張阿姨按摩手三陰經(jīng)（內(nèi)關(guān)穴緩解焦慮），鼓勵家屬分享積極事例（如“隔壁床大爺血小板升上來了，現(xiàn)在能吃包子了”）。針對“知識缺乏”：分階段健康教育急性期（入院1-3天）：重點教“哪些食物不能吃”（熱、硬、酸）、“黑便的危險信號”（發(fā)現(xiàn)立即按鈴）；恢復(fù)期（入院4-10天）：教“如何搭配營養(yǎng)”（舉例：早餐小米粥+蒸蛋，午餐魚肉粥+軟面條）、“胃藥的正確服用時間”（PPI早餐前，黏膜保護劑餐前）；出院前（入院11-14天）：強調(diào)“定期查血常規(guī)（血小板＜50×10?/L需警惕出血）”“出現(xiàn)腹痛加重或嘔血立即就診”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MDS患者因血液學(xué)異常和治療影響，消化相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險高，需重點關(guān)注以下3類：消化道出血（最危急）觀察要點：嘔血（顏色鮮紅/咖啡樣）、黑便（柏油樣）、心率＞100次/分、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、血紅蛋白進行性下降；護理措施：立即禁食、平臥頭偏側(cè)（防誤吸），建立雙靜脈通道（擴容+止血藥），備好三腔二囊管（必要時壓迫止血），心理安撫（“我們在這兒，馬上處理”）。感染性腹瀉（最常見）觀察要點：大便次數(shù)＞3次/日、性狀稀水/黏液膿血、伴發(fā)熱（＞38.5℃）、腹痛加重；護理措施：留取大便培養(yǎng)（需在抗生素使用前），暫禁食2-4小時（讓腸道休息），口服補液鹽（預(yù)防脫水），避免用止瀉藥（如洛哌丁胺，可能掩蓋感染）。藥物性肝損傷（最隱蔽）觀察要點：食欲突然下降、尿色加深（濃茶色）、皮膚/鞏膜黃染、ALT/AST升高（＞正常值2倍）；護理措施：遵醫(yī)囑停用肝損藥物（如部分抗生素），改用保肝藥（多烯磷脂酰膽堿），飲食清淡（低脂、高維生素），定期復(fù)查肝功能（每周1次）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕?23”健康口訣，幫助她和家屬記住關(guān)鍵：“1個核心”：營養(yǎng)是康復(fù)的基礎(chǔ)。每天吃夠“5拳原則”——1拳主食（軟米飯/面條）、1拳蛋白質(zhì)（魚肉/雞蛋）、2拳蔬菜（嫩葉菜，煮軟）、1拳水果（香蕉/蘋果泥）。“2個警惕”：警惕黑便（像柏油一樣亮）和嘔血（像咖啡渣或鮮血），一旦出現(xiàn)立即就診；警惕發(fā)熱伴腹瀉（可能是粒細胞缺乏合并感染），需查血常規(guī)和大便?！?個堅持”：堅持規(guī)律服藥（胃藥和血液科藥分開1小時吃）、堅持每周查血常規(guī)（重點看血小板和血紅蛋白）、堅持心理調(diào)適（每天和女兒散步10分鐘，聽喜歡的戲曲）。張阿姨出院那天，特意給我們送了自己折的千紙鶴：“以前總覺得這病沒希望，現(xiàn)在能吃半碗米飯了，我想多活幾年，看外孫女上小學(xué)?！彼劾锏墓?，讓我更堅信：消化護理不僅是技術(shù)，更是給患者“活著的力量”。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的案例中，我們看到：MDS患者的消化問題，是血液學(xué)異常、治療損傷、心理壓力的“三重疊加”。消化內(nèi)科護士的角色，是“偵察兵”（早期發(fā)現(xiàn)出血、感染）、“營養(yǎng)師”（構(gòu)建營養(yǎng)支持鏈）、“心靈療愈師”（緩解焦慮，提升治療依從性）。未來，我們需要更深入地學(xué)習(xí)MDS的