媽媽給醫(yī)院簽免責協(xié)議書1.甲方（買方/出租方/委托方）：

甲方名稱：XXX女士，性別：女，出生年月：XXXX年XX月XX日，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：中國XX省XX市XX區(qū)XX路XX號。甲方作為患者，其未成年子女XXX（性別：男，出生年月：XXXX年XX月XX日，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）因突發(fā)疾病需接受緊急醫(yī)療救治。甲方基于對乙方醫(yī)療服務的信任及對醫(yī)療風險的特殊關(guān)注，與乙方就其子女的醫(yī)療救治事宜達成如下協(xié)議。甲方在此明確授權(quán)其作為法定監(jiān)護人，全權(quán)負責其子女的醫(yī)療決策及相關(guān)法律事宜，并就醫(yī)療過程中可能產(chǎn)生的風險進行預判及承擔。

甲方地址：中國XX省XX市XX區(qū)XX路XX號XX小區(qū)XX棟XX單元XX室。甲方法定代表人/負責人為XXX女士，作為患者本人即其子女的法定監(jiān)護人，負責本協(xié)議項下的所有授權(quán)及決策。甲方聯(lián)系方式：手機號碼XXXXXXXXXXX，電子郵箱XXXXXXXXXXX。

2.乙方（賣方/承租方/服務提供方）：

乙方名稱：XX市XX醫(yī)院，統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，地址：中國XX省XX市XX區(qū)XX路XX號。乙方作為具備合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，擁有專業(yè)的醫(yī)療團隊及先進的醫(yī)療設備，依法為患者提供醫(yī)療服務。

乙方法定代表人/負責人：XXX先生，職務：院長，聯(lián)系方式：手機號碼XXXXXXXXXXX，電子郵箱XXXXXXXXXXX。乙方在此承諾，將根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療倫理規(guī)范，為甲方子女提供符合標準的醫(yī)療救治服務，并盡最大努力保障其生命健康安全。

協(xié)議簡介：

本協(xié)議的簽訂基于以下背景及前提條件：甲方子女XXX因突發(fā)疾病需立即接受緊急醫(yī)療救治，甲方作為其法定監(jiān)護人，選擇乙方作為醫(yī)療服務提供方。鑒于醫(yī)療行為的特殊性及潛在風險，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，就醫(yī)療救治過程中的權(quán)利義務、風險承擔及責任劃分達成如下協(xié)議。乙方承諾在醫(yī)療過程中遵循醫(yī)療規(guī)范，盡到合理的注意義務，甲方則承認醫(yī)療行為的固有風險，并授權(quán)乙方在必要情況下采取合理的醫(yī)療措施。雙方均確認，本協(xié)議的簽訂不影響乙方依法應承擔的侵權(quán)責任及醫(yī)療事故責任，但雙方通過協(xié)商明確特定風險的范圍及承擔方式，以減少爭議并維護雙方的合法權(quán)益。

本協(xié)議的簽訂旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療救治過程中的法律關(guān)系及責任邊界，既保障甲方及其子女的知情同意權(quán)，也確保乙方在符合法律及職業(yè)道德要求的前提下行使醫(yī)療處置權(quán)。雙方均知悉醫(yī)療行為涉及高風險及不確定性，但基于對醫(yī)療專業(yè)性的信任，同意在協(xié)議框架內(nèi)履行各自義務。本協(xié)議作為醫(yī)療救治的輔助性文件，與乙方的醫(yī)療行為及甲方的監(jiān)護職責共同構(gòu)成完整的法律約束體系，任何一方均應嚴格遵守。

第一條協(xié)議目的與范圍

本協(xié)議的主要目的在于明確甲方作為患者及其子女法定監(jiān)護人，與乙方作為醫(yī)療服務提供方，在甲方子女接受緊急醫(yī)療救治過程中的權(quán)利、義務及風險承擔方式。具體范圍包括但不限于：乙方為甲方子女提供緊急及后續(xù)醫(yī)療救治服務的具體內(nèi)容、標準與流程；雙方在醫(yī)療決策、信息告知、費用承擔等方面的權(quán)利與責任；關(guān)于醫(yī)療風險，特別是本協(xié)議中特別提示風險的告知、理解與承擔機制；以及因醫(yī)療行為可能引發(fā)的爭議解決方式。本協(xié)議旨在通過事先約定，減少因信息不對稱、預期偏差或責任認知不同而產(chǎn)生的爭議，保障醫(yī)療救治工作的順利進行，同時清晰界定雙方的法律責任邊界，維護甲方的知情同意權(quán)及乙方的專業(yè)診療權(quán)。

第二條定義

本協(xié)議中下列詞語具有以下含義：

（一）“醫(yī)療服務”指乙方根據(jù)甲方或其授權(quán)人員的要求，為甲方子女提供的包括但不限于病情診斷、緊急搶救、手術(shù)、藥物治療、檢查檢驗、住院治療、康復護理等全部或部分醫(yī)療行為。

（二）“緊急醫(yī)療救治”指針對甲方子女突發(fā)疾病或意外傷害，需要立即采取的醫(yī)療措施以防止病情惡化或危及生命。

（三）“合理醫(yī)療措施”指乙方基于其專業(yè)判斷，為救治甲方子女病情所采取的符合當前醫(yī)學規(guī)范、倫理要求且具有必要性的醫(yī)療行為。

（四）“固有風險”指醫(yī)療行為本身固有的、無法完全避免的并發(fā)癥、不良反應或治療無效等風險。

（五）“特別提示風險”指本協(xié)議中明確列出的、需要特別告知并經(jīng)甲方確認理解的風險，如特定高風險手術(shù)的風險、麻醉風險、感染風險等。

（六）“醫(yī)療費用”指因甲方子女接受本協(xié)議項下的醫(yī)療服務而產(chǎn)生的所有費用，包括但不限于掛號費、檢查費、藥費、治療費、住院費、手術(shù)費、麻醉費、輸血費、康復費等。

（七）“不可抗力”指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災害、戰(zhàn)爭、政府行為等。

第三條雙方權(quán)利與義務

**1.甲方的權(quán)力和義務**

（一）權(quán)力：

1.甲方有權(quán)要求乙方為其子女提供及時、必要、規(guī)范的緊急醫(yī)療救治服務。

2.甲方有權(quán)了解其子女的病情診斷、治療方案、預期效果及可能的風險，乙方負有告知義務。

3.甲方有權(quán)對其子女的醫(yī)療救治方案進行知情同意，包括對是否采取特定醫(yī)療措施、是否進行高風險手術(shù)等重大決策表達意見。

4.甲方有權(quán)要求乙方在醫(yī)療過程中遵循醫(yī)療倫理規(guī)范和操作規(guī)程，保障其子女的尊嚴和權(quán)益。

5.甲方有權(quán)根據(jù)自身經(jīng)濟能力，與乙方協(xié)商醫(yī)療費用的支付方式及分擔方案（若協(xié)議另有約定或適用醫(yī)保政策）。

（二）義務：

1.甲方有義務如實告知乙方其子女的既往病史、過敏史、家族病史以及可能影響醫(yī)療救治的任何重要信息，如有隱瞞或虛假陳述，應承擔相應責任。

2.甲方有義務配合乙方進行必要的醫(yī)療檢查、診斷和治療，包括提供樣本、執(zhí)行醫(yī)囑等。

3.甲方有義務確保其子女在乙方指定地點接受治療，遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度。

4.甲方有義務按本協(xié)議約定或乙方合法開具的發(fā)票，按時足額支付醫(yī)療費用。若涉及醫(yī)保報銷，甲方應主動配合辦理相關(guān)手續(xù)。

5.甲方有義務授權(quán)乙方在必要時，為其子女獲得必要的血液、器官、等人類輔助治療物品，但需符合國家相關(guān)規(guī)定及甲方的明確指示。

6.甲方應教育其子女配合治療，并在其具備行為能力后，鼓勵其本人參與醫(yī)療決策過程。

**2.乙方的權(quán)力和義務**

（一）權(quán)力：

1.乙方有權(quán)根據(jù)其專業(yè)判斷，為甲方子女制定和調(diào)整醫(yī)療救治方案，并采取必要的醫(yī)療措施。

2.乙方有權(quán)要求甲方提供與其子女病情相關(guān)的真實、完整的醫(yī)療信息，以作出準確的診斷和治療決策。

3.乙方有權(quán)根據(jù)醫(yī)療服務的標準和費用體系，向甲方收取相應的醫(yī)療費用。

4.乙方有權(quán)在醫(yī)療過程中，根據(jù)病情變化和醫(yī)學發(fā)展，調(diào)整治療方案，但應充分告知甲方。

5.乙方有權(quán)拒絕實施違反法律、倫理或醫(yī)學常規(guī)的不合理醫(yī)療要求。

（二）義務：

1.乙方必須確保其具備開展醫(yī)療服務所需的合法資質(zhì)、合格的醫(yī)療團隊和必要的醫(yī)療設備。

2.乙方應盡到合理的注意義務和診療義務，根據(jù)甲方子女的病情，采取符合醫(yī)學規(guī)范和倫理要求的醫(yī)療措施，力求達到最佳救治效果。

3.乙方應向甲方充分告知其子女的病情、診斷、擬采取的治療方案、預期效果、可能的風險（特別是本協(xié)議約定的特別提示風險）以及不治療的可能后果，確保甲方在充分知情的前提下做出同意或拒絕的決定。告知應使用甲方可理解的語言，必要時進行解釋。

4.乙方應尊重甲方的知情同意權(quán)，對于重大醫(yī)療決策，應獲得甲方的明確授權(quán)同意。在甲方無法表達意思的情況下，應依法定程序由其近親屬或授權(quán)代理人同意。

5.乙方應保護甲方子女的隱私權(quán)和人格尊嚴，妥善保管其醫(yī)療信息。

6.乙方應按照國家規(guī)定和醫(yī)院收費標準，為甲方提供清晰的醫(yī)療費用清單，并依法開具相關(guān)票據(jù)。對于符合醫(yī)保政策的項目，應協(xié)助甲方辦理報銷手續(xù)。

7.乙方應建立完善的醫(yī)療記錄制度，完整記錄為甲方子女提供的醫(yī)療服務過程、決策依據(jù)及結(jié)果。

8.乙方應積極采取必要的醫(yī)療措施救治甲方子女，在緊急情況下，優(yōu)先保障生命安全。

9.乙方應配合甲方或其委托的第三方，就醫(yī)療過程中產(chǎn)生的爭議進行、解釋和協(xié)商。

10.乙方應遵循醫(yī)療質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。

第四條價格與支付條件

1.醫(yī)療費用：甲方子女接受乙方提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按照乙方公示的收費標準執(zhí)行。具體費用包括但不限于掛號費、檢查檢驗費、藥品費、治療費、床位費、手術(shù)費、麻醉費、輸血費、會診費、康復治療費等。如涉及特殊材料、進口藥品或超出常規(guī)標準的診療項目，費用標準應事先經(jīng)甲方書面確認。

2.費用支付：醫(yī)療費用的支付方式包括但不限于現(xiàn)金支付、銀行卡支付、醫(yī)?？ㄖЦ?、商業(yè)保險支付等。甲方應在乙方告知費用明細后，根據(jù)自身情況選擇合適的支付方式。

3.預繳與結(jié)算：對于住院治療，甲方應在辦理入院手續(xù)時根據(jù)乙方要求預繳一定比例的押金或首付款。醫(yī)療過程中產(chǎn)生的費用，乙方應定期向甲方提供費用清單。治療結(jié)束后，雙方根據(jù)醫(yī)療記錄和費用清單進行最終結(jié)算。甲方應在結(jié)算通知送達后XX日內(nèi)，憑有效支付憑證結(jié)清剩余醫(yī)療費用。對于醫(yī)保報銷部分，甲方應按規(guī)定流程辦理，報銷款項歸甲方所有，乙方應積極協(xié)助甲方辦理相關(guān)手續(xù)，但不承擔因報銷政策變化導致的額外費用或報銷延遲的責任。

4.爭議費用：如因乙方原因?qū)е轮委熜Ч患鸦虺霈F(xiàn)醫(yī)療差錯、事故，引發(fā)額外治療或產(chǎn)生額外費用，該等費用由乙方承擔，除非該額外費用是由于甲方或其子女自身原因造成的。

第五條履行期限

1.協(xié)議有效期：本協(xié)議自甲方或其授權(quán)人員簽署并乙方蓋章（或授權(quán)代表簽字）之日起生效，直至甲方子女的醫(yī)療救治工作全部完成、費用結(jié)清且所有相關(guān)法律程序（如醫(yī)療事故鑒定等，若有）終結(jié)之日止。本協(xié)議的性質(zhì)為臨時性協(xié)議，有效期根據(jù)實際醫(yī)療情況動態(tài)調(diào)整。

2.醫(yī)療救治期限：乙方應盡快為甲方子女提供必要的緊急醫(yī)療救治，具體救治時間取決于病情的緊急程度、救治難度、所需醫(yī)療資源（如專家、床位、設備）以及甲方配合程度。對于非緊急但需要較長時間的治療，雙方應參照乙方常規(guī)診療周期進行預期。

3.關(guān)鍵時間節(jié)點：乙方應在接收甲方子女后XX小時內(nèi)完成初步診斷，并在診斷后XX小時內(nèi)告知甲方主要病情及初步治療方案。對于需要緊急手術(shù)的，乙方應在獲得甲方有效授權(quán)后，盡快安排手術(shù)，但具體時間需考慮手術(shù)室安排、麻醉師到位、手術(shù)準備等因素。乙方應在其能力范圍內(nèi)，及時向甲方通報病情變化及治療進展。

第六條違約責任

1.甲方違約責任：

(一)如甲方未如實告知其子女的既往病史、過敏史或其他重要健康信息，導致乙方未能做出準確診斷或采取不當治療，并因此對甲方子女造成損害（包括但不限于病情加重、出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應），甲方應承擔相應的賠償責任。該賠償責任包括但不限于乙方因此產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用、合理誤工費（若甲方需暫停工作照顧子女）及精神損害撫慰金。

(二)甲方無正當理由拒絕配合乙方進行必要的醫(yī)療檢查、治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，導致甲方子女治療延誤或效果不佳，甲方應承擔由此產(chǎn)生的部分或全部責任。乙方有權(quán)暫停相關(guān)治療，并要求甲方承擔因此造成的損失。

(三)甲方未按約定支付醫(yī)療費用，乙方有權(quán)暫停提供后續(xù)醫(yī)療服務，直至費用結(jié)清。對于逾期支付產(chǎn)生的違約金，按每日萬分之五計算。如因此給乙方造成其他損失（如催收費用、訴訟費等），甲方應予以賠償。

(四)若甲方子女在乙方場所內(nèi)因自身故意或重大過失（如違反操作指引）造成損害，甲方應承擔相應責任。

2.乙方違約責任：

(一)乙方未履行合理的注意義務和診療義務，違反國家醫(yī)療規(guī)范、操作規(guī)程，或在醫(yī)療過程中存在重大過失，導致甲方子女的病情未能得到有效控制、出現(xiàn)本可避免的并發(fā)癥、延誤最佳治療時機或造成其他損害，乙方應承擔侵權(quán)賠償責任。該責任包括但不限于賠償因此造成的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金（若構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（若不幸導致死亡）以及精神損害撫慰金等。賠償責任應參照醫(yī)療事故處理條例及地方法院相關(guān)司法解釋確定。

(二)乙方在提供醫(yī)療服務過程中，未能盡到充分的告知義務，對于重大醫(yī)療風險、替代治療方案及其風險、不治療的風險等未進行明確、充分的告知，或告知內(nèi)容存在誤導，導致甲方未能基于完整信息做出決策，并因此遭受損害，乙方應承擔相應的補充賠償責任或部分賠償責任。

(三)乙方在緊急情況下，未能采取符合標準的緊急醫(yī)療措施，或因資源調(diào)配不當、設備故障等非不可抗力因素，導致甲方子女的搶救時機喪失或治療效果降低，乙方應承擔相應的違約責任或侵權(quán)責任。

(四)乙方違反保密義務，泄露甲方子女的隱私信息，給甲方或其子女造成名譽損害或其他損失，應承擔消除影響、恢復名譽、賠禮道歉并賠償損失的責任。

(五)乙方未按約定協(xié)助甲方辦理醫(yī)保報銷相關(guān)手續(xù)，導致甲方無法獲得應有的醫(yī)保待遇，給甲方造成實際經(jīng)濟損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。但乙方不保證報銷成功或報銷金額。

(六)因乙方原因?qū)е箩t(yī)療費用計算錯誤、多收或少收費用，且無法在合理期限內(nèi)糾正，給甲方造成不便或損失的，乙方應承擔相應責任。

3.違約金的約定：除上述具體賠償責任外，任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成損失的，守約方有權(quán)要求違約方支付違約金，違約金金額為守約方實際損失的一倍（或約定具體數(shù)額/比例）。若違約金不足以彌補實際損失的，守約方有權(quán)要求違約方賠償全部損失。

4.不可抗力免責：任何一方因不可抗力導致無法履行本協(xié)議全部或部分義務的，不承擔違約責任，但應在不可抗力發(fā)生后XX日內(nèi)通知對方，并提供相關(guān)證明。雙方應根據(jù)不可抗力的影響，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除協(xié)議。因不可抗力造成的損失，各自承擔。

5.爭議解決中的責任承擔：如雙方就違約責任產(chǎn)生爭議，通過協(xié)商、調(diào)解未能解決，最終通過訴訟解決，除本協(xié)議有明確約定外，守約方勝訴后，違約方除應承擔約定的違約責任或?qū)嶋H損失外，還應承擔守約方為追究其違約責任所支付的合理費用，包括但不限于訴訟費、保全費、律師費、差旅費等。

第七條不可抗力

1.定義：本協(xié)議所稱不可抗力，是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于：自然災害（如地震、洪水、臺風、雷擊等）、戰(zhàn)爭、軍事沖突、恐怖襲擊、暴亂、政府行為（如征收、征用、法律變更、政策調(diào)整等）、傳染病疫情、罷工、騷亂、火災、爆炸、網(wǎng)絡攻擊、電力或供水中斷（非乙方過錯造成）、以及雙方在簽訂本協(xié)議時無法預見的其他類似事件。

2.通知與證明：任何一方因不可抗力而無法履行或無法完全履行本協(xié)議項下義務時，應立即通知對方，并應在XX日內(nèi)提供不可抗力事件的證明材料（如政府部門公告、新聞報道、公證文書等）。通知和證明的及時性是主張不可抗力免責條件的必要前提。

3.責任免除：遭受不可抗力的一方，根據(jù)不可抗力的影響，可部分或全部免除責任。免除責任的期限自不可抗力事件發(fā)生之日起計算，至不可抗力事件消除之日止。但遭受不可抗力一方有義務采取合理措施，努力消除或減輕不可抗力帶來的影響，以減少損失。

4.協(xié)商處理：發(fā)生不可抗力事件后，雙方應本著誠實信用原則，友好協(xié)商處理本協(xié)議的履行問題，如協(xié)商延期履行、部分履行或解除協(xié)議等。協(xié)商不成的，依法處理。

5.不影響其他條款：本協(xié)議其他條款的效力不受不可抗力事件的影響，除非雙方另有約定或法律另有規(guī)定。

第八條爭議解決

1.協(xié)商與調(diào)解：凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可共同尋求第三方調(diào)解，調(diào)解達成協(xié)議的，制作調(diào)解書或由調(diào)解機構(gòu)出具調(diào)解書，經(jīng)雙方簽收后具有約束力。

2.訴訟選擇：若協(xié)商或調(diào)解無法解決爭議，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。訴訟地點原則上選擇乙方住所地（XX市XX區(qū)）或甲方住所地（XX省XX市XX區(qū)）的人民法院。雙方應積極履行生效的法院判決或裁定。

3.法律適用：本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應適用中華人民共和國法律進行判斷和處理。

4.專屬管轄（若選擇訴訟）：雙方特別約定，凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，均應提交至XX市XX區(qū)人民法院專屬管轄。任何一方在本協(xié)議履行過程中或履行完畢后XX年內(nèi)，不得就本協(xié)議項下的爭議向其他任何法院提起訴訟。該約定不影響雙方就本協(xié)議項下的其他非專屬管轄爭議選擇管轄法院的權(quán)利。

5.爭議解決期間的停止履行：在爭議解決期間，除雙方另有約定或法律規(guī)定外，不影響本協(xié)議中其他非爭議部分條款的繼續(xù)履行。

第九條其他條款

1.通知方式：雙方在本協(xié)議首部載明的地址、聯(lián)系方式為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應提前XX日書面通知對方。通過書面形式（包括但不限于專人遞送、掛號信、傳真、電子郵件）發(fā)送至本協(xié)議載明的地址或?qū)Ψ酱_認的其他地址，即視為有效送達。電子郵件通知以進入對方電子郵箱系統(tǒng)時間為準視為送達。

2.協(xié)議變更：對本協(xié)議的任何修改或補充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽署書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。未經(jīng)雙方書面同意，