一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科學總論破傷風患者康復期關節(jié)活動要點課件01前言前言作為一名從事外科護理工作15年的老護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“破傷風的救治，前半程是和痙攣‘搶命’，后半程是和關節(jié)‘搶功能’?！边@句話，在我接觸過的數十例破傷風患者中被反復印證。破傷風是由破傷風梭菌感染引起的急性特異性感染，其典型表現為全身骨骼肌強直性收縮和陣發(fā)性痙攣。當患者度過急性發(fā)作期，進入康復期后，雖然生命體征逐漸平穩(wěn)，但長期的肌肉痙攣、制動以及代謝異常，常導致關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、活動功能受限等問題。我曾見過一位28歲的建筑工人，因足底被生銹鐵釘扎傷未及時處理，入院時已出現角弓反張，經4周治療后痙攣控制，但雙側髖關節(jié)幾乎無法屈曲，坐起都需要他人協助——這正是康復期關節(jié)活動障礙的典型縮影。前言康復期的關節(jié)活動干預，不是簡單的“動一動”，而是一場與時間的賽跑：早期科學的關節(jié)活動能預防關節(jié)攣縮、改善局部血液循環(huán)、促進神經肌肉功能恢復；若干預不當或延遲，可能導致永久性關節(jié)功能喪失，嚴重影響患者生活質量。今天，我將結合一例真實病例，與大家分享破傷風康復期關節(jié)活動的關鍵要點。02病例介紹病例介紹2022年8月，我參與護理了一位令我印象深刻的患者——32歲的李師傅。他是一名裝修工人，10天前工作時左手被電鋸劃傷（傷口深約2cm，當時僅用衛(wèi)生紙簡單包扎），5天前出現咀嚼無力、頸部發(fā)緊，2天前因“張口困難、角弓反張”急診入院。入院時查體：體溫38.5℃，心率110次/分，血壓145/90mmHg；意識清楚，苦笑面容，頸項強直，腹肌緊張如板狀，四肢肌張力顯著增高，被動活動時患者因疼痛劇烈抗拒；實驗室檢查示白細胞15×10?/L，C反應蛋白85mg/L；破傷風抗毒素（TAT）皮試陽性，予破傷風免疫球蛋白（TIG）2500IU肌注。經10天治療（包括控制痙攣、抗感染、營養(yǎng)支持及傷口清創(chuàng)），患者生命體征平穩(wěn)（體溫36.8℃，心率85次/分，血壓120/80mmHg），痙攣發(fā)作頻率從每日5-6次降至0-1次，但主訴“全身像被繩子捆住”，主動活動四肢時感明顯牽拉痛，雙肘關節(jié)僅能屈曲30，膝關節(jié)伸直位強直，無法完成“屈膝90”動作——至此，患者進入康復期，關節(jié)活動干預正式提上日程。03護理評估護理評估面對李師傅的情況，我們首先進行了系統(tǒng)的康復期護理評估，這是制定關節(jié)活動方案的基礎。評估分三部分展開：身體功能評估關節(jié)活動度（ROM）：使用關節(jié)量角器測量，結果如下：肩關節(jié)：前屈60（正常180），外展45（正常180）；肘關節(jié)：屈曲30（正常150），伸直-10（正常0）；髖關節(jié)：屈曲40（正常120），后伸0（正常15）；膝關節(jié)：屈曲20（正常135），伸直0（正常0）；所有關節(jié)被動活動時均有明顯阻力，患者主訴疼痛評分（NRS）4-5分（0-10分）。肌肉狀態(tài)：觸診示四肢骨骼肌緊張度增高（改良Ashworth量表2級），腓腸肌、股四頭肌可觸及條索狀硬結，提示肌肉纖維化早期。神經功能：深淺感覺正常，腱反射活躍（肱二頭肌反射+++），無病理性反射，提示痙攣源于肌肉長期強直而非中樞神經損傷。心理狀態(tài)評估李師傅是家中主要勞動力，術前反復詢問“還能回工地嗎？”，焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。他坦言：“動一下太疼了，怕越動越傷?！边@反映出患者對康復訓練的恐懼與認知偏差。社會支持評估妻子全程陪護，文化程度初中，能配合護理操作但缺乏康復知識；女兒10歲，暫由親戚照顧，家庭經濟壓力較大（自費比例高）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提出以下核心護理診斷：有廢用綜合征的危險（關節(jié)攣縮、肌肉萎縮）：與長期肌肉痙攣、制動及康復訓練延遲有關（依據：關節(jié)活動度顯著降低，肌肉緊張度增高）；急性疼痛：與關節(jié)周圍組織粘連、肌肉牽拉刺激有關（依據：被動活動時NRS評分4-5分，患者主訴“像被扯著筋”）；焦慮：與擔心康復效果及家庭經濟負擔有關（依據：SAS評分52分，反復詢問“能否恢復工作”）；知識缺乏（特定的）：缺乏康復期關節(jié)活動的正確方法及重要性認知（依據：患者認為“不動更安全”）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個體化、身心共護”的干預方案，目標是：2周內關節(jié)活動度提升30%，疼痛評分≤3分，患者主動參與訓練的依從性≥90%，4周內恢復獨立完成進食、如廁等日?；顒?。（一）階段一：被動活動期（第1-2周）——“溫和啟動，松解粘連”此階段患者肌肉仍處于高張力狀態(tài)，關節(jié)活動以護理人員主導的被動活動為主，重點是緩解肌肉痙攣、預防關節(jié)攣縮。具體措施：環(huán)境與時機選擇：選擇患者痙攣發(fā)作間期（通常為晨起后、用藥后1小時），室溫保持26℃（溫暖環(huán)境可降低肌肉張力），關閉門窗減少噪音刺激（破傷風患者對聲光敏感）。操作技巧：護理目標與措施遵循“從近端到遠端”原則（肩→肘→腕→髖→膝→踝），每個關節(jié)先做3-5次小范圍“鐘擺樣”活動（如肩關節(jié)前屈10-20），待患者適應后再逐步擴大角度；活動時一手固定關節(jié)近端（如活動肘關節(jié)時固定上臂），一手握住遠端（如前臂），動作緩慢勻速（每個動作持續(xù)5秒），遇到阻力時立即停止，避免暴力牽拉（曾有患者因強行掰動膝關節(jié)導致股四頭肌拉傷）；配合“漸進式牽拉”：每次活動后維持最大可耐受角度10-15秒（如肘關節(jié)屈曲至40時保持），利用肌肉的“應力松弛”特性逐步延長軟組織長度。疼痛管理：活動前30分鐘予口服塞來昔布200mg（非甾體抗炎藥），同時采用“分散注意力法”（如播放患者喜歡的民歌），活動中持續(xù)詢問“現在疼嗎？如果到5分就告訴我”，將單次活動總時長控制在20分鐘內（過長易致肌肉疲勞性痙攣）。護理目標與措施效果：第7天評估，李師傅肘關節(jié)屈曲達50，膝關節(jié)屈曲達40，疼痛評分降至3分，開始主動表達“今天好像沒那么緊了”。（二）階段二：主動輔助期（第3-4周）——“患者主導，強化控制”隨著肌肉張力下降（改良Ashworth量表降至1級），我們引導患者從“被動接受”轉向“主動參與”，重點是恢復關節(jié)控制能力與肌肉力量。具體措施：助力運動：護理人員或家屬用手托住患者肢體（如托住前臂幫助完成肘關節(jié)屈曲），患者主動發(fā)力完成動作，助力與主動力比例從7:3（第1周）逐步調整為3:7（第2周），最終過渡到獨立完成。護理目標與措施抗重力訓練：如坐位下練習“抬腿”（髖關節(jié)屈曲對抗重力），初始可在小腿綁1kg沙袋（逐步增加至2kg），每日3組，每組10次，以“不引起明顯疼痛”為度（李師傅首次練習時因沙袋過重出現股四頭肌震顫，立即調整為0.5kg）。功能性活動融入：將關節(jié)活動與日常動作結合，如練習“手遞水杯到口”（涉及肩前屈、肘屈曲）、“從坐位到站位”（涉及髖、膝屈曲），讓患者直觀感受到“動起來能做更多事”，提升訓練動機。（三）階段三：獨立強化期（第5周起）——“鞏固功能，回歸生活”此階段目標是恢復關節(jié)全范圍活動及日常生活動作，重點是提高動作協調性與耐力。具體措施：護理目標與措施全范圍關節(jié)活動：在無痛范圍內完成各關節(jié)最大活動度訓練（如肩關節(jié)前屈至120），每日2次，每次每個關節(jié)5-8個循環(huán)；耐力訓練：通過“床邊行走”（初始扶欄，逐步過渡到獨立行走）、“撿拾物品”（從地面拾物練習髖膝屈曲）等動作，每次持續(xù)10-15分鐘，每周增加2-3分鐘；家庭參與：教會家屬“關節(jié)活動手法”（如如何正確輔助患者完成踝關節(jié)背屈），并制定“家庭訓練表”（記錄每日活動時間、患者反饋），李師傅妻子后來告訴我：“現在他自己能扶著墻去廁所，我這心里的石頭總算落了一半。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理康復期關節(jié)活動干預中，并發(fā)癥的預防是“隱形的防線”。我們重點關注以下問題：關節(jié)僵硬加重表現：連續(xù)3天關節(jié)活動度無改善甚至下降，被動活動時阻力明顯增加。護理：立即暫停當前訓練強度，復查肌電圖評估肌肉電活動，調整為“熱敷+被動活動”（每次活動前用45℃熱毛巾敷關節(jié)10分鐘，促進血液循環(huán)），必要時請康復科會診予超聲波治療（軟化粘連組織）。肌肉拉傷表現：活動后關節(jié)周圍腫脹、皮下瘀斑，主動活動時出現“撕裂樣痛”（NRS評分＞6分）。護理：立即停止訓練，24小時內冰敷（每次15分鐘，間隔1小時），抬高患肢，予云南白藥氣霧劑外噴，3天后改為熱敷+輕柔按摩，待疼痛緩解（NRS≤3分）后再逐步恢復訓練。李師傅在第3周練習“膝關節(jié)屈曲”時曾因用力過猛出現腘繩肌輕度拉傷，經上述處理5天后恢復訓練。深靜脈血栓（DVT）表現：單側下肢腫脹（周徑較對側增粗＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征陽性（足背屈時小腿疼痛）。護理：每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），鼓勵患者做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每日3組，每組20次），穿彈力襪（壓力梯度20-30mmHg），李師傅住院期間未發(fā)生DVT。07健康教育健康教育康復期的效果，70%取決于院外延續(xù)護理。我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”，幫助李師傅一家掌握以下要點：“為什么動”——糾正認知偏差用李師傅自己的例子說明：“您現在肘關節(jié)能屈到90，是因為每天堅持活動；如果不動，可能永遠只能屈30，吃飯、穿衣服都需要別人幫忙。”同時展示同類患者康復前后對比圖（如從坐輪椅到獨立行走），增強信心。“怎么動”——掌握正確方法重點強調：活動前“三查”：查關節(jié)是否腫脹、查肌肉是否緊張、查疼痛評分是否≤3分；活動中“三不”：不突然發(fā)力（如猛抬手臂）、不勉強達到“別人的角度”、不忽略“疼痛信號”；活動后“三做”：做5分鐘肌肉放松按摩（從遠端向近端推揉）、做記錄（今天活動了哪些關節(jié)？疼不疼？）、做熱敷（促進代謝產物排出）?！昂螘r?！薄R別危險信號告知患者及家屬：若出現“活動后疼痛持續(xù)2小時不緩解”“關節(jié)腫脹發(fā)熱”“下肢突然變粗”，需立即就醫(yī)，避免延誤處理。08總結總結回顧李師傅的康復過程，從入院時的“角弓反張”到出院時能獨立