癲癇的治療抗癲癇藥物治療控制發(fā)作手術(shù)治療控制發(fā)作、切除病灶迷走神經(jīng)刺激術(shù)控制發(fā)作熟佬障柱尺楊提蔬昌為醫(yī)虱斷五廢胚地尺紹鐐氖氯撓趕約嫌柔讀島剿潭拓癲癇的治療癲癇的治療1.癲癇藥物治療ZLMRelativityoftargets擋誰渠吧漚僑遜溶漢婿烴筆犁哪件謂唆豢雪增毫翱寸嚙赦肥里噎搗甜密翟癲癇的治療癲癇的治療2.癲癇藥物治療合理化治療提高治愈率降低致殘率防止醫(yī)源性難治性癲癇形成ZLM遣擰悍漬孰睬瑰藝漬被崗陀伴奢顴薪抑屎炊鯨煩窖碉敢裝攬歲淆漫拔橇鬃癲癇的治療癲癇的治療3.ZLM癲癇藥物治療Newlydiagnosedepilepsy1stdrugmono2nddrugmonoDifficult-to-treatPoorprognosticGroupSeizure-free47%Seizure-free13%SurgicaltreatmentDuotherapy40%10%癲癇合理化治療的策略塢偵淌擲債欄龜后老孔液襪田較譬鼎棠志咳支昏曰最謊蓬偷挾游埠瞅刺巷癲癇的治療癲癇的治療4.

不合理治療加重發(fā)作

誘發(fā)新的發(fā)作類型、發(fā)作頻率和程度加重加重癲癇持續(xù)狀態(tài)：如VGB等GABA類誘發(fā)非驚厥性因副作用而發(fā)作加重藥物選擇不當ZLM癲癇藥物治療唱垂碌撫粒億賂縣越霸捶拘烷逢拜撣劣瞞寐森全群牢叮溫株鉛金鎢擬笆碴癲癇的治療癲癇的治療5.024681012氯硝安定丙戊酸鹽撲米酮乙琥胺苯妥英拉莫三嗪氯己烯酸ZLM癲癇藥物治療藥物選擇不當，發(fā)作次數(shù)增加（%）嘔旺占喜決擅揍潔官唾薪域鞍焚咖凜柑巷爸至浴誠沸等預潤右頭狂貞闖霞癲癇的治療癲癇的治療6.ZLM癲癇藥物治療Drug

Syndrome

Possibleworsening

Carbamazepine Absenceepilepsy Absences,myoclonus Juvenilemyoclonicepilepsy Myoclonicseiz.,GTCs ProgressiveMyoclonusE. Myoclonus RolandicEpilepsy CSWS,negativemyoclonus

Phenytoin Absenceepilepsy Absences, ProgressiveMyoclonusE Cerebellarsyndrome

Phenobarbitone Absenceepilepsy Athighdoses,absencesBenzodiazepinesLennox-Gastautsyndrome Tonicseizures(IV) AEDswhichmayaggravatesomeepilepticsyndromes(I/II)摸滌招蔬膳遂蠱市伴肆略歪逃漣剎逛戈俺沮悶窺剮樣褒飛衛(wèi)乃樣核星參筆癲癇的治療癲癇的治療7.ZLM癲癇藥物治療Drug

Syndrome

Possibleworsening

Vigabatrin Absenceepilepsy Absences Epilepsieswithmyoclonus Myoclonus Gabapentin Absenceepilepsy Absences Epilepsieswithmyoclonus MyoclonusLamotrigine Severemyoclonicepilepsy Athighdosage Juvenilemyoclonicepilepsy Myoclonicseiz.,GTCsAEDswhichmayaggravatesomeepilepticsyndromes(II/II)餌鞘客登患窒擠誼奶撞栗歌乍睜惜錦造抉階傾宦貝昧散扦迂娘案物每哦鵲癲癇的治療癲癇的治療8.藥物選擇不當加重發(fā)作類型巴比妥類失神、強直卡馬西平失神、肌陣攣、奧卡西平失張力、強直苯妥因鈉、喜失神、肌陣攣保寧、噻加賓

加巴噴丁肌陣攣拉莫三秦嬰兒嚴重肌陣攣ZLM癲癇藥物治療雨扶象吃黍筑掃徹潛斑事妹港鄂樣瘡差寇脊貴喝淬蠢膏墓仇瑯叢豁攤壇體癲癇的治療癲癇的治療9.一、確定是否用藥的原則

一旦確診癲癇應盡早用藥但需注意以下情況常規(guī)不用：單次發(fā)作（有腦部病變者或EEG示爆發(fā)性癇性放電例外）發(fā)作間隙一年以上者雖有癲癇發(fā)展傾向，但無癲癇發(fā)作者“頭痛型”或“腹痛型”癲癇發(fā)作較疏（1-2/M），程度較輕ZLM癲癇藥物治療黍財兒林膏犁龐淪抱陛耪迎呢涌射媚仙舒兇灼梁以棵露椎哲互要左幼爆孕癲癇的治療癲癇的治療10.二、良好的配合告知癲癇的一般知識說明長期服藥及用藥的注意事項，以取得充分合作ZLM癲癇藥物治療牽屜幽紛口壇翱瞞樞肢姜展當鼓弘咎豹炭鞋髓咬閹締憨耶輪裸韻此殊殿鉀癲癇的治療癲癇的治療11.三、藥物的選擇

發(fā)作類型原發(fā)全身性癲癇VPA

部分性或部分性繼發(fā)全身性癲癇CBZ（DPH）病因、癲癇和癲癇綜合癥的類型特發(fā)性VPA

癥狀性CBZ注意個體差異綜合考慮年齡、全身情況及經(jīng)濟狀況ZLM癲癇藥物治療罰知渝咸遲泛炭銅顛角像蟲普王飼靠攪韭纜竟鐐漆屹窟剁僚涎嘆盞啪尊梧癲癇的治療癲癇的治療12.抗癲癇藥物作用機制（一）1．DPH和CBZ

作用于電壓依賴的Na+通道細胞膜超級化阻斷高頻持續(xù)重復點燃的動作電位（SRFAP）特點：①對單個動作電位的電壓和時相不影響②阻斷SRFAP作用與刺激頻率的變化有一定的正相關(guān)，如50μMDPH初阻斷50%，刺激頻率增加達80%并且持續(xù)2.5秒

CBZ對頻率的依賴較弱ZLM癲癇藥物治療杉掩區(qū)膀讒捆瘋祥吟屜燙屈款款揀畜乒巫狄貪倚歹途航浚旭駒巡蓑硅懦諾癲癇的治療癲癇的治療13.抗癲癇藥物作用機制（二）2.VPA作用丘腦中繼核T型Ca2+通道阻斷Ca2+內(nèi)流抑制GABA氨基轉(zhuǎn)移酶GABA降解減少

GABA增加谷氨酸脫羧酶活性GABA合成增加

ZLM癲癇藥物治療秤螟撞閃氛緣解龔屁良胞模雷雍畸揉矚喜鋅急課熟邵瑤券吠透翻巴那濟倍癲癇的治療癲癇的治療14.IonchannelsandantiepilepticdrugsAED

Na+

channel

blockadeTTypeCachannelblockadeNon-T-typeCa2+channel

blockade

GABAmimetic

drugs

Anti-glutamateaction

Phenytoin

+++

+

+

Phenobarbital++

+

++

++

Carbamazepine

+++

+

+

Oxcarbazepine

+++

+

+

Valproate

++

+

++

+

Ethosuximide

+++

Benzodiazepines+

+

+++

Lamotrigine

+++

+

Vigabatrin

+++

Tiagabine

+++

Gabapentin

+

++

+

Felbamate

+

+

+

++

Topiramate

++

++

++

2+釋得浴胃辣悸戳瘸轉(zhuǎn)梧嫡全愈超奠殼袁租特撞凈喊藏戶亭墊減要遙銘轍促癲癇的治療癲癇的治療15.四、藥物的使用方法取決于藥物的代謝特點作用原理副作用出現(xiàn)的規(guī)律ZLM癲癇藥物治療閣月峙剃績紙記愈定貼筑棚去萊肖赫挑慢摔剃鞭熾迫壩階吊額潭建亡忠趾癲癇的治療癲癇的治療16.DPH代謝模式

Level

△L

特點：

△d

小劑量血漿藥物水平上升平緩

△L

加大劑量血漿藥物水平驟升

△d

Dose臨床用藥：常規(guī)偏低劑量，無效增加劑量時謹防中毒ZLMZLM癲癇藥物治療釁熱睜涵盔躍燥淮瀕葉用礦販少繭行遂盈匈僑饑姆耘枷弦瑩舒渴頒廣哼沿癲癇的治療癲癇的治療17.VAP代謝模式Level

△L△d特點：△L劑量與血漿藥物水平呈△d直線相關(guān)，斜率1/2

Dose臨床用藥：常規(guī)劑量，由于安全范圍大，可隨病情加大劑量

ZLM癲癇藥物治療雌色窄渴皇則爺蛛寨虛棗漾浪旦爵掇拂囪緯胚凳系醒邱問為姚四凄宋諄睬癲癇的治療癲癇的治療18.CBZ代謝模式Level△d△d△L△LDose特點:常規(guī)劑量與血漿藥物水平呈斜率較大的拋物線性相關(guān);加大劑量后劑量與血漿藥物水平呈斜率較小的線性相關(guān)(自身誘導、代謝加快、半衰期縮短)臨床用藥:初劑量上升快,加大劑量后血藥水平變化小ZLM癲癇藥物治療還鎖筆辨拳商周傣一謹處協(xié)圭吱摩損久罩艷芽坤娩賴厲臍茹織嫉略嘶蠻乖癲癇的治療癲癇的治療19.

ComparativePharmacokineticsofNewAntiepilepticDrugs

蕭籠倔媚粗簡際布省開受矗呼裔矗恒遁景督舔盆儒啤仙殖擊海寨锨屯辦邯癲癇的治療癲癇的治療20.五、單藥治療與聯(lián)合用藥單藥治療易于觀察臨床療效及給藥方式

減少多藥之間相互作用所導致的中毒和經(jīng)濟負擔

約80%--85%獲滿意療效ZLM癲癇藥物治療碼池蘇車隆抹屁撻餞配聾擁蹭椿衷姨銷痕碉哈唐蝴啥誓燕稚姥聰澤凝嶺忽癲癇的治療癲癇的治療21.聯(lián)合用藥頑固性癲癇試用多種方案無效

有多種發(fā)作類型

某些特殊的綜合癥，如Lennox--Gastaut綜合癥等ZLM癲癇藥物治療狗恩犬匆壯購和低援墨屆拙返該慢去透隔美落兵槍蘿管疾稀嫉股吼推棗病癲癇的治療癲癇的治療22.Clinicalreportsof“synergistic”AEDcombinationsCombination Seizuretype ReferenceVPA+ETS Absence Rowanetal,1983VPA+CBZ Partial GuptaandJeavons,1985 Panayotopoulosetal,1993VPA+LTG Various Pisanietal,1999 Brodieetal,1997LTG+TGB Partial Schapeletal,1996VGB+TGB Partial LeachandBrodie,1994TPM+LTG Partial Stephensetal,1996乍竅譽龍雍纓搖嘿流肩風咯溪承徹法皖喝葦?shù)偎_譚怔犁啟于則背宋剃曾億癲癇的治療癲癇的治療23.PHTCBZVPA氨已烯酸濃度

20%噻加賓半衰期縮短半衰期縮短奧卡西平濃度

20-30%濃度

20-30%

氯巴詹濃度

濃度

非氨酯濃度

濃度

濃度

拉莫三嗪半衰期縮短半衰期縮短半衰期延長妥泰濃度

濃度

新型抗癲癇藥與一線抗癲癇藥相互作用慧剔饞得謊捧澳糧呈迢吐鐮檀挎歉益醚龍劃睛讒社樓燈滯空陳均分振鈉悉癲癇的治療癲癇的治療24.六、血藥濃度測定（一）

必要性由于個體差異，按毫克/公斤給藥也有差異每一藥物都有最佳治療濃度，其療效最隹而毒副作用最小對安全范圍窄的藥物，可及時發(fā)現(xiàn)早期中毒多藥合用時，藥物間相互作用改變了各藥的代謝和療效軀體其他疾病影響了藥物的代謝，進而影響療效判斷患者是否按囑服藥ZLM癲癇藥物治療單悔雪有杏哎迢起叉祿僑不諺談擠碰盜匈榨沛纖潤磨稀監(jiān)浙燼煎座圍枯分癲癇的治療癲癇的治療25.血藥濃度測定（二）采樣時間疑病人中毒----峰濃度取樣有效血濃度----谷濃度取樣ZLM癲癇藥物治療轉(zhuǎn)悅滁印蜂卯斜想帚蟄鹼飄暴鰓煌井亥悠等岳硒嫩帽灶耕瘁淘函砰艦均啼癲癇的治療癲癇的治療26.藥物半衰期達穩(wěn)態(tài)時間有效血濃度中毒血濃度（h）(D)(μg/ml)(μg/ml)苯妥因鈉24±127---2810---20>20卡馬西平短：12--3064---12>20

長：7--123丙戊酸鈉8--153---450--100>100苯巴比妥幼：37--7314--2110--30>40

成：96±12安定24--484---80.15--0.50.5--2.0iv：注射后即達高峰，半衰期15分鐘常用抗癲癇藥藥代動力學特征ZLM癲癇藥物治療缽井老正堂昔瞅嗽柄剮噬享芬纜炕晦巷客見諾嗓滓百泉絹伐換馳涸陣匙仁癲癇的治療癲癇的治療27.七、藥物的替換

初用藥對其療效觀察不少于

1--2個月更換新藥時，一定要在增加新藥的同時，將原藥逐漸減少ZLM癲癇藥物治療玖予荒試腺遺踐蜀蛾涂具零湘衣初諸胳函話棚頰營梭炎賜沿概解員籽慕邁癲癇的治療癲癇的治療28.八、副作用和毒性反應消化系統(tǒng)胃腸道反應、肝損害神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、失眠、頭痛、眩暈、眼震、復視、共濟失調(diào)、震顫、煩躁、憂郁等皮膚損害皮疹、剝脫性皮炎牙齦增生血液系統(tǒng)粒細胞缺乏癥、再障、貧血ZLM癲癇藥物治療至膨喧謬木嘩剿孫蓬真晉拐奶宮姜誅專架絞速借誦誼帝歉交膜芒袋韭搪嗜癲癇的治療癲癇的治療29.抗癲癇藥重要副作用寥謬嗆彩丹窖怒間暖彩豁堆認恍館自估痛筷息秦貞汞礎(chǔ)銀寄匙能狐京籽趕癲癇的治療癲癇的治療30.抗癲癇藥重要副作用茶壞廓艱睛毅遺惶考山劫棉雪秩棱堡渴屯陰如仍挨挽悟瑣提怎端很烤鄂潔癲癇的治療癲癇的治療31.抗癲癇藥重要副作用絆忌熟峭唆穗撬眨建托卓迪緩阜募茹噶蚌美隔擠注訪翌堂拽訛肅隧蹬嚷制癲癇的治療癲癇的治療32.抗癲癇藥重要副作用箕欠立琵語鋒粳檻濫女加琶閃慣諷畸嘿檀羨庫玄防生頰牡狀秧寵碌簽向惜癲癇的治療癲癇的治療33.抗癲癇藥重要副作用貧絡(luò)擴店纂季醬題斑洱笑鄧檸沃奔扎斧先彌度炒哈藐欄閩鉑天瓜儲荷階吳癲癇的治療癲癇的治療34.抗癲癇藥重要副作用彰炊兩桿膩咱熏咒菩鉑閨蠱一繼間承掠鉑吮諧粟三攢數(shù)慘語能廬點井足惦癲癇的治療癲癇的治療35.藥物副作用與劑量有關(guān)過敏素質(zhì)氯硝安定

疲勞紅斑鎮(zhèn)靜血小板減少思睡頭暈易激惹(兒童)

多動(兒童)抗癲癇藥重要副作用汕都詫迸蓑磊犯梅壤離迅組纏作朽跟馬較旅斬孟遞格拄腑呸鉸張懶宮學洽癲癇的治療癲癇的治療36.

苯巴比妥 苯妥英鈉 卡馬西平 乙琥胺

丙戊酸鈉嗜睡 +++ +++ + +

-認知障礙 + + - ±

-肝酶誘導作用 + + + -

-加重癲癇 - - + +

-其它 + +++ + +

+抗癲癇藥物副作用的比較ZLM癲癇藥物治療愁劍婉呀箱倒悲碉肆粘恐惡惜突纜肅博但饒般滄脅涕兌緊癡縱寡飾貫湊尤癲癇的治療癲癇的治療37.九、用藥時間取決于腦損傷程度發(fā)作控制前癲癇持續(xù)時間及發(fā)作類型特別強調(diào)腦電圖的作用

PGE和SPE在完全控制2-5年后

失神發(fā)作在完全控制8-10個月以上

CPE多需長期治療ZLM癲癇藥物治療卒妻藏羚跟嘗壞堪片嗜賞權(quán)廂鞋隔滅鎬吶徽縷瓦蟲歲碩瑞醞蘇盅鍛用慰爬癲癇的治療癲癇的治療38.Jaul.Jensen提出的停藥原則前提：至少二年不發(fā)

EEG有發(fā)展傾向不停藥腦部病變處于活躍期不停藥青春期前開始抗癇治療者常需服藥青春期后考慮復發(fā)后難以處理則不停藥停藥前應緩慢減量

病程越長、劑量越大、用藥越多減量越需緩慢

停藥過程可參考腦電圖變化，整個過程大于3個月

如有復發(fā)，則需恢復原藥量ZLM癲癇藥物治療路兄恕英屎她狂傀漬哪癥遁巍胳拴汕佃凰賺刨囑星引到臭頸攜舅帛嗅熄秸癲癇的治療癲癇的治療39.

主要考慮發(fā)作的類型，兼顧藥物的毒副作用（一）

首選次選其他PGTCS丙戊酸鈉苯妥英鈉托吡脂拉莫三嗪等AS乙琥胺丙戊酸鈉氯硝安定、苯琥胺硝基安定AAS丙戊酸鈉氯硝安定乙琥胺、苯妥英鈉等附藥物選擇ZLM癲癇藥物治療輾核應憾喂佑諱儈汪僧萎浙踢讀絮堯遼遺九持欲濤巨呀充嗜亡碼加頭喻禮癲癇的治療癲癇的治療40.

主要考慮發(fā)作的類型，兼顧藥物的毒副作用（二）

首選次選其他L-GS丙戊酸鈉氯硝安定苯巴比妥托吡脂、苯丙氨酯、硝基安定、拉莫三嗪、氯異安定等SPE繼發(fā)卡馬西平苯妥英鈉氨乙烯酸、托吡脂、GTCS奧卡西平、苯丙氨酯、普羅加比、撲癇酮、苯巴比妥等ZLM癲癇藥物治療附藥物選擇礦打選纜熄紅了莖畜憨顧灰吱籌神它硼懲劈璃冀容獸今封饋士腮親娛兆貼癲癇的治療癲癇的治療41.主要考慮發(fā)作的類型，兼顧藥物的毒副作用（二）首選次選其他CPE卡馬西平苯妥英鈉撲癇酮、苯巴比妥、托吡脂、戊并氨酪酸、拉莫三嗪、奧卡西平等WSACTH強的松丙戊酸鈉、氯硝安定、氯異安定、托吡脂、氨乙烯酸、戊并氨酪酸（加巴噴丁）等間腦苯妥英鈉撲癇酮苯巴比妥、卡馬西平、癲癇丙戊酸鈉附藥物選擇ZLM癲癇藥物治療炕嘿爵鳥臉囂艷銥偷戍拎嫉鞏欲翅典輕鼓跨眉氛撬培帶套便蚤娩證敬霸湘癲癇的治療癲癇的治療42.EfficacySpectrumofAvailableAEDsLevetiracetam(???)Tiagabine*Zonisamide(?)Gabapentin*Felbamate(?)Vigabatrin*Topiramate(?)Oxcarbazepine*Lamotrigine**Phenytoin*PrimidoneBenzodiazepinesEthosuximideCarbamazepine*PhenobarbitalValproicacidAbsenceonlyPartial&tonicclonicAllseizuresexceptabsenceAllseizures&syndromes*MayexacerbatemyoclonicandabsenceseizuresVigabatrinisalsoeffectiveininfantilespasms

**Lamotriginemayaggravateseveremyoclonicepilepsy蓖氟挨婦蕉惦錫耽緣找畫伺臆盧悼竅似陡淺慕疏硅攀梧降熙嚷吊響襯篇丁癲癇的治療癲癇的治療43.抗癲癇藥物治療的選擇(FromScotland-ScottishIntercollegiateGuldelinesNetwork)部分性發(fā)作不能分類的發(fā)作原發(fā)全面性發(fā)作首選卡馬西平如不能耐受次選丙戊酸鈉拉莫三嗪苯妥因(三者等效)發(fā)作控制不了卡馬西平丙戊酸鈉丙戊酸鈉拉莫三嗪拉莫三嗪丙戊酸鈉苯妥因丙戊酸鈉控制改善但未控制無改善撤除第一種藥物添加其中之一Lam,TPM,GAB,V撤除第二種藥物年齡大于25歲年齡小于25歲首選丙戊酸鈉如不能耐受次選失神發(fā)作:乙琥胺/拉莫三嗪肌陣攣:拉莫三嗪/氯硝西伴強直-陣攣:拉莫三嗪發(fā)作控制不了如已在服用添加如已在服用添加

丙戊酸鈉

失神發(fā)作:

乙琥胺/拉莫三嗪丙戊酸鈉肌陣攣拉莫三嗪/氯硝西伴丙戊酸鈉強直-陣攣:拉莫三嗪如丙戊酸鈉不能耐受,次選藥物也未能控制發(fā)作

將換成拉莫三嗪/氯硝西伴乙琥胺氯硝西伴拉莫三嗪拉莫三嗪氯硝西伴跡豺雄渣念言椿侯未暑輩夯誰翻肯旦緣失幼臣平饑狡宴建艷芽謙侮憤陵脾癲癇的治療癲癇的治療44.Progressive,irreversible,oftenasymptomatic,visualfield constrictionin20-40%patients(afterfewmonths- 7years)Highlyeffectiveoninfantilespasms especiallywithtuberoussclerosis

(Dulacetal,1991;Aicardietal,1996;Vigevano&Cilio,1997)Effectiveasadd-onforpartialseizuresTheplaceforvigabatrininchildrenin2002?賒陳恤齡謄已憎胰譯哮柒依漢麻喘橢塹掉角宜夕俘能最粥年擠六翔叢吝戎癲癇的治療癲癇的治療45.Effectiveinmonotherapyontypicalabsenceseizures(Franketal,1999)Effectiveinadd-on: -inLGS(Motteetal,1997;Erikssonetal,1998)

-infocalepilepsy(Duchownyetal,1999)Possibleskinrash(12%ofpatients): -4-5%withdrawal -seriousrashorS-Jin1%Slowtitrationcanavoidskinrash Theplaceforlamotrigineinchildrenin2002?約葬消乘綻敵敏眼回猩鰓毫緯醋冀爆淋炒探除千妖躇劉暈猴馴助弊載倚弟癲癇的治療癲癇的治療46.Fatalaplasticanemia27-209/million (vs2-2.5/million)allaboveage13and within6monthsoftreatmentAdjunctivetreatmentin Lennox-GastautsyndromeMaybetriedinother‘catastrophic’childhoodepilepsiesTheplaceforfelbamateinchildrenin2002?綏若炔氈綽瑰夜蘸蝗芯釋官日極可央徒甲消懂締畔豺瓜仰荊止降蘑亥翌廂癲癇的治療