甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，48歲，已婚，育有1子，職業(yè)為中學(xué)教師。因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)5年，增大1年”于2025年3月10日入院?；颊?年前體檢時(shí)行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑約0.8cm，當(dāng)時(shí)無明顯不適癥狀，未予特殊處理，定期復(fù)查超聲提示結(jié)節(jié)緩慢增大。1年前復(fù)查甲狀腺超聲示雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)最大結(jié)節(jié)徑約2.5cm，左側(cè)最大約2.0cm，伴右側(cè)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化，甲狀腺功能檢查提示促甲狀腺激素（TSH）3.2mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）均在正常范圍。為求進(jìn)一步診治收入我院甲狀腺外科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族中有甲狀腺疾病及其他遺傳性疾病史。月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2025年3月5日。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)5年，增大1年。現(xiàn)病史：患者5年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，定期隨訪。1年前自覺頸部稍脹，無疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等癥狀，復(fù)查甲狀腺超聲提示雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)較前明顯增大，右側(cè)結(jié)節(jié)伴鈣化。為明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，于外院行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，提示右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)為可疑惡性（BethesdaIV類），左側(cè)為良性（BethesdaII類）。為行手術(shù)治療來我院，門診以“甲狀腺結(jié)節(jié)（右側(cè)可疑惡性）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便通暢，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重60kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頸部對稱，無畸形，頸靜脈無怒張，氣管居中。雙側(cè)甲狀腺可觸及多個(gè)結(jié)節(jié)，右側(cè)較大結(jié)節(jié)約2.5cm×2.0cm，質(zhì)地偏硬，邊界欠清，活動(dòng)度尚可，無壓痛；左側(cè)結(jié)節(jié)約2.0cm×1.5cm，質(zhì)地中等，邊界清，活動(dòng)度可。未觸及頸部腫大淋巴結(jié)。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：入院血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，均正常。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.35mmol/L（正常參考值2.11-2.52mmol/L），血磷1.15mmol/L（正常參考值0.81-1.45mmol/L）。甲狀腺功能：TSH3.1mIU/L，F(xiàn)T34.2pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T416.5pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），甲狀腺球蛋白（Tg）15ng/mL（正常參考值3-40ng/mL），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陰性。甲狀旁腺激素（PTH）35pg/mL（正常參考值15-65pg/mL）。2.影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲（2025年3月8日）：甲狀腺雙側(cè)葉及峽部大小形態(tài)正常，包膜完整，雙側(cè)葉內(nèi)可見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，右側(cè)葉最大約2.5cm×2.0cm，邊界欠清，內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（鈣化），CDFI示其內(nèi)可見少許血流信號；左側(cè)葉最大約2.0cm×1.5cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲均勻，CDFI示其內(nèi)血流信號不豐富。雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺CT（2025年3月9日）：雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)結(jié)節(jié)伴鈣化，未見明顯侵犯周圍組織，氣管居中，頸部血管未見異常。3.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片未見明顯異常。（五）手術(shù)與術(shù)后情況患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，于2025年3月12日在全麻下行“甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約50mL，未輸血。術(shù)中仔細(xì)分離雙側(cè)甲狀旁腺，見雙側(cè)甲狀旁腺各2枚，均予以保留，術(shù)后病理標(biāo)本送檢。術(shù)后患者安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min）、補(bǔ)液、止血、預(yù)防感染等治療。術(shù)后6小時(shí)患者出現(xiàn)手足麻木、口周麻木感，無抽搐。急查電解質(zhì)：血鈣1.85mmol/L，血磷1.5mmol/L，PTH8pg/mL。結(jié)合患者癥狀及檢查結(jié)果，診斷為“甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥”。二、護(hù)理問題與診斷（一）低鈣血癥與甲狀腺全切術(shù)導(dǎo)致甲狀旁腺缺血、水腫或暫時(shí)性功能抑制有關(guān)患者術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)手足麻木、口周麻木，急查血鈣1.85mmol/L，低于正常參考值下限（2.11mmol/L），PTH8pg/mL，低于正常參考值下限（15pg/mL），符合低鈣血癥的診斷。甲狀旁腺功能減退導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌減少，骨鈣釋放減少，腎小管對鈣的重吸收降低，從而引起血鈣降低。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與低鈣血癥引起的手足抽搐、肌肉痙攣有關(guān)低鈣血癥可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足抽搐、肌肉痙攣，嚴(yán)重時(shí)可累及全身肌肉，包括呼吸肌，導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息。患者目前已出現(xiàn)手足麻木癥狀，若血鈣進(jìn)一步降低，可能出現(xiàn)抽搐，增加跌倒、碰撞等受傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)肌肉痙攣也可能導(dǎo)致肌肉損傷。（三）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心長期服藥及術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，需要長期服用鈣劑和維生素D制劑，對藥物的副作用、服用時(shí)長及疾病是否能恢復(fù)存在擔(dān)憂。同時(shí)，患者作為中學(xué)教師，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)時(shí)間過長影響工作，導(dǎo)致情緒焦慮，表現(xiàn)為煩躁、失眠、反復(fù)詢問病情等。（四）知識(shí)缺乏與對甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退的病因、治療、護(hù)理及自我管理知識(shí)不了解有關(guān)患者及家屬對甲狀腺全切術(shù)后為何會(huì)出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退不清楚，對低鈣血癥的癥狀識(shí)別、緊急處理方法不了解，對鈣劑和維生素D的服用方法、劑量調(diào)整、注意事項(xiàng)及定期復(fù)查的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，不利于疾病的長期管理。（五）潛在并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷、窒息與手術(shù)操作及低鈣血癥嚴(yán)重肌肉痙攣有關(guān)甲狀腺手術(shù)中可能損傷喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞、飲水嗆咳，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸困難。雖然術(shù)中已注意保護(hù)喉返神經(jīng)，但仍存在術(shù)后水腫等因素導(dǎo)致神經(jīng)功能暫時(shí)性障礙的可能。同時(shí)，若低鈣血癥未及時(shí)糾正，出現(xiàn)嚴(yán)重手足抽搐甚至呼吸肌痙攣，可導(dǎo)致窒息。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者低鈣血癥得到及時(shí)糾正，血鈣水平維持在2.0-2.2mmol/L之間，手足麻木、口周麻木等癥狀消失，無手足抽搐發(fā)生。2.患者住院期間無受傷事件發(fā)生，掌握預(yù)防跌倒、碰撞的方法。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。4.患者及家屬掌握甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退的相關(guān)知識(shí)，包括疾病病因、低鈣血癥癥狀識(shí)別、鈣劑和維生素D的服用方法及注意事項(xiàng)、定期復(fù)查項(xiàng)目及時(shí)間。5.患者無喉返神經(jīng)損傷、窒息等并發(fā)癥發(fā)生，若出現(xiàn)異常能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（二）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.密切監(jiān)測患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及低鈣血癥相關(guān)癥狀，定期復(fù)查血鈣、血磷、PTH水平，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鈣方案。2.采取有效的安全防護(hù)措施，預(yù)防患者因抽搐、肌肉痙攣導(dǎo)致受傷。3.加強(qiáng)與患者的溝通交流，給予心理支持，緩解其焦慮情緒。4.通過口頭講解、書面資料、示范操作等方式對患者及家屬進(jìn)行健康教育。5.密切觀察患者聲音、呼吸、吞咽情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷及窒息先兆癥狀，做好應(yīng)急處理準(zhǔn)備。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）低鈣血癥的護(hù)理1.病情觀察：術(shù)后每2小時(shí)評估患者有無手足麻木、口周麻木、手足抽搐、肌肉痙攣等癥狀，觀察抽搐發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、部位及嚴(yán)重程度。密切監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸、心率變化，因嚴(yán)重低鈣血癥可引起呼吸肌痙攣導(dǎo)致呼吸困難。術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)及72小時(shí)分別復(fù)查血鈣、血磷、PTH水平，記錄檢查結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)變化趨勢。2.用藥護(hù)理：根據(jù)血鈣水平給予補(bǔ)鈣治療?；颊咝g(shù)后6小時(shí)血鈣1.85mmol/L，立即遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20mL加入5%葡萄糖注射液100mL中靜脈滴注，滴速控制在30滴/分，避免滴速過快引起心律失常。靜脈補(bǔ)鈣過程中密切觀察患者有無心慌、胸悶、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，監(jiān)測心率、血壓變化。滴注完畢后30分鐘復(fù)查血鈣，結(jié)果為2.0mmol/L，患者手足麻木癥狀有所緩解。之后遵醫(yī)囑給予口服碳酸鈣D3片（每片含碳酸鈣1.5g，維生素D3125IU）1片，每日3次，于餐后服用，以促進(jìn)鈣的吸收。同時(shí)給予骨化三醇膠丸0.25μg，每日2次口服，以促進(jìn)腸道對鈣的吸收和腎小管對鈣的重吸收。告知患者口服鈣劑可能引起便秘、腹脹等胃腸道反應(yīng)，若出現(xiàn)不適及時(shí)告知護(hù)士。定期復(fù)查血鈣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量，避免補(bǔ)鈣過多導(dǎo)致高鈣血癥。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高鈣低磷飲食，增加鈣的攝入，減少磷的吸收。高鈣食物包括牛奶、酸奶、奶酪、豆腐、蝦皮、芝麻醬、綠葉蔬菜（如菠菜、油菜，但需注意菠菜含草酸較多，會(huì)影響鈣吸收，建議焯水后食用）等；低磷食物包括蘋果、梨、草莓、藍(lán)莓、冬瓜、黃瓜等。避免食用高磷食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、碳酸飲料、加工肉制品等。告知患者飲食調(diào)理對維持血鈣穩(wěn)定的重要性，協(xié)助患者制定合理的飲食計(jì)劃。（二）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.安全環(huán)境管理：保持病房環(huán)境整潔、寬敞，物品擺放有序，避免障礙物。地面保持干燥，防止滑倒。病床加床檔，防止患者因抽搐墜床。床頭呼叫器放在患者隨手可及的位置，方便患者隨時(shí)呼叫。病房光線充足，尤其是夜間，保證患者視物清晰。2.活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者在血鈣未穩(wěn)定前，盡量臥床休息，減少活動(dòng)量。如需下床活動(dòng)，必須有家屬或護(hù)士陪同，避免單獨(dú)行動(dòng)。指導(dǎo)患者緩慢改變體位，避免突然起立導(dǎo)致頭暈跌倒?；颊叱霈F(xiàn)手足麻木時(shí)，立即停止活動(dòng)，臥床休息，必要時(shí)給予吸氧。3.抽搐應(yīng)急處理：備好急救物品，如10%葡萄糖酸鈣注射液、注射器、吸氧裝置等。若患者出現(xiàn)手足抽搐，立即讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。遵醫(yī)囑立即給予靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10-20mL，推注時(shí)間不少于10分鐘，同時(shí)監(jiān)測心率。抽搐發(fā)作時(shí)，避免強(qiáng)行按壓肢體，防止骨折或肌肉損傷。記錄抽搐發(fā)作的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、臨床表現(xiàn)及處理措施。（三）焦慮的護(hù)理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行評估，患者SAS評分為55分，屬于輕度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，主要為擔(dān)心疾病預(yù)后、長期服藥及影響工作。2.心理支持：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴求，給予情感支持和安慰。向患者解釋甲狀旁腺功能減退的原因，告知術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退較為常見，多數(shù)患者在術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)甲狀旁腺功能可逐漸恢復(fù)，少數(shù)患者可能需要長期服藥。介紹成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每天2次，每次10-15分鐘。方法為：取舒適體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，使腹部收縮，重復(fù)多次。通過放松訓(xùn)練緩解患者的緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.信息支持：及時(shí)向患者反饋病情變化及檢查結(jié)果，讓患者了解治療效果。告知患者術(shù)后恢復(fù)過程及注意事項(xiàng)，解答患者的疑問，消除其顧慮。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解結(jié)合書面資料的方式，向患者及家屬介紹甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退的病因，主要與手術(shù)中甲狀旁腺缺血、水腫或暫時(shí)性功能抑制有關(guān)。講解低鈣血癥的常見癥狀，如手足麻木、口周麻木、手足抽搐、肌肉痙攣、煩躁不安等，告知患者出現(xiàn)這些癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2.用藥知識(shí)指導(dǎo)：詳細(xì)講解鈣劑和維生素D的服用方法、劑量、作用及注意事項(xiàng)。碳酸鈣D3片應(yīng)于餐后服用，因?yàn)檫M(jìn)食后胃酸分泌增加，有助于鈣的吸收；骨化三醇膠丸可在早餐后服用。告知患者不可自行增減藥物劑量，以免引起血鈣異常。講解藥物可能的不良反應(yīng)，如碳酸鈣D3片可能引起便秘、腹脹，骨化三醇膠丸可能引起高鈣血癥，若出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。3.復(fù)查知識(shí)指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項(xiàng)目、時(shí)間。術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查血鈣、血磷、PTH水平，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。甲狀腺功能也需定期復(fù)查，以便調(diào)整甲狀腺素替代治療方案（患者術(shù)后需長期服用左甲狀腺素鈉片）。講解復(fù)查前的注意事項(xiàng)，如抽血前需空腹等。4.自我管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測血鈣變化，通過癥狀觀察初步判斷血鈣水平。告知患者在日常生活中避免過度勞累、情緒激動(dòng)，以免誘發(fā)低鈣血癥。指導(dǎo)患者正確處理突發(fā)情況，如出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，應(yīng)立即休息，口服鈣劑，若癥狀不緩解及時(shí)就醫(yī)。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.喉返神經(jīng)損傷的護(hù)理：密切觀察患者術(shù)后聲音情況，有無聲音嘶啞、音調(diào)降低、飲水嗆咳等癥狀。術(shù)后6小時(shí)鼓勵(lì)患者少量多次飲水，觀察有無嗆咳。告知患者避免長時(shí)間說話、大聲喊叫，減少喉部刺激。若患者出現(xiàn)聲音嘶啞，向其解釋可能與術(shù)后喉返神經(jīng)水腫有關(guān)，一般可在術(shù)后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，減輕其焦慮。遵醫(yī)囑給予維生素B1、維生素B12等營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。定期評估患者聲音恢復(fù)情況，若術(shù)后3個(gè)月聲音仍未恢復(fù)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查。2.窒息的護(hù)理：密切觀察患者呼吸情況，有無呼吸困難、氣促、發(fā)紺等癥狀。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液。備好氣管切開包、呼吸機(jī)等急救物品，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、窒息先兆，立即報(bào)告醫(yī)生，配合進(jìn)行緊急處理，如氣管切開等。3.其他并發(fā)癥的護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。若切口敷料滲血較多，及時(shí)更換敷料，并報(bào)告醫(yī)生。監(jiān)測體溫變化，術(shù)后每日測體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時(shí)查找原因，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，預(yù)防感染。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)：術(shù)后密切觀察患者低鈣血癥癥狀，在患者出現(xiàn)手足麻木、口周麻木后立即急查血鈣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈣血癥并給予補(bǔ)鈣治療，避免了癥狀進(jìn)一步加重導(dǎo)致手足抽搐。2.用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)鈣和口服補(bǔ)鈣治療，密切觀察藥物不良反應(yīng)，根據(jù)血鈣水平及時(shí)調(diào)整藥物劑量，保證了治療的安全性和有效性。3.心理護(hù)理到位：通過心理評估了解患者焦慮原因，針對性地給予心理支持、放松訓(xùn)練和信息支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康教育全面：采用多種方式對患者及家屬進(jìn)行健康教育，涵蓋疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、復(fù)查知識(shí)和自我管理知識(shí)，提高了患者的自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.對患者飲食指導(dǎo)的細(xì)化程度不夠：雖然指導(dǎo)患者進(jìn)食高鈣低磷飲食，但未根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和口味制定個(gè)性化的飲食方案，患者對飲食調(diào)整的依從性有待提高。2.對甲狀旁腺功能恢復(fù)的監(jiān)測和評估不夠系統(tǒng)：雖然定期復(fù)查血鈣、血磷、PTH水平，但未建立專門的監(jiān)測檔案，對患者甲狀旁腺功能恢復(fù)的趨勢分析不夠及時(shí)全面。3.多學(xué)科協(xié)作不夠：甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退的管理涉及內(nèi)分泌科、