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文檔簡介
2025年兒童疫苗接種合同協(xié)議甲方(兒童監(jiān)護人/法定代理人):__________,性別__________,身份證號碼:__________,聯(lián)系電話:__________,與兒童關系:__________。乙方(醫(yī)療機構/疫苗接種單位):__________,地址:__________,聯(lián)系電話:__________,醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號:__________。鑒于乙方具有開展兒童疫苗接種的資質(zhì)和條件,甲方愿意帶其子女前往乙方處接種疫苗,雙方根據(jù)《中華人民共和國疫苗管理法》、《中華人民共和國傳染病防治法》等相關法律法規(guī),本著平等自愿、公平合理的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:第一條接種信息1.1接種對象:兒童姓名:__________,性別:__________,出生日期:__________年__________月__________日,身份證號碼:__________。1.2接種疫苗:本次接種疫苗名稱為__________,規(guī)格為__________,生產(chǎn)廠家為__________,批號為__________,有效期為__________至__________。1.3接種部位和途徑:疫苗將接種于兒童__________部位,采用__________(肌肉注射/皮下注射)途徑給藥。1.4接種時間和次數(shù):本次接種時間為__________年__________月__________日__________時__________分,接種地點為乙方__________科室。本次接種為第__________次接種,共需接種__________次,下次接種時間為__________年__________月__________日左右,具體時間以乙方通知為準。第二條費用和支付2.1收費標準:本次接種費用包括疫苗費人民幣__________元,接種服務費人民幣__________元,總計人民幣__________元。費用標準依據(jù)__________(國家指導價/地方定價/市場調(diào)節(jié)價)確定。是否包含其他費用(例如冷鏈運輸費、消毒費等):__________。2.2支付方式:甲方選擇以下第__________種方式支付費用:__________(現(xiàn)金支付/刷卡支付/醫(yī)保報銷/其他__________)。支付時間:__________。2.3費用承擔:本次接種費用由甲方承擔。第三條雙方權利義務3.1甲方權利義務:(1)有權了解本次接種所使用疫苗的信息、接種流程、可能存在的風險和不良反應。(2)有義務如實告知乙方兒童的健康狀況,包括既往病史、過敏史、目前正在使用的藥物等,并配合乙方的詢問和檢查。(3)有義務按時帶兒童前往乙方指定地點接種,并遵守乙方的接種現(xiàn)場秩序和相關規(guī)定。(4)有義務按時完成全部接種程序,如需復種,應按照乙方要求進行。(5)有義務承擔本次接種的全部費用。(6)有權要求乙方提供安全、有效、規(guī)范的接種服務。(7)有義務配合乙方進行疫苗不良反應的監(jiān)測,如發(fā)生不良反應,應立即告知乙方并按照乙方指示進行處理。3.2乙方權利義務:(1)有權要求甲方提供本協(xié)議第一條所述的兒童健康信息,并確保信息的真實性。(2)有義務在接種前向甲方充分告知本次接種所使用疫苗的種類、作用、禁忌癥、不良反應等事項,并進行知情同意詢問,并取得甲方簽署的《知情同意書》。(3)有義務按照國家免疫規(guī)劃和相關規(guī)定,以及疫苗說明書的要求,對兒童進行安全、規(guī)范的接種。(4)有義務確保本次接種所使用疫苗的質(zhì)量和安全性,并按照規(guī)定進行疫苗的儲存、運輸和接種操作。(5)有義務為兒童提供干凈、整潔、安全的接種環(huán)境,并配備必要的急救設備和藥品。(6)有義務詳細記錄本次接種的相關信息,包括兒童信息、疫苗信息、接種時間、接種部位、接種劑量、簽名等,并妥善保存接種記錄。(7)有義務按照規(guī)定對兒童進行接種后觀察,并監(jiān)測疫苗不良反應,如發(fā)現(xiàn)不良反應,應立即采取救治措施,并按照規(guī)定進行報告。(8)有義務向甲方解釋與本次接種相關的醫(yī)學問題。第四條知情同意4.1乙方應向甲方充分告知本次接種所使用疫苗的種類、作用、禁忌癥、不良反應、接種程序、接種時間、地點等事項。4.2甲方應仔細閱讀本協(xié)議內(nèi)容,特別是關于疫苗信息、接種風險、不良反應處理等方面的條款,如有疑問,應向乙方咨詢清楚。4.3甲方應簽署本協(xié)議作為其知情同意的證明,表示已知悉并同意帶其子女接受本次接種。4.4如兒童存在本協(xié)議第一條所述疫苗的禁忌癥,或出現(xiàn)不適合接種的情況,甲方應立即告知乙方,乙方有權暫?;蛉∠敬谓臃N,并告知甲方相應的處理方式。第五條疫苗不良反應5.1本協(xié)議所稱疫苗不良反應是指受種者在接種疫苗后出現(xiàn)的與接種相關的不良事件。5.2乙方應按照國家有關規(guī)定,對兒童進行接種后觀察,并監(jiān)測疫苗不良反應。5.3如發(fā)生疫苗不良反應,甲方應立即告知乙方,并配合乙方進行救治和調(diào)查。乙方應根據(jù)不良反應的嚴重程度,采取相應的救治措施,并按照規(guī)定進行不良反應的報告。5.4對于因疫苗質(zhì)量問題導致的不良反應,由疫苗生產(chǎn)企業(yè)承擔相應的責任;對于因接種操作不規(guī)范導致的不良反應,由乙方承擔相應的責任。5.5對于非疫苗質(zhì)量問題或接種操作不規(guī)范導致的不良反應,乙方可根據(jù)相關規(guī)定和實際情況,提供必要的醫(yī)療支持和幫助,具體承擔方式按照國家相關規(guī)定執(zhí)行。第六條保密條款6.1甲乙雙方應對本協(xié)議內(nèi)容及在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密和個人隱私信息承擔保密義務,未經(jīng)對方書面同意,不得向任何第三方泄露。6.2本保密義務不因本協(xié)議的終止而失效。第七條爭議解決7.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的任何爭議,雙方應首先通過友好協(xié)商解決。7.2協(xié)商不成的,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。第八條合同生效和終止8.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。8.2本協(xié)議在以下情況下終止:(1)兒童完成本次接種。(2)兒童因故死亡。(3)經(jīng)雙方協(xié)商一致同意解除。(4)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。第九條其他條款9.
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