失血性休克患者的營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)與護(hù)理第一章失血性休克概述與護(hù)理挑戰(zhàn)失血性休克的定義與危害循環(huán)血量驟降大量失血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇減少,心輸出量下降,組織器官灌注嚴(yán)重不足,引發(fā)全身性缺氧狀態(tài)多器官功能受損持續(xù)低灌注狀態(tài)可導(dǎo)致心、肺、腎、肝等重要器官功能障礙,甚至衰竭,形成惡性循環(huán),危及患者生命護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要失血性休克的臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降,收縮壓低于90mmHg心率加快,脈搏細(xì)弱甚至無(wú)法觸及皮膚蒼白、濕冷,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)頸靜脈充盈不佳,外周靜脈塌陷神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識(shí)障礙:煩躁不安、淡漠或昏迷神經(jīng)反射減弱或消失瞳孔變化可能提示腦灌注不足腎臟與代謝表現(xiàn)尿量明顯減少,少于25ml/小時(shí)嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)無(wú)尿狀態(tài)代謝性酸中毒,乳酸堆積電解質(zhì)紊亂,血鉀、血鈉異常凝血功能異常凝血因子消耗導(dǎo)致凝血功能障礙可能發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)間就是生命快速護(hù)理救治失血性休克第二章營(yíng)養(yǎng)支持的重要性與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持為何關(guān)鍵?代謝亢進(jìn)與營(yíng)養(yǎng)需求激增失血性休克患者處于高代謝狀態(tài),機(jī)體為維持基本生命活動(dòng)和修復(fù)受損組織,對(duì)能量、蛋白質(zhì)及各類營(yíng)養(yǎng)素的需求量可達(dá)正常狀態(tài)的1.5-2倍。若不及時(shí)補(bǔ)充,將導(dǎo)致內(nèi)源性蛋白質(zhì)過度分解。營(yíng)養(yǎng)不良加重器官損傷營(yíng)養(yǎng)缺乏會(huì)削弱免疫功能,增加感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)影響傷口愈合和組織修復(fù)能力。研究表明,營(yíng)養(yǎng)不良患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高,ICU住院時(shí)間延長(zhǎng),病死率增加。早期營(yíng)養(yǎng)支持改善預(yù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具01NRS2002評(píng)分系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002是歐洲廣泛應(yīng)用的工具,綜合評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損程度、疾病嚴(yán)重程度及年齡因素,總分≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要營(yíng)養(yǎng)支持02NUTRIC評(píng)分專門針對(duì)ICU危重癥患者開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,納入年齡、APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分、合并癥數(shù)量、入ICU前住院天數(shù)及IL-6水平等指標(biāo)03實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合判斷結(jié)合血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo),以及患者意識(shí)狀態(tài)、肌肉量、體重變化等臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整方案失血性休克患者的代謝特點(diǎn)蛋白質(zhì)代謝紊亂機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),蛋白質(zhì)分解速度遠(yuǎn)超合成速度,負(fù)氮平衡明顯,肌肉組織消耗加速,可導(dǎo)致免疫功能下降和傷口愈合延遲。能量代謝異常休克狀態(tài)下細(xì)胞缺氧,無(wú)氧代謝增加,乳酸生成增多,ATP產(chǎn)生不足。機(jī)體基礎(chǔ)代謝率可升高30-50%,能量消耗顯著增加。精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)計(jì)算需根據(jù)患者實(shí)際體重、疾病狀態(tài)、代謝水平精確計(jì)算每日能量需求(25-30kcal/kg)和蛋白質(zhì)需求(1.5-2.0g/kg)。第三章營(yíng)養(yǎng)支持的具體策略制定科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案需要綜合考慮患者的病情嚴(yán)重程度、胃腸道功能狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性等多方面因素。本章將詳細(xì)介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇原則及實(shí)施要點(diǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則維護(hù)腸道屏障功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保持腸黏膜完整性,維持腸道微生態(tài)平衡,減少細(xì)菌及內(nèi)毒素易位,降低全身感染風(fēng)險(xiǎn),這是腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)。早期啟動(dòng)時(shí)機(jī)把握在血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、腸道功能初步恢復(fù)后的24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),從小劑量開始(10-20ml/h),逐步增加至目標(biāo)量,避免腸道萎縮。適應(yīng)癥嚴(yán)格把控適用于無(wú)腸梗阻、無(wú)活動(dòng)性消化道出血、無(wú)嚴(yán)重腹脹腹瀉的患者。胃腸功能評(píng)估包括腸鳴音、腹部體征、胃殘余量監(jiān)測(cè)等指標(biāo)。并發(fā)癥預(yù)防監(jiān)測(cè)密切觀察有無(wú)腹脹、嘔吐、腹瀉、誤吸等并發(fā)癥。保持床頭抬高30-45度,定期檢查胃管位置,監(jiān)測(cè)胃殘余量,必要時(shí)調(diào)整輸注速度。腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥腸道功能不全當(dāng)患者存在腸梗阻、嚴(yán)重腹腔感染、腸瘺、短腸綜合征等情況,或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足60%以上營(yíng)養(yǎng)需求時(shí),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重休克期慎用在休克代償期或血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定時(shí),應(yīng)優(yōu)先保證液體復(fù)蘇和維持循環(huán),待病情相對(duì)穩(wěn)定后再啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持,避免加重心臟負(fù)擔(dān)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)管理每日監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血指標(biāo)。警惕再喂養(yǎng)綜合征、高血糖、電解質(zhì)紊亂、肝功能損害等并發(fā)癥,及時(shí)調(diào)整方案能量與蛋白質(zhì)供給25-30每日能量需求kcal/kg體重/天根據(jù)Harris-Benedict公式或間接測(cè)熱法計(jì)算,考慮應(yīng)激因子(1.2-1.5)和活動(dòng)因子(1.0-1.2)進(jìn)行調(diào)整1.5-2.0蛋白質(zhì)需求量g/kg體重/天失血性休克患者蛋白質(zhì)分解加速,需提供充足蛋白質(zhì)支持組織修復(fù)、維持免疫功能和促進(jìn)傷口愈合150-200目標(biāo)血糖范圍mg/dL(8.3-11.1mmol/L)避免低血糖和高血糖,嚴(yán)格血糖控制可減少感染風(fēng)險(xiǎn),改善預(yù)后,但需警惕低血糖發(fā)生重要提示:避免過度營(yíng)養(yǎng)(Overfeeding)。過量供給能量和蛋白質(zhì)會(huì)增加代謝負(fù)擔(dān),導(dǎo)致高血糖、肝功能損害、二氧化碳產(chǎn)生增多等問題,反而不利于患者康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循"適度、漸進(jìn)、個(gè)體化"原則。液體管理與營(yíng)養(yǎng)支持的平衡液體限制的重要性失血性休克患者在液體復(fù)蘇階段易發(fā)生液體過載,導(dǎo)致組織水腫、肺水腫、腹腔間隔室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,在提供營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)必須精確計(jì)算液體入量。營(yíng)養(yǎng)液體量的精準(zhǔn)控制統(tǒng)計(jì)每日總液體入量,包括營(yíng)養(yǎng)液、藥物溶媒、輸血等高濃度營(yíng)養(yǎng)液可減少液體容量,如使用脂肪乳劑提供能量根據(jù)液體平衡情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液濃度和輸注速度優(yōu)先選擇高能量密度的營(yíng)養(yǎng)制劑(1.5-2.0kcal/ml)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)每小時(shí)尿量(目標(biāo)≥0.5ml/kg/h)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)血清電解質(zhì)、滲透壓、乳酸水平體重變化、液體平衡記錄臨床經(jīng)驗(yàn):每500ml營(yíng)養(yǎng)液的液體量都需要納入每日液體管理計(jì)劃,與醫(yī)生密切溝通,確?？傄后w量在安全范圍內(nèi)。第四章護(hù)理干預(yù)關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理干預(yù)貫穿失血性休克患者救治的全過程,從急診搶救到ICU監(jiān)護(hù),從營(yíng)養(yǎng)支持到心理護(hù)理,每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)判斷和精心照護(hù)。本章聚焦護(hù)理實(shí)踐中的核心要點(diǎn)。優(yōu)質(zhì)急診護(hù)理的實(shí)踐快速止血與復(fù)蘇迅速判斷出血部位和程度,協(xié)助實(shí)施止血措施。同時(shí)建立多條靜脈通路,快速啟動(dòng)液體復(fù)蘇,兩者必須同步進(jìn)行,爭(zhēng)分奪秒。生命體征密切監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)。每15-30分鐘記錄一次,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。營(yíng)養(yǎng)方案動(dòng)態(tài)調(diào)整根據(jù)患者病情變化、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成情況,及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案,防止?fàn)I養(yǎng)不良或過度營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理記錄必須詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí),包括患者的生命體征變化、液體出入量、營(yíng)養(yǎng)攝入情況、用藥反應(yīng)、特殊護(hù)理措施等,為醫(yī)療決策提供可靠依據(jù)。輸血與營(yíng)養(yǎng)支持協(xié)同1及時(shí)評(píng)估輸血指征根據(jù)血紅蛋白水平(通常<70g/L或<80g/L伴器官缺血癥狀)、血細(xì)胞比容、患者臨床表現(xiàn),及時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞,改善組織氧合。2輸血過程精心護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì),控制輸血速度,密切觀察輸血反應(yīng)。前15分鐘守護(hù)在床旁,監(jiān)測(cè)生命體征,警惕過敏、溶血等不良反應(yīng)。3造血營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充在營(yíng)養(yǎng)支持方案中增加鐵劑、葉酸、維生素B12、維生素C等造血必需營(yíng)養(yǎng)素,促進(jìn)紅細(xì)胞生成,加速血紅蛋白水平恢復(fù)。4并發(fā)癥預(yù)防監(jiān)測(cè)警惕輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)、循環(huán)超負(fù)荷(TACO)、輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)等嚴(yán)重并發(fā)癥,早期識(shí)別,及時(shí)處理。疼痛管理與心理支持疼痛評(píng)估與控制使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)或數(shù)字評(píng)分法(NRS)定期評(píng)估患者疼痛程度。適當(dāng)?shù)奶弁纯刂撇粌H能減輕患者痛苦,還能:降低應(yīng)激激素水平,減少蛋白質(zhì)分解改善睡眠質(zhì)量,促進(jìn)機(jī)體修復(fù)減少交感神經(jīng)興奮,有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用提高患者配合度和治療依從性在醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用鎮(zhèn)痛藥物,注意觀察藥物不良反應(yīng),如呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等。心理護(hù)理的重要性失血性休克患者常伴有強(qiáng)烈的恐懼、焦慮情緒,擔(dān)心預(yù)后和生命安全。護(hù)理人員應(yīng):用溫和的語(yǔ)言與患者溝通,解釋病情和治療方案傾聽患者及家屬的擔(dān)憂,給予情感支持創(chuàng)造安靜舒適的治療環(huán)境,減少不良刺激鼓勵(lì)家屬適當(dāng)陪伴,增強(qiáng)患者安全感良好的心理狀態(tài)能夠提升免疫功能,促進(jìn)康復(fù),減少并發(fā)癥發(fā)生。必要時(shí)可請(qǐng)心理咨詢師或精神科醫(yī)生會(huì)診。精準(zhǔn)護(hù)理,守護(hù)生命每一滴營(yíng)養(yǎng)液都承載著康復(fù)的希望靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注需要護(hù)理人員的高度專業(yè)性和責(zé)任心。從配置到輸注,從速度控制到并發(fā)癥監(jiān)測(cè),每一個(gè)細(xì)節(jié)都關(guān)乎患者的生命安全。護(hù)士不僅是執(zhí)行者,更是患者康復(fù)路上的守護(hù)天使。第五章液體復(fù)蘇與營(yíng)養(yǎng)支持的最新研究進(jìn)展近年來(lái),關(guān)于失血性休克液體復(fù)蘇策略和營(yíng)養(yǎng)支持方案的研究不斷深入,新的理念和技術(shù)為臨床實(shí)踐提供了更多循證依據(jù)。本章將介紹該領(lǐng)域的最新研究成果和臨床應(yīng)用進(jìn)展。液體復(fù)蘇方案對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響限制性液體復(fù)蘇相比傳統(tǒng)大量液體復(fù)蘇,限制性策略(維持收縮壓80-90mmHg)可減少組織水腫,改善微循環(huán),降低腹腔間隔室綜合征風(fēng)險(xiǎn),更有利于腸道功能恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)吸收。高滲鹽液體復(fù)蘇使用3-7.5%高滲鹽水可以小容量快速提升血壓,減少液體總量,改善細(xì)胞內(nèi)外液平衡,有助于維持電解質(zhì)穩(wěn)定,為營(yíng)養(yǎng)代謝創(chuàng)造更好的內(nèi)環(huán)境。凝血功能改善優(yōu)化的液體復(fù)蘇方案可減少稀釋性凝血病,降低凝血因子消耗,改善凝血功能,減少輸血需求,從而降低輸血相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。骨髓腔輸注高滲鹽水的臨床應(yīng)用技術(shù)優(yōu)勢(shì)與適應(yīng)癥骨髓腔輸注(IO)是一種快速建立血管通路的方法,特別適用于:嚴(yán)重休克導(dǎo)致外周靜脈塌陷,穿刺困難需要緊急用藥或液體復(fù)蘇,無(wú)法等待中心靜脈置管兒科患者或外周血管條件差的患者骨髓腔輸注的優(yōu)勢(shì)快速建立通路:熟練操作者可在60秒內(nèi)完成穿刺吸收迅速:藥物和液體通過骨髓靜脈竇快速進(jìn)入中央循環(huán)成功率高:穿刺成功率可達(dá)90%以上操作相對(duì)簡(jiǎn)單:經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士即可實(shí)施護(hù)理要點(diǎn)首選脛骨近端或肱骨近端作為穿刺部位嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防骨髓炎輸注高滲鹽水時(shí)可使用利多卡因預(yù)防疼痛密切觀察穿刺部位有無(wú)腫脹、滲液一旦外周或中心靜脈通路建立,應(yīng)及時(shí)拔除IO針注意:骨髓腔輸注屬于臨時(shí)性措施,通常使用不超過24小時(shí),應(yīng)盡快建立更穩(wěn)定的靜脈通路。營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用入院營(yíng)養(yǎng)篩查使用標(biāo)準(zhǔn)化工具在24小時(shí)內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,識(shí)別高?；颊叨鄬W(xué)科會(huì)診營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生、護(hù)士、藥師共同制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案規(guī)范化實(shí)施按照標(biāo)準(zhǔn)化流程啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持,確保時(shí)機(jī)、途徑、劑量準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成情況,監(jiān)測(cè)并發(fā)癥,及時(shí)調(diào)整方案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)收集數(shù)據(jù),分析效果,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),不斷優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理流程研究表明,建立標(biāo)準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng)可使?fàn)I養(yǎng)支持啟動(dòng)時(shí)間縮短40%,營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成率提高35%,感染并發(fā)癥降低28%,平均住院日縮短3-5天,顯著改善患者預(yù)后和降低醫(yī)療成本。第六章案例分享與護(hù)理成效理論指導(dǎo)實(shí)踐,實(shí)踐驗(yàn)證理論。通過真實(shí)臨床案例的分享,我們可以更直觀地理解優(yōu)質(zhì)護(hù)理和科學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)失血性休克患者預(yù)后的積極影響,為臨床工作提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。案例一:優(yōu)質(zhì)急診護(hù)理促進(jìn)凝血功能恢復(fù)患者基本信息患者:男性,45歲診斷:嚴(yán)重車禍傷,失血性休克入院時(shí)狀況:血壓70/40mmHg,心率135次/分,意識(shí)模糊,皮膚濕冷實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白:65g/L血細(xì)胞比容:22%凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)血小板計(jì)數(shù):80×10?/L護(hù)理干預(yù)措施快速建立通路:5分鐘內(nèi)建立兩條18G靜脈通路限制性液體復(fù)蘇:快速輸注晶體液1000ml+高滲鹽水250ml及時(shí)輸血:輸注濃縮紅細(xì)胞4單位+新鮮冰凍血漿4單位密切監(jiān)測(cè):每15分鐘記錄生命體征及意識(shí)變化保溫措施:使用加溫毯,輸注液體預(yù)加溫至37℃早期營(yíng)養(yǎng):24小時(shí)后啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),逐步增加至目標(biāo)量85%血紅蛋白恢復(fù)至85g/L入院48小時(shí)后32%血細(xì)胞比容提升至32%凝血功能顯著改善90%意識(shí)完全清醒神經(jīng)反射恢復(fù)正常結(jié)局:患者在ICU住院7天后轉(zhuǎn)入普通病房,總住院時(shí)間18天,康復(fù)出院。該案例充分證明了規(guī)范化急診護(hù)理流程、精準(zhǔn)液體管理和早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善失血性休克患者預(yù)后的關(guān)鍵作用。案例二:液體復(fù)蘇與營(yíng)養(yǎng)支持協(xié)同作用患者資料患者:女性,32歲診斷:產(chǎn)后大出血致失血性休克估計(jì)失血量:約2500mlAPACHEII評(píng)分:18分治療方案亮點(diǎn)限制性液體復(fù)蘇策略:首小時(shí)輸注晶體液800ml,維持收縮壓85mmHg早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后30小時(shí)啟動(dòng)個(gè)體化能量供給:根據(jù)間接測(cè)熱法結(jié)果精準(zhǔn)計(jì)算營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè):每48小時(shí)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)并調(diào)整護(hù)理成效顯著與歷史對(duì)照組相比的改善百分比(%)核心經(jīng)驗(yàn):限制性液體復(fù)蘇結(jié)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的協(xié)同策略,不僅縮短了康復(fù)時(shí)間,還顯著降低了并發(fā)癥發(fā)生率。這種方法應(yīng)作為失血性休克患者管理的標(biāo)準(zhǔn)方案推廣應(yīng)用。團(tuán)隊(duì)力量,守護(hù)生命每一刻多學(xué)科協(xié)作創(chuàng)造醫(yī)療奇跡在ICU,醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、呼吸治療師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作,每個(gè)人都在自己的專業(yè)領(lǐng)域發(fā)揮關(guān)鍵作用。護(hù)理團(tuán)隊(duì)以其24小時(shí)不間斷的守護(hù)、精細(xì)的觀察和及時(shí)的干預(yù),成為患者康復(fù)路上最堅(jiān)實(shí)的依靠。正是這種團(tuán)隊(duì)精神和專業(yè)素養(yǎng),讓無(wú)數(shù)失血性休克患者轉(zhuǎn)危為安。第七章護(hù)理展望與總結(jié)隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步和護(hù)理理念的更新,失血性休克患者的救治和護(hù)理正在迎來(lái)新的變革。本章將展望未來(lái)護(hù)理發(fā)展方向,總結(jié)全課程核心要點(diǎn),為臨床護(hù)理工作者提供前瞻性思考。未來(lái)護(hù)理方向1個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案基于基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)研究,開發(fā)針對(duì)不同患者代謝特征的精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配