基底節(jié)區(qū)腦卒中的康復(fù)治療一、概述

概念

腦卒中又稱腦血管意外（cerebrovascularaccident,CVA)、中風(fēng)(stroke)

指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群

分類缺血性----腦梗死腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死出血性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血特點

起病急驟

局灶性神經(jīng)功能缺損：

意識運動感覺言語交流認(rèn)知精神情緒等二、基底節(jié)區(qū)解剖基底節(jié)區(qū)解剖內(nèi)囊-寬厚的白質(zhì)縱行纖維，向上放射至皮質(zhì)，大于、小于號前肢2：額橋束、丘腦前輻射

膝部1：皮質(zhì)延髓束?后肢6：皮質(zhì)脊髓束、丘腦中央輻射、聽輻射、

顳橋束、丘腦后輻射、視輻射完全性內(nèi)囊損害：病灶對側(cè)-三偏綜合征偏癱偏身感覺障礙偏盲部分性損害：

偏身共濟失調(diào)中樞性面舌癱運動性失語

基底神經(jīng)節(jié)（基底節(jié)）-大腦白質(zhì)深部的黑質(zhì)團塊尾狀核、豆?fàn)詈?、屏狀核、杏仁核組成紅核、黑質(zhì)、丘腦底核參與構(gòu)成基底節(jié)系統(tǒng)新紋狀體（殼核、尾狀核）病變：肌張力減低-運動過多綜合征，舞蹈樣動作、手足徐動癥、偏身投擲運動舊紋狀體（蒼白球）病變：肌張力增高-運動過少綜合征，帕金森綜合征丘腦-間腦的一部分-位于第三腦室兩側(cè)-灰質(zhì)團塊，被縱行Y樣纖維分成3部分-各種感覺系統(tǒng)的二級中樞-前核群邊緣系統(tǒng)中繼站-情感障礙-情緒不穩(wěn)、強哭強笑內(nèi)側(cè)核群與海馬有聯(lián)系-記憶障礙外側(cè)核群對側(cè)偏身感覺缺失和（或）刺激癥狀特點：1.各種感覺均有障礙2.深、精細觸覺重于淺3.肢體和軀干重于面部4.深感覺所致共濟失調(diào)5.對側(cè)丘腦痛（部位彌散不固定、性質(zhì)難描述）三、基底節(jié)區(qū)卒中相關(guān)的功能障礙包括運動障礙感覺障礙情緒障礙認(rèn)知障礙吞咽障礙?言語、語言障礙日常生活能力障礙功能（ability）為達到一定目標(biāo)而進行的可以調(diào)控的活動能力是維持日常生活、學(xué)習(xí)、工作（或勞動）以及社會活動的基礎(chǔ)皮質(zhì)下失語丘腦性：急性期-緘默不語，慢性期-流利度低，內(nèi)囊、基底節(jié)損害：內(nèi)囊、殼核-流利度低，聽理解好，復(fù)述差。Broca殼核后部-流利度好，聽理解差，復(fù)述差。Wernicke三、腦卒中康復(fù)評定

康復(fù)評定

概念在臨床檢查的基礎(chǔ)上，對傷、殘、病患者的功能狀況及其水平進行客觀、定性和/或定量的描述（評價），并對結(jié)果作出合理解釋的過程初期評定：治療前發(fā)現(xiàn)和確定功能障礙的存在、種類和程度尋找和確定障礙發(fā)生的原因確定康復(fù)治療項目指導(dǎo)制定康復(fù)治療計劃中期評定：治療中判定康復(fù)療效修改康復(fù)治療項目終期評定：治療結(jié)束判定康復(fù)療效判斷預(yù)后為殘疾等級的劃分提出依據(jù)康復(fù)評定22康復(fù)評定內(nèi)容運動障礙：肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、Brunnstrom、活動分析、平衡與協(xié)調(diào)等日常生活能力：MBI、FIM四、運動功能障礙的評定與治療運動障礙的評定肌力評定肌張力評定關(guān)節(jié)活動度評定平衡與協(xié)調(diào)評定

運動控制障礙評定Brunnstrom分期FMA量表MAS量表

活動分析肌力的評定徒手肌力檢查分級法檢查者用自己的雙手，憑借自身的技能和判斷力，根據(jù)現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)或普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，通過觀察肢體主動運動的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，來確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等級的一種檢查方法肌力分級六個級別（0級～5級）3級以下不抗重力3級抗重力3級以上抗阻力手法肌力檢查分級法肌力訓(xùn)練功能電刺激治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）低頻脈沖電流，15-50HZ，上運動神經(jīng)元損傷性功能障礙脈沖電流-運動神經(jīng)細胞膜-動作電位-肌肉收縮淺感覺、深感覺-皮層興奮痕跡并聯(lián)關(guān)系漸進式抗阻訓(xùn)練（(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）肌電生物反饋療法與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）肌張力的評定肌張力(muscletone)

指肌肉組織在靜息狀態(tài)下的一種不隨意的、持續(xù)的、微小的收縮痙攣(spasticity)

由牽張反射高興奮性所致的、速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射亢進為特征的運動障礙偏癱痙攣典型模式上肢屈肌痙攣模式下肢伸肌痙攣模式常用量表Ashworth量表（ASS）改良Ashworth量表（MAS）痙攣的治療非藥物治療口服藥物肉毒毒素其他①痙攣的治療應(yīng)該是階梯式的，開始采用保守的療法，逐漸過渡到侵入式療法(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。②治療痙攣首選無創(chuàng)的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。③運動功能訓(xùn)練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。④對局部肌肉痙攣影響功能和護理的患者，建議使用A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。⑤對以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))，或者選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓背根入口區(qū)破壞等(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。關(guān)節(jié)活動度的評定

xiquhu@關(guān)節(jié)活動度(rangeofmotion，ROM)

關(guān)節(jié)的遠端向著或離開近端運動，遠端骨所達到的新位置與開始位置之間的夾角遠端骨所移動的度數(shù)，側(cè)重于遠端骨的運動其大小與遠端骨移動的距離(角度)直接有關(guān)關(guān)節(jié)活動度測量工具通用量角器由一個圓形或半圓形的刻度盤和兩條臂(分別稱為固定臂和移動臂)構(gòu)成，主要用來測量四肢關(guān)節(jié)。xiquhu@

關(guān)節(jié)活動度測量工具電子量角器其固定臂和移動臂由2個電子壓力傳感器構(gòu)成，度數(shù)可以顯示出來，重復(fù)性好，使用方便，精確度優(yōu)于通用量角器。xiquhu@平衡與協(xié)調(diào)功能的評定平衡功能評定——量表評定三級平衡靜態(tài)平衡（一級）自動態(tài)平衡（二級）他動態(tài)平衡（三級）Berg平衡量表，按有意義的功能來劃分保持體位調(diào)整隨意運動姿勢對外力作用的反應(yīng)Berg平衡量表14個動作項目每個項目包括0、1、2、3、4五個功能等級4分表示能夠正常完成0分表示不能完成或需要中等到大量幫助完成平衡與協(xié)調(diào)功能的評定平衡功能評定——儀器檢查平衡與協(xié)調(diào)功能的評定協(xié)調(diào)功能評定指鼻試驗對指試驗鼻-指-鼻試驗跟-膝-脛試驗快速反復(fù)動作試驗運動控制障礙的評定Brunnstrom分期將腦卒中偏癱運動運動恢復(fù)分為6期根據(jù)肌張力和運動的變化來評定其運動模式和功能運動控制障礙的評定Brunnstrom分期聯(lián)合反應(yīng)指當(dāng)身體某一部位進行抗阻運動或主動用力時，誘發(fā)患側(cè)肌群不自主的肌張力增高或出現(xiàn)運動反應(yīng)

運動控制障礙的評定Brunnstrom分期聯(lián)帶運動偏癱患者常見的一種肢體異常活動表現(xiàn)當(dāng)讓病人活動患側(cè)上肢或下肢的某一個關(guān)節(jié)時，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的活動，并形成特有的運動模式，并在用力時特別明顯運動控制障礙的評定Brunnstrom分期上肢屈曲聯(lián)帶運動肩胛骨∶上提、后縮肩∶外展，外旋(內(nèi)旋)肘∶屈曲前臂∶旋后(前)腕∶屈指∶屈，內(nèi)收拇指∶屈，內(nèi)收運動控制障礙的評定Brunnstrom分期下肢伸展聯(lián)帶運動骨盆∶下降，后縮髖∶伸，內(nèi)收，內(nèi)旋膝∶伸直踝∶跖屈，內(nèi)翻趾∶屈曲，內(nèi)收運動控制障礙的評定Fugl–Meyer評估運動平衡功能感覺關(guān)節(jié)活動度運動功能障礙治療1、Bobath療法根據(jù)運動的神經(jīng)發(fā)育原則，通過抑制運動的異常反應(yīng)，促進正常運動模式而達到康復(fù)目的。2、PNF療法通過對本體感受器進行刺激，從而促進神經(jīng)和肌肉反應(yīng)能力3、強制性運動療法4、減重步行訓(xùn)練5、運動再學(xué)習(xí)療法強制性運動療法患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達到20以上，每個手指伸展達到10°以上；沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損；治療方法是每天6小時，每周訓(xùn)練5天，同時使用手套和吊帶限制健側(cè)上肢的使用，連續(xù)進行兩周強化訓(xùn)練。Ⅰ級推薦，A級證據(jù)通過支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕，為雙下肢提供對稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重，并重復(fù)練習(xí)完整的步行周期，延長患側(cè)下肢支撐期，同時增加訓(xùn)練的安全性推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3個月后有輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治療的一個輔助方法(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。減重步行訓(xùn)練

運動再學(xué)習(xí)療法

該方法認(rèn)為，腦卒中患者的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，重新獲得運動能力是一個再學(xué)習(xí)的過程，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去。有條件的機構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運動再學(xué)習(xí)方案來促進腦卒中后運動功能的恢復(fù)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。癲癇微創(chuàng)術(shù)后3年.3gp

重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練.3gp五、日常生活活動能力評定

日常生活活動

（activitiesofdailyliving,ADL）是指人們?yōu)楠毩⑸疃刻毂仨毞磸?fù)進行的、最基本的、具有共性的身體動作群，即進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧日常生活能力評定Barthel指數(shù)（Barthelindex，BI）

1965年由Mahoney和Barthel制定包含10個項目，每個項目分2-4個級別，共100分60分以上者為良，生活基本自理60-40分者為中度殘疾，有功能障礙，生活需要幫助40-20分者為重度殘疾，生活依賴明顯20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴改良Barthel指數(shù)（modifiedBarthelindex，MBI）

在BI基礎(chǔ)上進行改良，將每一個項目的等級更加細化Ⅰ級推薦，A級證據(jù)功能獨立性評定（functionalindependencemeasure，F(xiàn)IM）改良Barthel指數(shù)（modifiedBarthelindex，MBI）在BI基礎(chǔ)上進行改良，將每一個項目的等級更加細化1、三級康復(fù)中，ADL可明顯改善，推薦加強治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。

2、強制性運動治療有助于改善ADL(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。

3、ADL欠缺的患者應(yīng)該接受作業(yè)治療或者多學(xué)科