急性冠脈綜合征患者管理指南解讀2026《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脈綜合征患者管理指南》是對2013年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）管理指南、2014年非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南及2015年相關(guān)重點更新的一次全面整合與更新。本指南與《2021ACC/AHA/SCAI冠狀動脈血運重建指南》共同取代了《2016ACC/AHA冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療療程重點更新指南》。本指南基于2023年7月至2024年4月期間的系統(tǒng)文獻回顧，融合了最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)生提供ACS患者從院前評估到長期二級預(yù)防的全程管理框架。一、指南核心推薦（TopTake-HomeMessages）1.雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的優(yōu)化：推薦：所有ACS患者均應(yīng)接受DAPT。對于接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者，優(yōu)先推薦替格瑞洛或普拉格雷，而非氯吡格雷。時機：對于計劃進行侵入性策略且預(yù)計冠脈造影時間將超過24小時的NSTE-ACS患者，可考慮上游（早期）使用氯吡格雷或替格瑞洛以降低主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險。2.DAPT的時長、降階與出血風(fēng)險管理：默認策略：對于非高出血風(fēng)險的ACS患者，推薦阿司匹林聯(lián)合一種口服P2Y12抑制劑至少12個月。出血預(yù)防：胃腸道出血風(fēng)險：推薦使用質(zhì)子泵抑制劑。降階治療：PCI術(shù)后≥1個月，對替格瑞洛耐受良好的患者，可轉(zhuǎn)換為替格瑞洛單藥治療。需長期抗凝的患者：PCI術(shù)后1-4周可停用阿司匹林，繼續(xù)使用P2Y12抑制劑（優(yōu)選氯吡格雷）。3.強化降脂治療：高強度他汀：推薦所有ACS患者啟動高強度他汀治療，并可考慮聯(lián)用依折麥布。非他汀類藥物：對于已使用最大耐受劑量他汀但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍≥70mg/dL（1.8mmol/L）的患者，推薦加用非他汀類降脂藥（如依折麥布、PCSK9抑制劑、英克西蘭、貝派地酸）。更嚴格目標：對于已使用最大耐受劑量他汀且LDL-C在55-69mg/dL（1.4-1.8mmol/L）之間的高危患者，進一步強化降脂治療（加用非他汀藥物）是合理的。4.NSTE-ACS的侵入性策略：中高?；颊撸簩τ谥懈呶Ｈ毖录腘STE-ACS患者，推薦住院期間采取旨在進行血運重建的侵入性策略以降低MACE。低?；颊撸和扑]采用常規(guī)侵入性或選擇性侵入性策略結(jié)合進一步風(fēng)險分層，以識別需要血運重建的患者并降低MACE。5.PCI手術(shù)策略：血管入路：ACS患者行PCI時，首選橈動脈路徑而非股動脈路徑，以降低出血、血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險。腔內(nèi)影像：對于伴有復(fù)雜冠狀動脈病變的ACS患者，推薦使用腔內(nèi)影像學(xué)（IVUS或OCT）指導(dǎo)PCI。6.完全血運重建：推薦：對于STEMI或NSTE-ACS合并多支血管病變（MVD）的患者，推薦完全血運重建策略。時機：STEMI患者非罪犯病變的PCI可在同一次手術(shù)中完成或分期進行，傾向于同次手術(shù)完成多支血管PCI有一定優(yōu)勢。心源性休克例外：ACS合并心源性休克時，推薦對罪犯血管進行緊急血運重建，但不推薦在PCI時常規(guī)處理非梗死相關(guān)動脈。7.心源性休克的機械循環(huán)支持（MCS）：對于選擇性的急性心肌梗死相關(guān)心源性休克患者，使用微軸流泵有助于降低死亡風(fēng)險。但需注意，與常規(guī)治療相比，微軸流泵的出血、肢體缺血和腎衰竭并發(fā)癥風(fēng)險更高，需仔細權(quán)衡利弊。8.貧血與輸血：對于伴有急性或慢性貧血（非活動性出血）的ACS患者，考慮輸注紅細胞將血紅蛋白維持在≥10g/dL可能是合理的。9.出院后管理與二級預(yù)防：血脂復(fù)查：推薦在啟動或調(diào)整降脂治療劑量后4-8周復(fù)查空腹血脂。心臟康復(fù)：推薦轉(zhuǎn)診進行心臟康復(fù)，對于無法或不愿現(xiàn)場參與的患者，可選擇家庭計劃。二、急性冠脈綜合征的初始評估與管理1.院前評估（PrehospitalAssessment）推薦：疑似ACS患者應(yīng)通過急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）轉(zhuǎn)運。應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10分鐘內(nèi)獲取并判讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以識別STEMI。（ClassI，B-NR）疑似STEMI的轉(zhuǎn)運：應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至具備PCI能力的醫(yī)院，目標為FMC至首次器械激活（FMC-to-device）時間≤90分鐘。（ClassI，B-NR）提前預(yù)警：EMS人員應(yīng)提前通知接收的PCI醫(yī)院并激活導(dǎo)管室團隊。（ClassI，B-NR）2.院內(nèi)初步評估（InitialIn-HospitalAssessment）心電圖：疑似ACS患者應(yīng)在就診10分鐘內(nèi)獲取并判讀心電圖。對于初始心電圖無診斷意義的患者，若臨床懷疑度高、癥狀持續(xù)或病情惡化，應(yīng)進行系列心電圖檢查。（ClassI，B-NR）心肌肌鈣蛋白（cTn）：應(yīng)盡快測量cTn，優(yōu)選高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）。（ClassI，B-NR）系列檢測：若初始hs-cTn或cTn無診斷意義，推薦在初始采樣后特定時間間隔復(fù)查：hs-cTn為1-2小時，常規(guī)cTn為3-6小時。（ClassI，B-NR）臨床決策路徑（CDP）：使用基于證據(jù)的CDP有助于優(yōu)化資源利用，安全地排除ACS風(fēng)險極低的患者。3.風(fēng)險分層工具使用已驗證的風(fēng)險評分（如GRACE風(fēng)險評分、TIMI風(fēng)險評分）有助于評估患者的短期和長期風(fēng)險，并指導(dǎo)治療決策（如侵入性策略的時機）。心衰體征、cTn水平、B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是重要的風(fēng)險標志物。4.心臟驟停患者的處理轉(zhuǎn)運：心臟驟停復(fù)蘇后且心電圖提示STEMI的患者，應(yīng)優(yōu)先由EMS轉(zhuǎn)運至PPCI中心。（ClassI，C-LD）清醒患者：復(fù)蘇后清醒且為STEMI的患者，應(yīng)接受PPCI。（ClassI，B-NR）昏迷患者：對于昏迷但預(yù)后特征良好且為STEMI的患者，PPCI可改善生存。（ClassI，B-NR）對于昏迷、預(yù)后特征不良且為STEMI的患者，需個體化評估后考慮PPCI。（Class2b，C-LD）對于昏迷、血流動力學(xué)和心電穩(wěn)定、無STEMI證據(jù)的患者，不推薦立即進行冠脈造影。（Class3:NoBenefit，A）三、STEMI與NSTE-ACS的標準藥物治療1.抗血小板治療阿司匹林推薦：所有ACS患者，若無絕對禁忌癥，應(yīng)立即給予負荷劑量（162-325mg）阿司匹林，繼以每日小劑量（75-100mg）維持，以降低死亡和MACE。（ClassI，A）口服P2Y12抑制劑基石地位：所有ACS患者，除阿司匹林外，均應(yīng)加用一種口服P2Y12抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）。（ClassI，A）選擇策略：NSTE-ACS或STEMI行PCI者：推薦使用替格瑞洛或普拉格雷（優(yōu)于氯吡格雷）。（ClassI，B-R）NSTE-ACS未計劃侵入性評估者：推薦使用替格瑞洛。（ClassI，B-R）STEMI接受纖溶治療者：推薦使用氯吡格雷。（ClassI，A）替代選擇：當(dāng)替格瑞洛或普拉格雷不可用、不耐受或禁忌時，推薦氯吡格雷。普拉格雷禁忌：有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者禁用普拉格雷，因其凈臨床結(jié)局更差。（Class3:Harm，B-R）上游給藥（Pretreatment）：對于計劃進行侵入性策略且預(yù)計冠脈造影時間>24小時的NSTE-ACS患者，可考慮上游給予氯吡格雷或替格瑞洛。（Class2b，B-NR）靜脈P2Y12抑制劑（坎格瑞洛）對于未接受P2Y12抑制劑且正在接受PCI的ACS患者，使用坎格瑞洛可能有助于減少圍術(shù)期缺血事件。（Class2b，B-R）靜脈GPIIb/IIIa抑制劑常規(guī)使用：由于缺乏缺血獲益且增加出血風(fēng)險，不推薦在ACS患者中常規(guī)使用。（Class3:Harm，B-R）補救性使用：對于PCI術(shù)中血栓負荷大、無復(fù)流或慢血流的患者，可考慮輔助性使用。（Class2a，C-LD）2.腸外抗凝治療所有ACS患者，無論初始治療策略如何，均應(yīng)接受腸外抗凝治療。上游治療：NSTE-ACS患者可使用普通肝素（UFH）。對于不預(yù)期早期侵入性策略的患者，依諾肝素或磺達肝癸是UFH的推薦替代。（ClassI，B-R）PCI術(shù)中支持：UFH是基礎(chǔ)選擇。（ClassI，C-EO）STEMI患者PCI中，比伐盧定作為UFH的替代，可降低死亡和出血。（ClassI，B-R）NSTE-ACS患者PCI中，比伐盧定可作為替代以減少出血。（Class2b，B-R）依諾肝素靜脈應(yīng)用可作為UFH的替代。（Class2b，B-R）禁止使用磺達肝癸鈉作為PCI的唯一抗凝劑，因其有導(dǎo)管血栓風(fēng)險。（Class3:Harm，B-R）STEMI纖溶后抗凝：應(yīng)持續(xù)至出院（最多8天）或進行血運重建。對于不計劃侵入性策略的患者，依諾肝素是推薦抗凝劑，磺達肝癸鈉是合理的替代。（ClassI，A/B-R）3.降脂管理高強度他?。核蠥CS患者均應(yīng)啟動高強度他汀治療（如阿托伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀20-40mg）。（ClassI，A）非他汀類藥物：LDL-C≥70mg/dL：在最大耐受劑量他汀基礎(chǔ)上，推薦加用非他汀藥物。（ClassI，B-R）LDL-C55-69mg/dL：在最大耐受劑量他汀基礎(chǔ)上，合理加用非他汀藥物。（Class2a，B-R）他汀不耐受：推薦使用非他汀降脂治療。（ClassI，B-R）依折麥布：可考慮與最大耐受劑量他汀同時啟動。（Class2b，B-R）4.β受體阻滯劑早期啟動：對于無禁忌癥（如急性心衰、心源性休克風(fēng)險、嚴重心動過緩/傳導(dǎo)阻滯、活動性支氣管痙攣）的ACS患者，應(yīng)在診斷后24小時內(nèi)啟動口服β受體阻滯劑，以降低再梗死和室性心律失常風(fēng)險。（ClassI，A）5.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑ACEI/ARB：對于高危ACS患者（LVEF≤40%、高血壓、糖尿病、前壁STEMI），推薦使用以降低全因死亡和MACE。（ClassI，A）對于非高?；颊?，使用是合理的。（Class2a，A）MRA：對于ACS伴LVEF≤40%且有HF癥狀和/或糖尿病的患者，推薦使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）以降低全因死亡和MACE。（ClassI，B-R）6.輔助治療氧療：對于氧飽和度≥90%的患者，不推薦常規(guī)給予輔助氧氣，因其不改善心血管結(jié)局。（Class3:NoBenefit，A）僅用于低氧血癥（SpO2<90%）的患者。（ClassI，C-LD）鎮(zhèn)痛：硝酸酯類和嗎啡可用于緩解疼痛，但不應(yīng)延誤再灌注治療。應(yīng)注意阿片類藥物可能延遲口服P2Y12抑制劑的吸收。應(yīng)避免使用非阿司匹林非甾體抗炎藥。四、再灌注策略與血運重建1.STEMI的再灌注區(qū)域性STEMI救治體系所有社區(qū)都應(yīng)建立和維護區(qū)域性STEMI救治體系，協(xié)調(diào)院前和院內(nèi)救治流程，以減少總?cè)毖獣r間并提高生存率。（ClassI，B-NR）具備PCI能力醫(yī)院的再灌注PPCI：癥狀發(fā)作<12小時的STEMI患者，應(yīng)接受PPCI，目標FMC-to-device時間≤90分鐘（直接就診者）或≤120分鐘（轉(zhuǎn)院者）。（ClassI，A）癥狀發(fā)作12-24小時的患者，PPCI是合理的。（Class2a，B-NR）癥狀發(fā)作>24小時但仍有持續(xù)缺血、急性嚴重心衰或致命性心律失常的患者，PPCI是合理的。（Class2a，C-LD）對于無癥狀、梗死相關(guān)動脈完全閉塞超過24小時且無持續(xù)缺血證據(jù)的穩(wěn)定患者，不推薦行PPCI。（Class3:NoBenefit，B-R）緊急CABG：當(dāng)PCI不可行或失敗，且有大面積心肌處于危險中時，緊急或限期CABG是有效的。（Class2a，B-NR）轉(zhuǎn)運決策：若預(yù)計FMC-to-device時間≤120分鐘或有纖溶禁忌，應(yīng)轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院行PPCI。（ClassI，A）纖溶治療：若預(yù)計PPCI延遲>120分鐘且癥狀發(fā)作<12小時，無禁忌癥者應(yīng)接受纖溶治療。（ClassI，A）禁忌：僅有ST段壓低（除非懷疑真正后壁STEMI）的患者，不應(yīng)給予纖溶治療，因其有出血風(fēng)險。（Class3:Harm，B-R）纖溶后管理轉(zhuǎn)運：所有接受纖溶治療的STEMI患者，之后都應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至PCI中心。（ClassI，A）補救性PCI：對于疑似纖溶失敗的患者，應(yīng)立即進行冠脈造影和補救性PCI。（ClassI，B-R）常規(guī)早期造影：對于成功纖溶的患者，推薦在2-24小時內(nèi)進行早期冠脈造影并計劃行PCI。（ClassI，B-R）2.NSTE-ACS的侵入性策略選擇與時機（見圖8）策略選擇：

中高?；颊撸和扑]住院期間采取旨在血運重建的常規(guī)侵入性策略。（ClassI，A）

低?；颊撸和扑]常規(guī)侵入性或選擇性侵入性策略（先進行無創(chuàng)風(fēng)險分層）。（ClassI，A）時機：

極高危/不穩(wěn)定（難治性心絞痛、血流動力學(xué)/心電不穩(wěn)定）：需立即侵入性策略（<2小時）。（ClassI，C-LD）

高危（如GRACE評分>140）：早期侵入性策略（<24小時）是合理的。（Class2a，B-R）非高危：在出院前行冠脈造影是合理的。（Class2a，B-R）五、導(dǎo)管室注意事項與復(fù)雜情況處理1.血管入路首選橈動脈：ACS患者行PCI時，橈動脈入路優(yōu)于股動脈入路，可降低出血、血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險。（ClassI，A）2.血栓抽吸常規(guī)不推薦：STEMI患者行PPCI時，不推薦常規(guī)進行手動血栓抽吸，因缺乏臨床獲益。（Class3:NoBenefit，A）可作為出現(xiàn)大血栓、無復(fù)流時的補救措施。3.腔內(nèi)影像推薦用于復(fù)雜病變：對于左主干或復(fù)雜病變行冠脈支架植入的ACS患者，推薦使用IVUS或OCT指導(dǎo)手術(shù)，以減少缺血事件。（ClassI，A）4.多支血管病變（MVD）的管理STEMI合并MVD完全血運重建：對于選定的血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI合并MVD患者，成功處理罪犯血管后，對顯著狹窄的非罪犯血管進行PCI是推薦的。（ClassI，A）外科治療：對于非罪犯血管病變復(fù)雜（尤其累及前降支或左主干）的患者，擇期CABG是合理的。（Class2a，C-EO）時機選擇：對于非CABG候選者且病變不復(fù)雜的穩(wěn)定患者，同次手術(shù)多支血管PCI可能優(yōu)于分期PCI。（Class2b，B-R）心源性休克患者：不應(yīng)在PPCI時常規(guī)處理非梗死相關(guān)動脈。（Class3:Harm，B-R）NSTE-ACS合并MVD決策原則：血運重建方式（CABGvs多支血管PCI）應(yīng)基于病變復(fù)雜性和患者合并癥。（ClassI，C-EO）對于適合CABG的復(fù)雜病變，應(yīng)遵循血運重建指南。多支血管PCI：對于非CABG候選者的穩(wěn)定患者，對顯著狹窄的非罪犯病變行PCI是推薦的。（ClassI，B-R）生理學(xué)評估：可考慮使用FFR等評估非罪犯狹窄，以指導(dǎo)血運重建決策。（Class2b，B-R）心源性休克患者：不應(yīng)在指數(shù)手術(shù)時常規(guī)處理非罪犯動脈。（Class3:Harm，B-R）六、并發(fā)癥管理1.心源性休克血運重建：無論癥狀發(fā)作時間，ACS合并心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)緊急對罪犯血管進行PCI或CABG。（ClassI，B-R）但不推薦常規(guī)處理非梗死相關(guān)動脈。（Class3:Harm，B-R）機械循環(huán)支持（MCS）：微軸流泵：在選擇性的STEMI合并嚴重或難治性心源性休克患者中使用是合理的，可降低死亡。（Class2a，B-R）（基于DanGer-SHOCK試驗，需注意并發(fā)癥風(fēng)險）

IABP和VA-ECMO：不推薦常規(guī)使用，因缺乏生存獲益。（Class3:NoBenefit，B-R）橋接手術(shù)：對于ACS機械并發(fā)癥，短期MCS裝置用于血流動力學(xué)穩(wěn)定以橋接手術(shù)是合理的。（Class2a，B-NR）2.機械并發(fā)癥處理地點：應(yīng)在具備心外科專業(yè)能力的醫(yī)療中心管理。（ClassI，C-EO）MCS：短期MCS裝置用于血流動力學(xué)穩(wěn)定以橋接手術(shù)是合理的。（Class2a，B-NR）3.心律失常與心臟性猝死預(yù)防

ICD植入：

一級預(yù)防：MI后至少40天且血運重建后至少90天，LVEF持續(xù)≤40%（具體標準見表17）的患者，推薦植入ICD。（ClassI，A）二級預(yù)防：MI后48小時至40天內(nèi)出現(xiàn)有臨床意義的室性心律失常，ICD植入是合理的。（Class2a，C-EO）臨時穿戴式除顫器：對于MI后早期LVEF≤35%的患者，其有用性不確定。（Class2b，B-R）永久起搏器：AMI后出現(xiàn)持續(xù)的二度Ⅱ型、高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯等，需植入永久起搏器。（ClassI，B-NR）4.梗死后心包炎與左心室血栓心包炎：急性期可使用對乙酰氨基酚止痛。對于需要抗炎治療的持續(xù)性/晚期心包炎，可使用大劑量阿司匹林（500-1000mgq6-8h）和/或秋水仙堿（0.5-0.6mgqd/bid，共3個月）。避免使用非阿司