2025年醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算人員的年終工作總結(jié)2025年，我在醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算崗位上全程參與了門診、住院、異地就醫(yī)等全類型醫(yī)保結(jié)算工作，全年累計處理各類醫(yī)保結(jié)算單據(jù)15.1萬筆（門診12.8萬筆、住院2.3萬筆），其中異地就醫(yī)直接結(jié)算占比28%，較去年提升5個百分點。工作中始終以“零差錯、高效率、暖服務(wù)”為目標，重點圍繞政策落地、系統(tǒng)優(yōu)化、問題攻堅和溝通協(xié)同四個維度推進任務(wù)，具體總結(jié)如下：日常結(jié)算中，嚴格執(zhí)行“三查三對”流程（查身份信息、查參保狀態(tài)、查費用明細；對結(jié)算項目、對報銷比例、對賬戶余額），針對年底集中結(jié)算高峰（12月單日最高處理量達820筆），主動調(diào)整排班模式，提前1小時到崗分流早高峰，聯(lián)合導診臺增設(shè)“醫(yī)保結(jié)算預審核”窗口，將材料不全的退單率從15%壓降至3%。全年結(jié)算準確率99.97%，僅出現(xiàn)4例因參保地系統(tǒng)延遲導致的到賬差異，均在24小時內(nèi)完成修正，未引發(fā)患者投訴。政策落實方面，重點跟進DRG支付方式改革深化、門診共濟保障擴面及藥品耗材集采醫(yī)保支付標準調(diào)整三大任務(wù)。針對DRG分組規(guī)則細化（2025版新增12個核心病種組），主動對接臨床科室開展6場專題培訓，梳理出“手術(shù)耗材超標準使用”“次要診斷漏填”等7類高頻問題，協(xié)助醫(yī)生規(guī)范病歷書寫300余次，推動本科室DRG入組準確率從89%提升至95%，因分組錯誤導致的月度清算扣款減少45萬元。門診共濟實施后，面對老年患者對“家庭賬戶共濟”操作不熟悉的情況，制作“手機端綁定掃碼結(jié)算”流程圖，在窗口張貼并發(fā)放2000余份，聯(lián)合志愿者手把手指導1200余人次，確保政策紅利快速落地。系統(tǒng)操作上，全程參與國家醫(yī)保信息平臺2.0版本升級，針對新系統(tǒng)“診間結(jié)算”模塊上線初期出現(xiàn)的接口不穩(wěn)定問題，與信息科組建專項小組，梳理出13類常見報錯（如“電子憑證讀取超時”“項目編碼匹配失敗”），建立“問題解決方案”臺賬，累計提交系統(tǒng)優(yōu)化建議27條，其中“特殊病種自動識別”功能被采納，使特殊患者結(jié)算時間從平均4分鐘縮短至1.5分鐘。此外，深度應(yīng)用智能審核系統(tǒng)，全年攔截可疑單據(jù)1246筆（涉及超限定支付藥品、重復檢查等），逐一核查后確認合理單據(jù)982筆（通過補充病歷說明追回），不合理單據(jù)264筆（及時通知醫(yī)生調(diào)整），避免醫(yī)院不合理支出約78萬元。問題攻堅與溝通協(xié)同是今年工作的重要突破點。針對異地就醫(yī)“備案不全”導致的結(jié)算失敗問題，主動與參保地醫(yī)保局建立“即時溝通”機制，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP“跨省通辦”模塊實時查詢備案狀態(tài)，全年協(xié)助患者補辦備案327例，其中12例為緊急住院患者，通過“容缺受理”模式先結(jié)算后補材料，保障了患者救治。在與醫(yī)保局月度清算對賬中，發(fā)現(xiàn)因“中醫(yī)特色療法項目歸類爭議”導致23萬元費用被拒付，經(jīng)整理20份典型病例、聯(lián)合中醫(yī)科出具治療必要性說明，最終成功申訴追回18萬元。此外，定期向臨床科室反饋“高拒付項目清單”，推動骨科規(guī)范使用“可吸收縫合線”（從月均150例降至80例），減少因“非必要使用”導致的拒付12萬元?？偨Y(jié)全年，雖在效率提升和政策落地中取得一定成效，但仍存在兩方面不足：一是對新醫(yī)保談判藥品的“雙通道”結(jié)算規(guī)則理解還需深化，10月曾因未及時掌握某抗癌藥“院外藥店購藥”報銷流程，導致1例患者多跑腿；二是面對年輕患者“線上結(jié)算”需求增長（今年線上結(jié)算占比達35%），對“醫(yī)保電子憑證+移動支付”的全流程引導還不夠細致，個別患者反饋操