病歷書寫和保管應(yīng)重點(diǎn)注意的事項(xiàng)病歷書寫應(yīng)重點(diǎn)注意以下事項(xiàng)：書寫規(guī)范與格式病歷書寫需使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫要文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。內(nèi)容準(zhǔn)確性病歷內(nèi)容要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等描述要準(zhǔn)確無(wú)誤，避免模糊不清或容易引起歧義的表述。例如，描述疼痛時(shí)應(yīng)明確疼痛的部位、性質(zhì)（如刺痛、鈍痛、脹痛等）、程度（可采用數(shù)字評(píng)分法等）、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等。病史采集完整性現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。要詳細(xì)詢問起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過以及病程中的一般情況等。既往史要記錄患者過去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個(gè)人史要涵蓋社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。家族史要詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病等。體格檢查全面性體格檢查要按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。檢查要全面細(xì)致，避免遺漏重要體征。例如，在檢查心臟時(shí)，要注意心率、心律、心音、雜音等情況，并準(zhǔn)確描述其特點(diǎn)。輔助檢查記錄要準(zhǔn)確記錄患者做過的各種輔助檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化檢查、凝血功能等）、影像學(xué)檢查（如X線、CT、MRI等）、內(nèi)鏡檢查等。記錄時(shí)要注明檢查的時(shí)間、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果等。對(duì)于異常的檢查結(jié)果，要進(jìn)一步分析其臨床意義，并在病歷中體現(xiàn)相應(yīng)的處理措施。診斷與鑒別診斷診斷要明確、規(guī)范，包括疾病的名稱、分型、分期等。診斷依據(jù)要充分，結(jié)合患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合分析。對(duì)于疑難病例，要進(jìn)行詳細(xì)的鑒別診斷，列出可能的疾病，并分析支持或不支持該診斷的依據(jù)。治療方案制定治療方案要根據(jù)患者的診斷和病情制定，具有針對(duì)性和合理性。要詳細(xì)記錄治療措施，包括藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、療程等）、手術(shù)治療（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式等）、其他治療（如物理治療、康復(fù)治療等）。同時(shí)，要記錄治療過程中的觀察指標(biāo)和注意事項(xiàng)，以及對(duì)治療效果的評(píng)估和調(diào)整方案。病歷保管應(yīng)重點(diǎn)注意以下事項(xiàng)：保管制度與人員職責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。明確病歷保管人員的職責(zé)，確保病歷的安全、完整。病歷保存期限門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病歷存放與整理病歷應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行存放和整理，便于查找和管理。可以采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的方式進(jìn)行保存。紙質(zhì)病歷要存放在專門的病歷柜或病歷庫(kù)房中，做好防潮、防火、防蟲、防盜等措施。電子病歷要存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器中，定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。病歷借閱與復(fù)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷借閱制度，嚴(yán)格限制病歷的借閱范圍和借閱時(shí)間。因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，并及時(shí)歸還。患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。病歷保密醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私，對(duì)病歷內(nèi)容予以保密。除法律、法規(guī)規(guī)定的情形外，未經(jīng)患者同意，不得向任何單位和個(gè)人泄露患者的病歷資料。在病歷的保管、借閱、復(fù)制等過程中，要采取相應(yīng)的保密措施，防止病歷信息的泄露。病