2025成人體外膜肺氧合循環(huán)輔助護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)ECMO護(hù)理全流程專(zhuān)業(yè)指南目錄第一章第二章第三章ECMO應(yīng)用前評(píng)估ECMO建立前準(zhǔn)備ECMO建立護(hù)理配合目錄第四章第五章第六章ECMO期間監(jiān)護(hù)管理并發(fā)癥防治要點(diǎn)撤機(jī)與特殊場(chǎng)景管理ECMO應(yīng)用前評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)與GCS評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）通過(guò)睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)量化意識(shí)水平，評(píng)分≤8分提示嚴(yán)重腦損傷，需謹(jǐn)慎評(píng)估ECMO適應(yīng)癥，避免不可逆腦損傷患者接受無(wú)效治療。判斷腦功能儲(chǔ)備GCS動(dòng)態(tài)變化可反映腦氧合與灌注狀態(tài)，若評(píng)分持續(xù)低下或惡化，可能提示ECMO支持后神經(jīng)功能恢復(fù)不良，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合決策。預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值根據(jù)GCS評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜掩蓋神經(jīng)功能變化，同時(shí)減少患者痛苦與躁動(dòng)導(dǎo)致的管路風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)鎮(zhèn)靜策略血流動(dòng)力學(xué)黃金三角：CVP+PAWP+CO構(gòu)成容量評(píng)估核心，PAWP>18mmHg提示肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，CVP<5cmH?O需警惕低血容量。監(jiān)測(cè)層級(jí)遞進(jìn)：無(wú)創(chuàng)血壓→有創(chuàng)動(dòng)脈壓→Swan-Ganz導(dǎo)管，對(duì)應(yīng)常規(guī)篩查→精準(zhǔn)調(diào)控→心衰/ECMO管理場(chǎng)景。參數(shù)聯(lián)動(dòng)價(jià)值：當(dāng)CO降低伴PAWP升高時(shí)提示心源性休克，而CO降低+CVP下降多為低血容量性休克。技術(shù)選擇原則：簡(jiǎn)單循環(huán)支持監(jiān)測(cè)CVP足夠，ECMO等復(fù)雜循環(huán)需PAWP+CO組合評(píng)估雙心室功能。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：關(guān)注脈壓變異率(PPV)>13%提示容量反應(yīng)性，但房顫患者適用性受限。監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常范圍臨床意義評(píng)估方法心率60-100次/分鐘反映心臟基礎(chǔ)功能，異常提示休克/心衰心電圖/監(jiān)護(hù)儀有創(chuàng)動(dòng)脈血壓收縮壓90-139mmHg直接反映循環(huán)灌注壓，指導(dǎo)血管活性藥物使用動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)5-12cmH?O評(píng)估右心前負(fù)荷及血容量狀態(tài)中心靜脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)6-12mmHg判斷左心功能及肺循環(huán)狀態(tài)，敏感性高于CVPSwan-Ganz導(dǎo)管心輸出量(CO)4-8L/min綜合反映心臟泵血能力，計(jì)算CI、SVR等衍生參數(shù)熱稀釋法/超聲心動(dòng)圖血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)評(píng)估心室收縮/舒張功能：如左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<20%伴心源性休克，或右室擴(kuò)張伴三尖瓣反流，需針對(duì)性選擇VA或VV-ECMO。排查禁忌癥：發(fā)現(xiàn)左心室血栓、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或心包填塞時(shí)，需調(diào)整ECMO策略或放棄置管。心臟結(jié)構(gòu)與功能分析實(shí)時(shí)引導(dǎo)靜脈插管位置（如股靜脈、頸內(nèi)靜脈），避免誤穿或位置過(guò)深影響引流效率。確認(rèn)動(dòng)脈插管尖端方向（如股動(dòng)脈置管時(shí)需避開(kāi)主動(dòng)脈分支），防止逆向灌注導(dǎo)致上半身缺氧。插管定位引導(dǎo)床邊超聲心動(dòng)圖評(píng)估ECMO建立前準(zhǔn)備2.使用專(zhuān)用測(cè)試儀檢查氧合器氣體交換性能，確保氧合效率＞200ml/min·mmHg，跨膜壓差＜20mmHg膜肺功能檢測(cè)離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)測(cè)試管路系統(tǒng)完整性檢查應(yīng)急電源驗(yàn)證空載狀態(tài)下以3000-5000rpm運(yùn)行30分鐘，監(jiān)測(cè)軸承溫度變化不超過(guò)5℃且無(wú)異常震動(dòng)采用分段加壓法檢測(cè)，維持300mmHg壓力5分鐘無(wú)滲漏，特別注意接頭處密封性模擬主電源中斷情況下，備用電池應(yīng)能維持全系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)≥30分鐘，并自動(dòng)觸發(fā)報(bào)警系統(tǒng)設(shè)備耗材確認(rèn)與測(cè)試以穿刺點(diǎn)為中心20cm×20cm區(qū)域，采用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液三遍螺旋式消毒無(wú)菌屏障建立鋪設(shè)雙層無(wú)菌洞巾，外層防水型覆蓋患者全身，內(nèi)層抗菌型限定操作區(qū)域?qū)Ч茴A(yù)處理肝素化生理鹽水（1000U/ml）灌注所有管腔，浸泡時(shí)間不少于3分鐘確保充分抗凝涂層皮膚消毒范圍血管通路消毒準(zhǔn)備仰臥位頭部抬高15-30°，右頸內(nèi)靜脈穿刺側(cè)肩部墊高5cm，使用記憶棉體位墊防止壓瘡體位固定標(biāo)準(zhǔn)維持RASS評(píng)分-3～-4分，BIS值40-60，每15分鐘評(píng)估瞳孔反射和疼痛評(píng)分鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)持續(xù)輸注羅庫(kù)溴銨0.6-1.2mg/kg/h，監(jiān)測(cè)四個(gè)成串刺激（TOF）保持1-2個(gè)肌顫搐肌松藥物應(yīng)用準(zhǔn)備氟馬西尼0.2mg/ml和新斯的明0.5mg/ml拮抗劑，5分鐘內(nèi)可達(dá)清醒狀態(tài)應(yīng)急喚醒預(yù)案體位管理與鎮(zhèn)靜方案ECMO建立護(hù)理配合3.VV-ECMO適應(yīng)證核查頑固性低氧血癥：需嚴(yán)格核查患者是否在最優(yōu)機(jī)械通氣條件下（FiO2≥0.8、潮氣量6ml/kgPBW、PEEP≥10cmH2O）仍存在PaO2/FiO2<80mmHg，且俯臥位通氣等干預(yù)無(wú)效，符合VV-ECMO的核心適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重高碳酸血癥：確認(rèn)患者經(jīng)機(jī)械通氣后仍存在pH<7.25伴呼吸頻率>35次/分或平臺(tái)壓≤30cmH2O，需通過(guò)ECMO實(shí)現(xiàn)二氧化碳清除，糾正呼吸性酸中毒。橋接肺移植：評(píng)估患者是否為終末期肺病等待移植或移植后原發(fā)性移植物功能不全，需通過(guò)VV-ECMO維持氧合，為移植爭(zhēng)取時(shí)間。插管位置選擇動(dòng)脈插管通常選擇股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈，靜脈引流管選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈，需確保插管位置準(zhǔn)確以避免再循環(huán)或肢體缺血?？鼓芾斫⑶靶柙u(píng)估凝血功能，常規(guī)使用肝素抗凝，維持ACT在180-220秒或APTT在50-80秒，防止管路血栓形成。血流方向確認(rèn)啟動(dòng)ECMO后需立即通過(guò)超聲或影像學(xué)確認(rèn)血流方向正確，避免VA-ECMO時(shí)逆行血流與心臟射血產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象。管路預(yù)充排氣連接前必須充分預(yù)充管路并徹底排氣，使用生理鹽水或白蛋白溶液排除氣泡，防止氣體栓塞導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。VA-ECMO管路連接要點(diǎn)初始參數(shù)設(shè)置與監(jiān)測(cè)初始血流量通常設(shè)置為50-80ml/kg/min，根據(jù)患者體表面積、代謝需求及氧合目標(biāo)逐步調(diào)整，VV-ECMO需維持SaO2>90%。血流量設(shè)定膜肺氧濃度初始設(shè)置為100%，隨后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果下調(diào)至維持PaO2在60-80mmHg，避免氧中毒。氧濃度調(diào)節(jié)持續(xù)監(jiān)測(cè)膜肺進(jìn)出口壓力差，正常應(yīng)<300mmHg，若升高提示血栓形成或流量不足，需及時(shí)干預(yù)。跨膜壓監(jiān)測(cè)ECMO期間監(jiān)護(hù)管理4.01持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等指標(biāo)，結(jié)合ECMO流量、氧濃度等參數(shù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估循環(huán)支持效果，及時(shí)調(diào)整設(shè)備參數(shù)以維持組織灌注。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)02通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ鏟aO?、PaCO?、乳酸值）判斷膜肺氧合效率，避免過(guò)度氧合導(dǎo)致氧中毒或二氧化碳潴留引發(fā)呼吸性酸中毒，每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次并根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧合器參數(shù)。氧合與通氣評(píng)估03ECMO管路可能導(dǎo)致熱量丟失，需持續(xù)監(jiān)測(cè)核心體溫（如膀胱或直腸溫度），使用加溫毯或體外循環(huán)加溫裝置維持體溫在36.5-37.5℃范圍內(nèi)，防止低溫引發(fā)的凝血功能障礙。體溫管理04定期檢測(cè)肝腎功能（ALT、Cr、BUN）、心肌酶譜及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（GCS評(píng)分），早期發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭跡象，針對(duì)性調(diào)整支持策略。器官功能評(píng)估生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)抗凝監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化采用活化凝血時(shí)間（ACT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果，維持ACT在180-220秒或APTT在50-80秒，每2-4小時(shí)檢測(cè)一次，避免血栓形成或出血并發(fā)癥。出血風(fēng)險(xiǎn)防控密切觀察穿刺部位滲血、黏膜出血（如口腔、鼻腔）、引流液性質(zhì)及血紅蛋白變化，出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)需權(quán)衡抗凝強(qiáng)度，必要時(shí)采用魚(yú)精蛋白中和肝素或輸注凝血因子。血栓預(yù)防策略除系統(tǒng)抗凝外，需定期超聲檢查插管位置及膜肺有無(wú)血栓形成，同時(shí)實(shí)施機(jī)械預(yù)防（如間歇?dú)鈮褐委煟┙档蜕铎o脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于VA-ECMO患者。抗凝管理及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估保護(hù)性通氣策略將潮氣量控制在4-6ml/kg理想體重，平臺(tái)壓≤30cmH?O，呼吸頻率8-12次/分，采用低PEEP（5-8cmH?O）減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，優(yōu)先維持SpO?≥88%。氧濃度階梯式下調(diào)ECMO運(yùn)行穩(wěn)定后，逐步降低呼吸機(jī)FiO?至40%以下，優(yōu)先通過(guò)膜肺提高氧合，減輕肺氧毒性，但需確保混合靜脈血氧飽和度（SvO?）>65%。通氣模式優(yōu)化對(duì)VV-ECMO患者推薦壓力控制通氣（PCV）模式，VA-ECMO患者可考慮同步間歇指令通氣（SIMV），避免人機(jī)對(duì)抗，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物降低氧耗。肺復(fù)張?jiān)u估每日進(jìn)行肺部超聲或床旁胸片評(píng)估肺實(shí)變情況，對(duì)合并ARDS患者可謹(jǐn)慎實(shí)施俯臥位通氣或肺泡復(fù)張手法，但需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及ECMO流量變化。機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整策略并發(fā)癥防治要點(diǎn)5.出血事件干預(yù)流程凝血機(jī)制動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：ECMO期間需每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT（活化凝血時(shí)間），結(jié)合血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原水平等指標(biāo)，精準(zhǔn)調(diào)整抗凝策略。對(duì)于高危出血患者，ACT目標(biāo)值可下調(diào)至140-160秒，并優(yōu)先使用涂層ECMO管路以減少肝素用量。外科性出血控制：插管部位出血需立即壓迫止血，必要時(shí)外科縫合；術(shù)后患者需排查手術(shù)野出血，采用電凝、纖維蛋白膠局部止血。若出現(xiàn)顱內(nèi)或消化道大出血，需權(quán)衡ECMO必要性，必要時(shí)暫?？鼓?。替代治療與藥物干預(yù)：血小板＜50×10?/L時(shí)輸注血小板，纖維蛋白原＜1.5g/L補(bǔ)充冷沉淀；肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）患者改用阿加曲班或比伐盧定抗凝。血栓預(yù)防與管理措施根據(jù)患者肝功能、體重調(diào)整肝素劑量，初始負(fù)荷量50-100U/kg，維持量10-20U/(kg·h)。聯(lián)合血栓彈力圖（TEG）監(jiān)測(cè)，識(shí)別高凝狀態(tài)時(shí)追加低分子肝素。抗凝方案優(yōu)化每日超聲檢查膜肺及管路有無(wú)血栓形成跡象；避免血流速過(guò)低（V-AECMO維持＞2.5L/min），定期手動(dòng)搖動(dòng)管路防止血液淤滯。管路血栓預(yù)防監(jiān)測(cè)下肢動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫，預(yù)防VA-ECMO導(dǎo)致的肢體缺血；出現(xiàn)血栓栓塞癥狀時(shí)，考慮介入取栓或手術(shù)干預(yù)。器官灌注評(píng)估無(wú)菌操作規(guī)范：置管時(shí)嚴(yán)格遵循最大無(wú)菌屏障，每日評(píng)估插管部位有無(wú)紅腫、滲液；每72小時(shí)更換敷料，滲血污染時(shí)立即更換。微生物監(jiān)測(cè)：每周2次血培養(yǎng)（分別從ECMO管路及外周靜脈采血），懷疑感染時(shí)加做降鈣素原（PCT）及病原宏基因組檢測(cè)。氣道管理：每4小時(shí)聲門(mén)下吸引，避免氣囊壓力＜20cmH?O；采用密閉式吸痰系統(tǒng)，減少氣道開(kāi)放次數(shù)。環(huán)境與人員管控：?jiǎn)伍g隔離治療，限制訪客；醫(yī)護(hù)人員操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，穿戴一次性隔離衣及手套。經(jīng)驗(yàn)性用藥覆蓋革蘭陰性菌（如碳青霉烯類(lèi)）和陽(yáng)性菌（萬(wàn)古霉素），48小時(shí)后根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療。預(yù)防性抗生素僅限于高危患者（如ECPR），療程不超過(guò)72小時(shí)。導(dǎo)管相關(guān)感染防控呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防抗生素使用策略感染控制標(biāo)準(zhǔn)化操作撤機(jī)與特殊場(chǎng)景管理6.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性評(píng)估患者心臟功能恢復(fù)情況，包括心輸出量、血壓、中心靜脈壓等指標(biāo)是否達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）、二氧化碳分壓（PaCO?）及氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），確?；颊咦灾骱粑δ茏阋跃S持正常氣體交換。全面評(píng)估肝腎功能、凝血功能及神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，確認(rèn)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或多器官功能障礙，確保撤機(jī)后的安全性。氣體交換能力器官功能恢復(fù)撤機(jī)前綜合評(píng)估指標(biāo)適應(yīng)證選擇團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求抗凝管理并發(fā)癥防控適用于可逆性心臟驟停（如急性心梗、肺栓塞），且傳統(tǒng)CPR無(wú)效（持續(xù)>10分鐘無(wú)ROSC）。肝素首劑50-100IU/kg，維持ACT180-220秒，同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板及凝血功能。需心外科、重癥醫(yī)學(xué)、超聲科等多學(xué)科協(xié)同，從決策到插管需在30分鐘內(nèi)完成。重點(diǎn)預(yù)防下肢缺血（需遠(yuǎn)端灌注管）、溶血（血漿游離血紅蛋白<50mg/dL）及感染。ECP