肝硬化肌肉減少癥的診療2026肝硬化患者因能量代謝障礙極易發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是一種以營養(yǎng)攝入失衡為特征的疾病，與衰弱和肌肉減少癥（簡稱“肌少癥”）的發(fā)生密切相關(guān)。肌少癥是營養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)形式之一，嚴重影響患者的生存期、生活質(zhì)量、肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展以及肝移植的結(jié)局。早期識別肝硬化患者的肌少癥并給予適當干預(yù)將有助于患者的預(yù)后。為此，本文介紹了肝硬化肌肉減少癥的診療要點。肝硬化與肌少癥肌肉減少癥最初用于描述老年人群的肌肉流失，但目前已知其存在于包括肝硬化在內(nèi)的系列慢性疾病中。肌少癥原指增齡性的骨骼肌質(zhì)量減少、肌力下降。之后，歐洲老年肌少癥工作組將其定義為：一種以骨骼肌質(zhì)量和力量進行性和廣泛性減少為特征的綜合征，伴隨機體失能、生活質(zhì)量下降和不良事件風險增加。肝-肌軸是肝硬化肌少癥重要的發(fā)病機制之一。肌抑素是維持肌肉合成與降解平衡的重要調(diào)節(jié)因子，受轉(zhuǎn)化生長因子-β、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白、核因子κＢ等信號通路調(diào)控。高氨血癥可通過肌抑素途徑調(diào)控肝-肌軸，從而在肝硬化肌少癥中發(fā)揮重要驅(qū)動作用。此外，內(nèi)毒素、卵泡抑制素、睪酮和生長激素等分別通過調(diào)控泛素蛋白酶體系統(tǒng)和肌肉自噬機制調(diào)節(jié)肌肉合成與降解，參與肝硬化患者肌少癥的發(fā)生。40%-70%的肝硬化患者存在肌少癥，且隨著肝病的加重，其嚴重程度和發(fā)生率可增加。在肝硬化患者中，肌少癥在男性中似乎比女性更常見，并與約2倍的死亡風險相關(guān)。在一項對8945例肝硬化患者的薈萃分析中，肌少癥為死亡的顯著危險因素（HR2.13，95%CI:1.86-2.44，P<0.001）。肌少癥除與年齡相關(guān)，還與酒精攝入、運動減少、能量和/或蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良、胃腸功能紊亂、器官衰竭、炎性疾病、惡性腫瘤或內(nèi)分泌疾病等因素有關(guān)。評估和診斷肝硬化患者應(yīng)積極應(yīng)用量表化的工具進行營養(yǎng)篩查（nutritionalscreen）判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)。對于體質(zhì)量指數(shù)<18.5kg/m2、Child-PughC級、肝衰竭者可直接判定為具有高營養(yǎng)不良風險，應(yīng)進行營養(yǎng)評估。衰弱的評估可通過多種篩查工具完成，如卡氏功能狀態(tài)評分（KPS）、肝臟衰弱指數(shù)（LFI）、握力測試及6分鐘步行試驗。上臂圍、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度臨床應(yīng)用最為方便和廣泛；基于CT或MRI的第三腰椎骨骼肌指數(shù)（L3skeletalmuscleindex,L3-SMI）可準確、客觀地評價肌少癥。國內(nèi)基于健康體檢人群數(shù)據(jù)建立了L3-SMI對中國人肌少癥的診斷標準（男性<44.77cm2/m2，女性<32.50cm2/m2）。生物電阻抗分析可測定體細胞數(shù)量、體脂肪等，反映肌體肌肉成分和能量貯存狀態(tài)；雙能Ｘ線吸收法便于檢測骨密度、脂肪組織和去脂肪組織等人體成分。但均依賴于特殊儀器，且生物電阻抗分析可能受體液潴留影響，雙能Ｘ線吸收法具有射線暴露風險，二者臨床應(yīng)用受到一定限制。治療肝硬化的肌肉丟失涉及因素眾多，臨床上需要營養(yǎng)、運動和藥物干預(yù)相結(jié)合來逆轉(zhuǎn)肝硬化的肌肉減少。營養(yǎng)干預(yù)由于肝硬化患者存在代謝異常，易發(fā)生營養(yǎng)不良，同時還存在蛋白質(zhì)周轉(zhuǎn)異常和血漿必需脂肪酸水平降低，因此，通過臨床營養(yǎng)干預(yù)來補充足夠的能量和蛋白質(zhì)顯得尤為重要。歐洲肝病學(xué)會關(guān)于慢性肝病營養(yǎng)的臨床實踐指南建議非肥胖患者蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5g·kg-1·d-1，能量攝入量至少為35kcal/kg(BMI<30kg/m2)。此外，患者應(yīng)經(jīng)常少量進餐，避免禁食超過6h，尤其是夜間需要補充一次復(fù)合碳水化合物或支鏈氨基酸，以減少脂質(zhì)氧化、改善氮平衡，預(yù)防和治療肌少癥。運動鍛煉合理的結(jié)構(gòu)化運動鍛煉能夠改善肌肉功能以及整體的健康結(jié)局。抗阻訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練有助于通過激活哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號通路來促進肌肉蛋白合成，這對肌肉生長和修復(fù)、減少肌肉降解、增強線粒體功能、改善肌肉灌注至關(guān)重要，從而有效對抗肌少癥的進展。注意具體運動計劃需個體化評估，患者在運動鍛煉前應(yīng)評估心血管安全性、生理功能、跌倒風險、肌肉骨骼問題，同時運動干預(yù)兼顧有氧運動、耐力鍛煉、柔韌性和平衡能力鍛煉。激素治療睪酮治療顯示出恢復(fù)肌肉質(zhì)量的潛在益處。睪酮可以增加雄激素受體的表達，促進肌肉細胞生長和肌肉蛋白合成，同時通過Akt途徑促進IGF-1的上調(diào)以促進肌肉生長，還通過另一種途徑下調(diào)MSN，進一步抑制骨骼肌凋亡。然而睪酮相關(guān)的心血管疾病、液體潴留、睡眠呼吸暫停綜合征、前列腺疾病等不良事件限制了其在肝硬化患者中的應(yīng)用。其他骨骼肌調(diào)節(jié)治療靶點的研究在不斷發(fā)展。利福昔明和L-鳥氨酸-L-天冬氨酸被證實可降低血氨水平，進而改善肌肉質(zhì)量。在實驗?zāi)Ｐ椭校o予大鼠L-鳥氨酸-L-天冬氨酸和利福昔明4周后，顯示肌纖維大小有所改善（P＜0.001）。支鏈氨基酸（BCAA）能夠激活mTOR，補充可改善合并肌肉減少癥肝硬化患者的肌肉質(zhì)量。一項針對32與安慰劑相比，補充BCAA12周后，BCAA組的肌肉質(zhì)量有所改善（83.3%vs.46.7%;P=0.056）。此外，線粒體靶向抗氧化劑可能同時改善蛋白質(zhì)合成和肌肉質(zhì)量，需進一步研究其治療潛力。參考文獻：[1]GhummanU,LeeB,BighamD,TsaiE.Sarcopeniaincirrhosis:aclinicalpracticereview.AnnPalliatMed.2025May;14(3):255-268.[2]SinghJ,EbaidM,SaabS.Advancesinthemanagementofcomplicationsfromcirrhosis.GastroenterolRep(Oxf).2024Aug5;12:goae072.[3]劉鈺懿,陳東風,顏綦先.肝硬化肌少癥的發(fā)病機制與診療現(xiàn)狀[J].臨床肝膽病雜志,2022,38(01):191-195.[4]吳英珂,王衛(wèi)星.肝硬化肌肉減少癥的發(fā)病機制和診療的研究進展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2022,2