結(jié)直腸癌手術(shù)永久性腸造口專家共識(shí)總結(jié)2026永久性造口是結(jié)直腸（癌）手術(shù)治療中常需要選擇的重要手段，主要包括但不限于腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后的乙狀結(jié)腸單腔造口。因造口需永久保留，造口的術(shù)前干預(yù)、造口手術(shù)過程、并發(fā)癥防治及術(shù)后長期的隨訪均與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)的指導(dǎo)下，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)造口學(xué)組牽頭并在《中華胃腸外科雜志》的學(xué)術(shù)支持下，集合相關(guān)領(lǐng)域的專家，通過借鑒國內(nèi)外最新指南及相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐和專家意見，經(jīng)過反復(fù)討論和修改，針對(duì)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范、術(shù)后管理、并發(fā)癥防治以及長期隨訪等提出了24條推薦意見，旨在為我國結(jié)直腸（癌）手術(shù)行永久性造口的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。隨著結(jié)直腸癌疾病譜的變化和對(duì)直腸癌生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的不斷深入，低位直腸癌保肛手術(shù)的比例不斷增高，但結(jié)直腸癌術(shù)后行永久性造口仍然是治療中需要選擇的重要手段。而長期以來，對(duì)于永久性造口的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、手術(shù)技術(shù)操作、術(shù)后管理、并發(fā)癥防治以及長期隨訪等尚缺乏規(guī)范的臨床指導(dǎo)。為此，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)的指導(dǎo)下，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)造口學(xué)組牽頭，并在《中華胃腸外科雜志》的學(xué)術(shù)支持下，集合相關(guān)領(lǐng)域的專家，通過借鑒國內(nèi)外最新指南，參考大量臨床研究結(jié)果，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，制定了“結(jié)直腸（癌）手術(shù)永久性腸造口專家共識(shí)（2025版）”，以期對(duì)我國結(jié)直腸（癌）手術(shù)行永久性腸造口的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)意見。本共識(shí)在國際實(shí)踐指南注冊與透明化平臺(tái)進(jìn)行注冊（注冊號(hào)：PREPARE-2025CN613）。本共識(shí)的證據(jù)級(jí)別及推薦強(qiáng)度評(píng)定見表1

［1］

。展開閱讀等級(jí)描述獲益對(duì)比風(fēng)險(xiǎn)與負(fù)擔(dān)證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量啟示1A強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量的證據(jù)獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)，反之亦然（即風(fēng)險(xiǎn)與負(fù)擔(dān)明顯高于獲益）來源于無重大缺陷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或觀察性研究中獲得的明確的證據(jù)強(qiáng)烈推薦，即能夠在絕大多數(shù)情況下無保留地適用于絕大多數(shù)患者1B強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量的證據(jù)來源于有重大缺陷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（結(jié)果矛盾、方法學(xué)有缺陷、間接證據(jù)或設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)）或觀察性研究的格外強(qiáng)的證據(jù)1C強(qiáng)烈推薦，低或極低質(zhì)量的證據(jù)觀察性研究或病例研究強(qiáng)烈推薦，但高質(zhì)量證據(jù)出現(xiàn)時(shí)可進(jìn)行調(diào)整2A推薦程度弱，高質(zhì)量的證據(jù)獲益接近于風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)來源于無重大缺陷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或觀察性研究中獲得的明確的證據(jù)推薦程度弱，根據(jù)具體情況或患者所處社會(huì)的價(jià)值取向決策2B推薦程度弱，中等質(zhì)量的證據(jù)來源于有重大缺陷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（結(jié)果矛盾、方法學(xué)有缺陷、間接證據(jù)或設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)）或觀察性研究的格外強(qiáng)的證據(jù)2C推薦程度弱，低或極低質(zhì)量的證據(jù)幾乎不作推薦其他的選擇也可能同樣合理觀察性研究或病例研究表1共識(shí)推薦、評(píng)估、開發(fā)和評(píng)價(jià)系統(tǒng)等級(jí)表

［1］本共識(shí)制定步驟為：（1）撰寫組成員在文獻(xiàn)證據(jù)收集的基礎(chǔ)上，闡述主要觀點(diǎn)，撰寫規(guī)范內(nèi)容；（2）舉行專家會(huì)議，對(duì)全文主要觀點(diǎn)提出修改意見；（3）總負(fù)責(zé)人根據(jù)專家意見，修改全文并發(fā)給各位專家，進(jìn)行審閱、投票和修改，得到認(rèn)可后為初定稿；（4）初定稿在專家組成員中再次進(jìn)行討論并修改，最后通過即為最后定稿。一、定義永久性腸造口是由于疾病原因，通過外科手段將腸管永久地開口于腹壁，作為排泄糞便的出口。本共識(shí)所討論的永久性腸造口主要包括經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后的乙狀結(jié)腸單腔造口，及因結(jié)直腸腫瘤治療所需的其他永久性腸造口。二、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備（一）多學(xué)科評(píng)估結(jié)直腸癌的多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinaryteam，MDT）診療理念和模式，已在國內(nèi)外大型綜合醫(yī)院和腫瘤中心廣泛運(yùn)用，并且同樣適用于可能接受永久性腸造口的結(jié)直腸癌患者

［2］

。MDT模式可通過整合外科、腫瘤科、影像科、病理科、造口護(hù)理及心理支持等多學(xué)科視角，系統(tǒng)性評(píng)估患者的腫瘤分期、解剖特征、合并癥及社會(huì)心理需求，從而制定個(gè)體化手術(shù)決策。在臨床實(shí)踐中，MDT討論也應(yīng)考慮合并疾?。ㄈ缪仔阅c病）、肛門功能、多原發(fā)腫瘤或家族性結(jié)腸息肉病以及臨時(shí)性造口永久化等特殊情況，針對(duì)不同臨床情景采取個(gè)性化的治療策略。對(duì)于MDT討論后明確推薦行永久性造口的患者，術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分討論永久性造口必要性、可行性及可能帶來的生活質(zhì)量影響。而對(duì)于MDT討論后永久性造口意見不明確、或保肛意愿較強(qiáng)的患者，須優(yōu)先嘗試新輔助治療和等待觀察策略以及保肛手術(shù)。推薦意見1：結(jié)直腸癌患者在考慮行永久性腸造口術(shù)前建議經(jīng)過MDT討論，全面評(píng)估手術(shù)指征、風(fēng)險(xiǎn)及替代治療方案，重點(diǎn)考慮腫瘤分期、位置、生物學(xué)特征、肛門功能及患者保肛意愿等關(guān)鍵因素。（證據(jù)等級(jí)：1A，專家組贊成率：100%）（二）造口定位與皮膚準(zhǔn)備腸造口術(shù)作為結(jié)直腸癌患者的重要治療手段，其術(shù)前定位的精準(zhǔn)性直接影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患者生活質(zhì)量。術(shù)前未進(jìn)行造口定位，是造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

［3,4］

。術(shù)前進(jìn)行造口定位可以將造口并發(fā)癥的發(fā)生率降低53%~55%，同時(shí)可使造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率降低59%~62%

［5,6］

。一項(xiàng)對(duì)345例急診造口患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前造口定位組的造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于術(shù)前無定位組（24%比36%，

P=0.010）

［7］

。術(shù)前造口定位對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量具有顯著效果

［8］

。因此，建議所有患者在接受造口手術(shù)前，均應(yīng)進(jìn)行造口定位。造口定位一般應(yīng)結(jié)合患者病情、手術(shù)方式、個(gè)體差異及生活習(xí)慣等，由造口治療師或（和）醫(yī)師共同在腹壁上做標(biāo)記。1.術(shù)前造口定位方法：（1）造口應(yīng)定位于腹直肌范圍內(nèi)；（2）需評(píng)估患者平臥、坐位、站立及彎腰體位下的皮膚皺褶變化，避開皺褶區(qū)，確?；颊卟煌w位能看到造口為原則

［7］

；（3）乙狀結(jié)腸造口宜定位于左下腹以臍與髂前上棘連線中上1/3處，或臍、髂前上棘、恥骨聯(lián)合3點(diǎn)形成的三角形的3條中線相交點(diǎn)

［9］

；（4）多次手術(shù)或腹腔粘連者，采用CT三維重建評(píng)估腹壁力學(xué)結(jié)構(gòu)，優(yōu)先選擇無瘢痕區(qū)域；（5）脊柱畸形及輪椅依賴者，造口定于腹部中線偏上，確保坐位時(shí)的可見性；（6）肥胖患者（體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m

2），造口位置宜定在腹部隆起的最高處；（7）腹腔鏡手術(shù)需與外科醫(yī)師溝通，避免Trocar孔干擾造口位置；（8）急診手術(shù)前，標(biāo)記上下腹部各2個(gè)候選位置，便于醫(yī)師術(shù)中選擇。2.術(shù)前皮膚準(zhǔn)備措施：術(shù)前24h清潔手術(shù)區(qū)皮膚后，用75%的乙醇局部消毒，于選定的最佳造口位置處用標(biāo)記筆涂出一個(gè)直徑20mm的圓圈，并用3M噴膜局部覆蓋，告知患者禁止擦洗標(biāo)記點(diǎn)，穿衣時(shí)避開腰帶摩擦區(qū)

［10］

。推薦意見2：所有擬行腸造口手術(shù)的患者均需術(shù)前標(biāo)記造口位點(diǎn)，造口需定位于腹直肌范圍內(nèi)；需綜合平臥、坐位、站立及彎腰體位時(shí)皮膚皺褶變化，避開皺褶區(qū)，并用標(biāo)記筆繪制直徑20mm實(shí)心圓進(jìn)行標(biāo)記。（證據(jù)等級(jí)1A，專家組贊成率：98.5%）推薦意見3：乙狀結(jié)腸造口宜定位于左下腹，臍與髂前上棘連線中上1/3處，或臍、髂前上棘、恥骨聯(lián)合3點(diǎn)形成的三角形的3條中線相交點(diǎn)。（證據(jù)等級(jí)1B，專家組贊成率：100%）（三）術(shù)前教育與心理干預(yù)1.術(shù)前教育：是腸造口患者治療過程中的重要環(huán)節(jié)，涵蓋疾病認(rèn)知、術(shù)前準(zhǔn)備和造口護(hù)理技能等多方面核心內(nèi)容。其目的在于幫助患者建立疾病認(rèn)知，使其理性接受器官功能改變的事實(shí)，以更好地應(yīng)對(duì)手術(shù)及術(shù)后的生活改變。建議由造口治療師和造口?？谱o(hù)士進(jìn)行面對(duì)面講解示范，也可以利用多媒體工具和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)等進(jìn)行推送，使教育內(nèi)容更加直觀、易懂。良好的術(shù)前教育能幫助永久性腸造口患者提高造口自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。2.心理干預(yù)：對(duì)于永久性腸造口患者，因術(shù)后排泄方式永久改變而產(chǎn)生的病恥感以及焦慮或抑郁等負(fù)面情緒，會(huì)嚴(yán)重影響患者的社會(huì)心理適應(yīng)水平，降低其生活質(zhì)量。臨床常采用焦慮自評(píng)量表（self-ratinganxietyscale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-ratingdepressionscale，SDS）、社會(huì)影響量表（socialimpactscale，SIS）和造口心理適應(yīng)量表（OAI-20）等量表對(duì)患者心理狀態(tài)及適應(yīng)水平進(jìn)行評(píng)估。針對(duì)結(jié)直腸癌永久性造口患者的心理問題，多種干預(yù)措施在臨床實(shí)踐中得到應(yīng)用，例如敘事療法、積極心理干預(yù)和同伴教育等干預(yù)措施，可降低患者的病恥感，緩解不良情緒，提高社會(huì)心理適應(yīng)水平

［11,12］

。術(shù)前心理醫(yī)生和造口治療師應(yīng)充分了解患者情況，根據(jù)患者的個(gè)體差異，給予心理疏導(dǎo)與情感支持，幫助患者更加樂觀地面對(duì)生活，為手術(shù)及后續(xù)康復(fù)奠定良好的心理基礎(chǔ)。推薦意見4：造口治療師可采用多樣化方式及工具（如問卷和量表）有針對(duì)性地對(duì)患者及家庭實(shí)施整體評(píng)估及個(gè)性化術(shù)前教育，必要時(shí)由心理醫(yī)師進(jìn)行心理疏導(dǎo)干預(yù)。（證據(jù)等級(jí)：2A，專家組贊成率：100%）三、手術(shù)技術(shù)實(shí)施規(guī)范（一）腹腔內(nèi)手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)結(jié)直腸癌手術(shù)中最常見的永久性腸造口是乙狀結(jié)腸單腔造口，主要用于接受腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的患者。此外，橫結(jié)腸袢式造口、乙狀結(jié)腸袢式造口以及回腸袢式造口也是晚期結(jié)直腸癌患者中常見的造口類型。盲腸造口術(shù)由于其操作相對(duì)復(fù)雜且并發(fā)癥較多，在臨床中較少應(yīng)用，通常被回腸袢式造口術(shù)所取代。針對(duì)不同的患者，應(yīng)進(jìn)行詳盡的評(píng)估，以確定最適宜的手術(shù)方式和造口類型。相較于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡輔助的腸造口術(shù)在減輕疼痛、縮短住院時(shí)間、加快腸道功能恢復(fù)以及降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢

［13,14］

。1.乙狀結(jié)腸單腔造口：在進(jìn)行腹腔內(nèi)操作時(shí)，應(yīng)適當(dāng)游離降結(jié)腸。在裁剪乙狀結(jié)腸系膜時(shí)，需注意保護(hù)邊緣動(dòng)脈弓，以確保造口腸段血供良好。建議使用切割閉合器離斷乙狀結(jié)腸，以防止腸內(nèi)容物污染腹腔和切口。將離斷后的近端乙狀結(jié)腸殘端夾持并引出腹壁時(shí)，務(wù)必確保腸管無張力，并使結(jié)腸系膜朝內(nèi)向下，以預(yù)防腸管扭曲。腹腔內(nèi)乙狀結(jié)腸的保留長度不宜過長，以免引起腸管迂曲，導(dǎo)致糞便通過不暢或腸扭轉(zhuǎn)。乙狀結(jié)腸單腔造口可分為腹膜內(nèi)造口和腹膜外造口兩種。（1）腹膜內(nèi)造口：是在預(yù)定造口部位切開腹壁，直接將乙狀結(jié)腸提出腹壁外并進(jìn)行縫合造口。如條件允許，建議間斷縫合左側(cè)腹膜與乙狀結(jié)腸系膜，以關(guān)閉兩者之間的間隙，防止內(nèi)疝形成?？p合時(shí)需注意避免腸管發(fā)生扭曲或縫線穿透腸壁，并確保不縫扎邊緣動(dòng)脈弓，以免腸管血供受損。（2）腹膜外造口：則是先在腹膜與腹直肌后鞘之間的無血管平面的疏松間隙中進(jìn)行鈍性分離，形成隧道，然后將處理好的腸管沿隧道拖出腹壁外縫合造口。在進(jìn)行腹膜外乙狀結(jié)腸造口時(shí)，應(yīng)確保腸管有足夠的長度。與腹膜內(nèi)造口相比，腹膜外造口能降低造口旁疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

［15］

。2.橫結(jié)腸袢式造口：腹腔鏡手術(shù)時(shí)可清晰辨識(shí)橫結(jié)腸，建議選擇一段活動(dòng)度好的右半橫結(jié)腸作為造口腸段，分離大網(wǎng)膜及胃結(jié)腸韌帶6~7cm。若遇到粘連、肥胖或系膜短而使腸管難以提出時(shí)，可分離粘連或向肝曲方向游離腸管，確保腸段能無張力地提出至腹壁外，以防止術(shù)后造口回縮。如行開腹手術(shù)，可在預(yù)定造口部位逐層切開入腹，可見橫結(jié)腸被大網(wǎng)膜覆蓋，若大網(wǎng)膜較厚無法清晰辨識(shí)橫結(jié)腸，則可將大網(wǎng)膜牽拉出腹腔并向頭側(cè)牽拉，使大網(wǎng)膜根部與橫結(jié)腸連接處可見。沿此連接線切開并游離大網(wǎng)膜，可清晰顯露橫結(jié)腸

［16］

。3.其他造口：乙狀結(jié)腸與回腸袢式造口術(shù)的操作相對(duì)簡單。乙狀結(jié)腸袢式造口術(shù)通常選取一段活動(dòng)度較大的乙狀結(jié)腸進(jìn)行造口。由于乙狀結(jié)腸外側(cè)與左側(cè)盆壁之間常存在粘連，因此需要適當(dāng)分離這些粘連，以確保乙狀結(jié)腸能夠無張力地被引出腹壁外。對(duì)于永久性造口，推薦優(yōu)先采用結(jié)腸造口術(shù)，這有助于降低脫水和電解質(zhì)失衡的風(fēng)險(xiǎn)

［9］

。若患者條件不允許，可選擇回腸造口?；啬c袢式造口術(shù)通常先定位回盲部，隨后逆向?qū)ふ一啬c，一般選擇距回盲瓣20~30cm處的回腸行袢式造口。也可根據(jù)實(shí)際情況，選取一段盡量靠近回盲部、且能夠無張力地引出腹壁外的末端回腸進(jìn)行造口。推薦意見5：應(yīng)依據(jù)患者具體情況，選擇最適宜的手術(shù)方法及造口類型，推薦優(yōu)先選擇腹腔鏡輔助的結(jié)腸造口術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：2A，專家組贊成率：98.5%）（二）造口構(gòu)建關(guān)鍵技術(shù)1.腹壁切口：在預(yù)先標(biāo)記的位置用鼠齒鉗提起皮膚，用手術(shù)刀切除直徑1.5cm左右直徑的圓形皮膚，用電刀切除與皮膚大小一致的皮下組織

［16］

?；蛟跀M造口處做3~4cm的縱行切口后分離皮下組織。切口應(yīng)根據(jù)腸管及系膜大小具體選擇，應(yīng)避免過小或過大，以防止造口狹窄或者腸管無法外翻縫合。2.腱膜切口：十字切開腹直肌前鞘，若行腹膜內(nèi)造口，則縱行分離腹直肌后，縱行切開腹直肌后鞘及腹膜。若行腹膜外造口，則在切開腹直肌后鞘后不切開腹膜層

［17］

。十字切開腹直肌前鞘可避免腱膜卡壓造口，可能會(huì)增加造口旁疝發(fā)生率，但與其他方法相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

［18］

。3.腹壁隧道的寬度：根據(jù)腸管及系膜大小構(gòu)建大小適當(dāng)?shù)母贡谒淼?，切開腹壁各層組織后，保證隧道大小以輕松通過2指為宜

［19］

。在腸管拖出隧道后還可通過1指。4.腸管拖出及系膜剪裁：將腸管拖出腹壁3~4cm以備外翻腸管。剪裁腸管及系膜，剪裁過程避免損傷邊緣動(dòng)脈，確保腸管末端血運(yùn)良好。固定腸管前需要辨認(rèn)系膜方向，避免扭轉(zhuǎn)。對(duì)于乙狀結(jié)腸單腔造口，系膜方向需朝內(nèi)及朝下。5.腸管固定：是否需要將腸管與腹壁縫合固定，缺乏相關(guān)高級(jí)別證據(jù)

［20］

。臨床實(shí)踐中推薦進(jìn)行腸管固定，以減少造口旁疝及造口脫垂的發(fā)生。可在腸管拖出前，在腹直肌前鞘及腹膜上預(yù)留6~8針，腸管拖出腹壁后用預(yù)留針進(jìn)行固定腸管

［16］

。行腹膜外隧道造口者，可僅將腸管及其系膜與腹直肌前鞘間斷縫合固定

［17］

。6.造口成型：開放腸管斷端后，用可吸收線將腸壁全層、漿肌層和真皮層行3點(diǎn)固定?；啬c造口應(yīng)突出皮膚表面至少2cm，而結(jié)腸造口應(yīng)突出至少1cm

［20］

。不推薦用管型吻合器創(chuàng)建永久性結(jié)腸造口。一項(xiàng)前瞻性研究隨訪2年的結(jié)果顯示，結(jié)腸造口高度<5mm的患者有一半會(huì)出現(xiàn)滲漏和皮膚問題

［21］

。一般來說，永久性腸造口應(yīng)突出至少1cm

［22］

。然而，在腹壁較厚、腸系膜短縮、肥胖、克羅恩病、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或硬纖維瘤的患者中，可能難以達(dá)到理想的突出高度。在技術(shù)條件允許的情況下，外科醫(yī)生應(yīng)避免創(chuàng)建與皮膚齊平的造口?？捎糜谠黾釉炜陂L度的技術(shù)包括選擇性結(jié)扎腸系膜血管以及肥胖患者選擇上腹部造口位置等

［22,23］

。7.制作造口的縫線選擇：推薦使用4-0或3-0可吸收單股縫線如聚二氧酮（PDS）或聚乙醇酸-乳酸共聚物（Monocryl），單股縫線在造口固定時(shí)比多股縫線（如Vicryl）并發(fā)癥更少，尤其是黏膜皮膚分離

［24］

。推薦意見6：根據(jù)腸管大小選擇圓形或縱行腹壁切口。腹膜內(nèi)造口需切開腹膜，腹膜外造口保留腹膜層。腹壁隧道寬度至少容納2指，修剪系膜時(shí)保護(hù)邊緣動(dòng)脈。推薦固定腸管以降低脫垂及旁疝風(fēng)險(xiǎn)。開放腸管后，使用單股可吸收線行腸壁全層、漿肌層及真皮層3點(diǎn)固定（回腸造口高出皮膚≥2cm，結(jié)腸造口≥1cm）。避免管型吻合器，確保隧道寬度適宜、系膜無扭轉(zhuǎn)。（證據(jù)等級(jí)：1C，專家組贊成率：95.4%）（三）困難造口的關(guān)鍵技術(shù)盡管腸造口手術(shù)是結(jié)直腸外科醫(yī)師極為熟悉的一種術(shù)式，但在一些特殊情況時(shí)，如肥胖、梗阻性結(jié)直腸癌和癌性腸梗阻等情況下，由于腹壁肥厚、腹部膨隆、腸腔擴(kuò)張以及系膜攣縮等特點(diǎn)，不僅影響術(shù)前造口定位，同時(shí)增加造口手術(shù)難度和術(shù)后造口并發(fā)癥的發(fā)生率

［25,26］

。上述情況下的腸造口被稱為困難造口。1.肥胖患者：肥胖患者的腸系膜肥厚，加上腹壁也厚，因此，會(huì)顯著增加腸管從腹壁無張力拉出的難度。此外，肥胖患者的腹部組織脆，操作過程中稍微用力，就有可能導(dǎo)致腸管漿膜撕裂、或系膜血管斷裂等副損傷。對(duì)于這類患者，可以使用腔鏡切口保護(hù)圈并將其置于腹壁切口中，并涂以潤滑劑，建立臨時(shí)性腹壁腸管通道，可以很好地輔助造口腸段通過腹壁

［16］

。此外，對(duì)于系膜較短的肥胖患者，將系膜一側(cè)對(duì)著燈光即可清晰顯露系膜血管走行，并在此引導(dǎo)下進(jìn)行系膜裁剪以達(dá)到無張力拉出造口腸段的目的。2.梗阻性結(jié)直腸癌：這類患者腸腔擴(kuò)張明顯，影響手術(shù)操控，可在擬造口或切除部位腸管開口并行腸減壓術(shù)，術(shù)中注意避免污染，完成減壓后暫時(shí)封閉創(chuàng)口，隨后進(jìn)行后續(xù)手術(shù)，使造口腸管無張力拉出腹壁外

［27］

。由于梗阻導(dǎo)致造口腸管巨結(jié)腸改變，可用切割閉合器行腸造口成形術(shù)，縮小開口，便于造口

［28］

。3.癌性腸梗阻：結(jié)直腸癌腹腔播散引起的癌性腸梗阻患者，不僅術(shù)前造口定位困難，且由于癌結(jié)節(jié)引起系膜攣縮，甚至多節(jié)段梗阻，從而無法找到合適的造口腸段。文獻(xiàn)報(bào)道，這類患者即使勉強(qiáng)進(jìn)行腸造口手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥多，生存時(shí)間短，造口近端至少保留2m小腸才能滿足術(shù)后生存基本需要

［29］

。因此，對(duì)于這類患者行造口手術(shù)應(yīng)持慎重態(tài)度。術(shù)前通過CT和小腸減壓管進(jìn)入的長度，必要時(shí)聯(lián)合碘水造影進(jìn)行梗阻情況及造口部位的評(píng)估，并根據(jù)術(shù)中情況選擇合適的腸段和造口類型。推薦意見7：肥胖患者腸造口術(shù)中應(yīng)用切口保護(hù)圈建立臨時(shí)性腹壁造口通道，并借助燈光指引進(jìn)行系膜裁剪。梗阻性結(jié)直腸癌患者建議術(shù)中先減壓后造口，巨結(jié)腸可先行腸管成形術(shù)后造口。癌性腸梗阻患者造口手術(shù)應(yīng)慎重，術(shù)前充分評(píng)估并根據(jù)術(shù)中情況選擇合適的腸段和造口類型。（證據(jù)等級(jí)：2A，專家組贊成率：95.6%）（四）術(shù)中預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵技術(shù)1.補(bǔ)片的應(yīng)用：造口旁疝（parastomalhernia，PSH）的發(fā)生率高，部分外科醫(yī)生在造口創(chuàng)建時(shí)選擇預(yù)防性放置補(bǔ)片。雖然有薈萃分析指出，預(yù)防性放置補(bǔ)片可降低PSH發(fā)生率且具有成本效益

［30］

。但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入240例永久性結(jié)腸單腔造口患者，隨機(jī)分為預(yù)防性補(bǔ)片組和非補(bǔ)片組，1年隨訪結(jié)果顯示，兩組在臨床檢查或CT掃描診斷的PSH及圍手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P>0.05）

［31］

。一項(xiàng)納入11項(xiàng)研究的薈萃分析表明，預(yù)防性放置補(bǔ)片可降低造口患者至少12個(gè)月的臨床和影像學(xué)PSH發(fā)生率；但僅納入低偏倚風(fēng)險(xiǎn)研究的敏感性分析顯示，補(bǔ)片在預(yù)防PSH方面無顯著獲益

［32］

。另有研究指出，預(yù)防性放置補(bǔ)片可能對(duì)肥胖或糖尿病患者等高危人群具有一定的預(yù)防作用，但證據(jù)級(jí)別較低，尚需更多高質(zhì)量研究證實(shí)

［33］

。推薦意見8：盡管PSH發(fā)生率較高，但目前證據(jù)不推薦在永久性造口時(shí)常規(guī)預(yù)防性使用補(bǔ)片來預(yù)防PSH（證據(jù)等級(jí)：2A，專家組贊成率：100%）2.腹膜外隧道：腹膜外隧道結(jié)腸單腔造口術(shù)被認(rèn)為是有效降低PSH風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)手段

［34,35,36］

。Kroese等

［15］

的薈萃分析納入10項(xiàng)研究，包括347例腹膜外隧道造口和701例傳統(tǒng)造口患者，結(jié)果表明，腹膜外隧道可以顯著降低PSH發(fā)生率（6.3%比17.8%，

P<0.001）和造口