醫(yī)院醫(yī)療檔案制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院醫(yī)療檔案管理，規(guī)范醫(yī)療檔案的收集、整理、保管、利用等工作，確保醫(yī)療檔案的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理及社會服務(wù)提供可靠依據(jù)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門以及與醫(yī)療活動相關(guān)的所有人員所形成的醫(yī)療檔案。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實完整原則：醫(yī)療檔案應(yīng)如實反映醫(yī)療活動的全過程，保證檔案內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，不得偽造、篡改。3.科學(xué)分類原則：按照醫(yī)療檔案的形成規(guī)律和特點，進行科學(xué)分類，便于管理和利用。4.安全保密原則：采取有效措施確保醫(yī)療檔案的安全，防止檔案丟失、損壞和泄露，維護患者隱私。二、醫(yī)療檔案的定義與分類（一）定義醫(yī)療檔案是指醫(yī)院在醫(yī)療、預(yù)防、保健等活動中形成并歸檔保存的，具有查考利用價值的各種文字、圖表、影像等資料的總和，是醫(yī)療活動的真實記錄。（二）分類1.門診檔案：包括門診病歷、檢查檢驗報告、診斷證明等，記錄患者在門診就診的全過程。2.住院檔案：以住院病歷為核心，涵蓋住院病案首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、護理記錄等，全面反映患者住院期間的醫(yī)療情況。3.特殊檢查治療檔案：如放射影像檔案、病理檔案、輸血檔案、手術(shù)麻醉檔案等，針對特定的檢查治療項目單獨歸檔管理。4.醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案：包括醫(yī)療質(zhì)量控制檔案、醫(yī)療糾紛處理檔案、科研教學(xué)檔案等，與醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理相關(guān)的各類檔案。三、醫(yī)療檔案的形成與收集（一）形成要求1.醫(yī)護人員應(yīng)按照醫(yī)療文書書寫規(guī)范，及時、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的醫(yī)療信息，字跡清晰，內(nèi)容詳實。2.各項醫(yī)療記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免模糊、歧義或錯誤表述。3.涉及患者隱私的信息，應(yīng)嚴(yán)格按照保密規(guī)定進行記錄和處理。（二）收集職責(zé)1.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室患者醫(yī)療檔案的收集、整理和初步審核，確保檔案資料齊全、完整。在患者出院或轉(zhuǎn)出科室后[X]個工作日內(nèi)，將整理好的醫(yī)療檔案移交至醫(yī)院檔案管理部門。2.醫(yī)技科室：在出具檢查檢驗報告后，應(yīng)及時將報告送達臨床科室，并協(xié)助臨床科室做好相關(guān)檔案的收集工作。對于需要長期保存的特殊檢查檢驗資料，應(yīng)按照規(guī)定整理后移交檔案管理部門。3.職能部門：負(fù)責(zé)收集與本科室業(yè)務(wù)相關(guān)的醫(yī)療檔案，如醫(yī)療質(zhì)量控制部門收集的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄、醫(yī)療糾紛處理部門收集的糾紛處理資料等，并定期移交檔案管理部門。（三）收集流程1.醫(yī)護人員在完成醫(yī)療活動后，應(yīng)及時將相關(guān)資料整理成冊，交科室護士長或負(fù)責(zé)人進行初步審核。2.科室審核無誤后，填寫醫(yī)療檔案移交清單，注明檔案的名稱、數(shù)量、日期等信息，與檔案管理部門辦理交接手續(xù)。3.檔案管理部門接收檔案時，應(yīng)認(rèn)真核對移交清單，對不符合要求的檔案及時退回科室補充完善。四、醫(yī)療檔案的整理（一）整理原則1.遵循醫(yī)療檔案的形成規(guī)律，保持檔案之間的有機聯(lián)系。2.便于檔案的保管和利用，提高檔案管理工作效率。（二）整理方法1.門診檔案：按照就診日期順序排列，同一患者的多次就診檔案集中存放，并在首頁標(biāo)注就診序號。對于檢查檢驗報告，應(yīng)按照報告日期依次粘貼在病歷相應(yīng)位置。2.住院檔案：以住院病案首頁為封面，依次排列病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、護理記錄等。對于紙張大小不一致的資料，應(yīng)進行折疊或粘貼，使其規(guī)格統(tǒng)一。3.特殊檢查治療檔案：根據(jù)不同的檢查治療項目，按照時間順序或項目類別進行整理。如放射影像檔案可按照患者姓名、檢查日期排序，病理檔案按照標(biāo)本編號、送檢日期整理。4.醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案：按照檔案的類別和時間順序進行分類整理，建立相應(yīng)的目錄索引，便于查找和利用。（三）編目與編號1.整理后的醫(yī)療檔案應(yīng)進行編目，編制檔案目錄，注明檔案的編號、名稱、日期、頁數(shù)等信息。2.為每一份醫(yī)療檔案賦予唯一的編號，編號應(yīng)具有系統(tǒng)性和邏輯性，便于識別和管理。編號可采用數(shù)字編碼或字母與數(shù)字組合的方式，如住院病案編號可按照年份、科室、流水號編制。五、醫(yī)療檔案的保管（一）保管場所1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的檔案庫房，確保檔案存放環(huán)境安全、整潔、通風(fēng)良好。庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲及防盜等設(shè)施。2.檔案庫房應(yīng)劃分不同的區(qū)域，分別存放門診檔案、住院檔案、特殊檢查治療檔案和醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案等，便于分類管理。（二）保管期限1.門診檔案：一般保管期限為[X]年，涉及醫(yī)療糾紛等特殊情況的檔案應(yīng)長期保存。2.住院檔案：按照國家規(guī)定，住院病案的保管期限為不少于[X]年，自患者最后一次住院出院之日起計算。3.特殊檢查治療檔案：放射影像檔案、病理檔案等一般保管期限為[X]年，輸血檔案、手術(shù)麻醉檔案等保管期限與住院檔案相同。4.醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案：根據(jù)檔案的性質(zhì)和用途確定保管期限，一般為[X]年至長期保存不等。（三）保管要求1.檔案應(yīng)分類存放，排列有序，便于查找和利用。2.定期對檔案進行檢查和清點，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，確保檔案的安全和完整。3.對于破損、褪色或字跡模糊的檔案，應(yīng)及時進行修復(fù)或復(fù)制。4.采用電子存儲方式保存的醫(yī)療檔案，應(yīng)定期進行備份，并做好數(shù)據(jù)安全管理，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。六、醫(yī)療檔案的利用（一）利用范圍1.醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作需要查閱醫(yī)療檔案的，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可在檔案管理部門指定地點查閱。2.司法機關(guān)、衛(wèi)生行政部門等因工作需要查閱醫(yī)療檔案的，應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定的程序辦理查閱手續(xù)。3.患者本人或其代理人因醫(yī)療需要查閱、復(fù)印或復(fù)制其醫(yī)療檔案的，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（二）利用流程1.內(nèi)部查閱：查閱人員填寫醫(yī)療檔案查閱申請表，注明查閱目的、檔案名稱、患者姓名等信息，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，提交檔案管理部門。檔案管理部門根據(jù)申請?zhí)峁┫鄳?yīng)的檔案，并在查閱登記表上記錄查閱時間、查閱人員等信息。2.外部查閱：司法機關(guān)、衛(wèi)生行政部門等查閱醫(yī)療檔案時，應(yīng)出具單位介紹信、工作證及相關(guān)法律文書，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由檔案管理部門安排專人陪同查閱，并做好查閱記錄。查閱人員不得擅自摘抄、復(fù)制或帶走檔案。3.患者查閱：患者本人或其代理人查閱醫(yī)療檔案時，應(yīng)攜帶有效身份證件，填寫查閱申請表，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)科室審核同意后，到檔案管理部門查閱?；颊呷缧鑿?fù)印或復(fù)制病歷資料，檔案管理部門應(yīng)按照規(guī)定提供，并收取相應(yīng)的費用。（三）利用限制1.涉及患者隱私的醫(yī)療檔案信息，未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得向任何單位或個人提供。2.查閱和利用醫(yī)療檔案時，不得擅自涂改、偽造、損毀檔案內(nèi)容。3.嚴(yán)禁將醫(yī)療檔案用于非醫(yī)療、教學(xué)、科研及法律規(guī)定以外的其他目的。七、醫(yī)療檔案的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立醫(yī)院醫(yī)療檔案信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療檔案的電子化存儲、檢索、利用和統(tǒng)計分析，提高檔案管理工作效率和服務(wù)水平。2.確保醫(yī)療檔案信息系統(tǒng)與醫(yī)院其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)院整體信息化建設(shè)提供支持。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護1.醫(yī)護人員應(yīng)按照信息系統(tǒng)操作規(guī)范，及時、準(zhǔn)確地將醫(yī)療檔案資料錄入系統(tǒng)。錄入的數(shù)據(jù)應(yīng)與紙質(zhì)檔案內(nèi)容一致，確保數(shù)據(jù)的真實性和完整性。2.檔案管理部門負(fù)責(zé)對錄入系統(tǒng)的醫(yī)療檔案信息進行審核和維護，定期檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3.隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的更新，及時更新和完善醫(yī)療檔案信息系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)字典和編碼規(guī)則，確保系統(tǒng)的適應(yīng)性和穩(wěn)定性。（三）信息安全管理1.建立健全醫(yī)療檔案信息安全管理制度，加強對信息系統(tǒng)的安全防護，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。2.對信息系統(tǒng)操作人員進行權(quán)限管理，嚴(yán)格設(shè)定不同人員的操作權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能訪問和處理相關(guān)數(shù)據(jù)。3.定期對信息系統(tǒng)進行安全評估和漏洞掃描，及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全隱患。同時，做好數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工作，制定應(yīng)急預(yù)案，確保在系統(tǒng)故障或遭受攻擊時能夠快速恢復(fù)數(shù)據(jù)，保障醫(yī)療工作的正常開展。八、醫(yī)療檔案的統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.醫(yī)療檔案的數(shù)量統(tǒng)計，包括門診檔案、住院檔案、特殊檢查治療檔案等各類檔案的年度新增量、累計總量等。2.醫(yī)療檔案的利用情況統(tǒng)計，如內(nèi)部查閱次數(shù)、外部查閱次數(shù)、患者復(fù)印或復(fù)制病歷資料的份數(shù)等。3.醫(yī)療檔案質(zhì)量統(tǒng)計，對檔案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等進行量化分析，找出存在的問題和不足。（二）統(tǒng)計方法1.利用醫(yī)療檔案信息管理系統(tǒng)，定期生成各類統(tǒng)計報表，對檔案數(shù)據(jù)進行自動統(tǒng)計和匯總。2.檔案管理部門安排專人負(fù)責(zé)對統(tǒng)計報表進行審核和分析，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。3.結(jié)合醫(yī)院實際工作需要，開展專項統(tǒng)計分析，如對某種疾病的治療檔案進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)療質(zhì)量控制和臨床研究提供數(shù)據(jù)支持。（三）分析應(yīng)用1.通過對醫(yī)療檔案統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析，總結(jié)醫(yī)院醫(yī)療工作的規(guī)律和特點，為醫(yī)院制定發(fā)展規(guī)劃、優(yōu)化醫(yī)療流程提供參考依據(jù)。2.針對醫(yī)療檔案質(zhì)量存在的問題，提出改進措施和建議，加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)和管理，提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。3.根據(jù)醫(yī)療檔案利用情況分析，了解醫(yī)院內(nèi)部和外部對檔案的需求，合理調(diào)整檔案管理工作重點，提高檔案服務(wù)的針對性和有效性。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.醫(yī)院成立醫(yī)療檔案管理監(jiān)督小組，定期對各科室醫(yī)療檔案管理工作進行檢查和指導(dǎo)，確保檔案管理工作符合本制度要求。2.檔案管理部門負(fù)責(zé)對自身工作進行內(nèi)部監(jiān)督，建立自查自糾機制，及時發(fā)現(xiàn)和糾正檔案管理過程中存在的問題。3.接受衛(wèi)生行政部門、檔案管理部門等上級單位對醫(yī)院醫(yī)療檔案管理工作的監(jiān)督檢查，對提出的問題及時整改落實。（二）考核辦法1.將醫(yī)療檔案管理工作納入醫(yī)院科室績效考核體系，制定明確的考核指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)，對各科室檔案管理工作進行量化考核。2.考核內(nèi)容包括檔案的收集、整理、保管、利用、信息化管理等方面，重點考核檔案的完整性、準(zhǔn)確性