病歷檔案歸檔制度一、總則（一）目的為加強本公司/組織病歷檔案的管理，確保病歷檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)、安全和有效利用，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病歷檔案管理的部門、科室及相關(guān)工作人員。（三）相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)引用本制度嚴(yán)格遵循《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關(guān)于病歷檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。二、病歷檔案的定義與分類（一）定義病歷檔案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）分類1.門（急）診病歷：涵蓋初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等，記錄患者在門診或急診就診時的基本信息、癥狀表現(xiàn)、診斷結(jié)果、治療措施等。2.住院病歷：由住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等組成。三、病歷檔案的形成與收集（一）病歷檔案的形成1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和要求，認(rèn)真書寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）病歷檔案的收集1.各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷檔案的收集工作，確保病歷在規(guī)定時間內(nèi)及時收集齊全。2.住院病歷在患者出院后[X]個工作日內(nèi)由科室整理完畢并交至病案管理部門。3.門（急）診病歷由接診科室在診療結(jié)束后及時回收、整理，定期交至病案管理部門。4.對于需要外借、會診等特殊情況的病歷，借閱或會診結(jié)束后，相關(guān)科室應(yīng)及時將病歷歸還病案管理部門，并確保病歷的完整性。四、病歷檔案的整理（一）整理原則病歷檔案的整理應(yīng)遵循真實性、完整性、系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性和便于保管與利用的原則。（二）整理要求1.住院病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行排列，首頁在前，各種記錄依次排列，最后為體溫單。2.門（急）診病歷應(yīng)按照就診時間順序整理，同一患者多次就診的病歷應(yīng)集中存放。3.去除病歷中的金屬物，如訂書針、回形針等。4.對破損、殘缺的病歷應(yīng)進(jìn)行修補或復(fù)制，確保病歷的完整性。（三）整理步驟1.病案管理部門收到科室交來的病歷后，首先對病歷的數(shù)量和完整性進(jìn)行核對。2.按照整理要求對病歷進(jìn)行排序、裝訂，對于不符合要求的數(shù)據(jù)頁、化驗單等應(yīng)進(jìn)行粘貼或折疊，使其整齊規(guī)范。3.為每份病歷編制唯一的病歷號，并在病歷首頁和相關(guān)頁面標(biāo)注清晰。4.將整理好的病歷裝入病歷夾或檔案盒，填寫病歷檔案目錄，注明病歷號、患者姓名、科室、住院時間等信息，便于查找和管理。五、病歷檔案的歸檔（一）歸檔原則病歷檔案應(yīng)按照類別、時間順序等進(jìn)行科學(xué)歸檔，便于保管和查閱。（二）歸檔方式1.采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的歸檔方式。紙質(zhì)病歷按照上述整理要求進(jìn)行裝訂成冊后歸檔存放于病案庫房。2.電子病歷應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行存儲和管理，確保數(shù)據(jù)的安全性和可訪問性。同時，應(yīng)定期對電子病歷進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的介質(zhì)上，并異地存放。3.病歷檔案應(yīng)按照年度、科室等進(jìn)行分類歸檔，建立相應(yīng)的檔案柜或存儲區(qū)域，標(biāo)識清晰，便于查找。（三）歸檔流程1.整理好的病歷經(jīng)病案管理部門負(fù)責(zé)人審核后，辦理歸檔手續(xù)。2.在病歷檔案目錄上注明歸檔日期，并將病歷檔案存放到指定的檔案架或存儲設(shè)備中。3.建立病歷檔案歸檔臺賬，記錄病歷的歸檔時間、病歷號、患者姓名、科室等信息，便于對病歷檔案的流向進(jìn)行跟蹤和管理。六、病歷檔案的保管（一）保管場所病歷檔案應(yīng)存放在專門的病案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防有害氣體等條件。（二）保管要求1.病案庫房應(yīng)保持清潔、整齊，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，相對濕度控制在[X]%[X]%之間。2.病歷檔案應(yīng)分類存放，排列有序，便于查找和取用。3.定期對病歷檔案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，如發(fā)現(xiàn)病歷有破損、霉變等情況，應(yīng)及時進(jìn)行修復(fù)或更換。4.嚴(yán)禁在病案庫房內(nèi)吸煙、使用明火，嚴(yán)禁存放易燃、易爆、腐蝕性物品。5.配備必要的消防器材和安全設(shè)施，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其性能良好。（三）保管期限1.門（急）診病歷的保管期限為[X]年。2.住院病歷的保管期限為[X]年。對于涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求延長保管期限。七、病歷檔案的借閱與利用（一）借閱權(quán)限1.本公司/組織內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷檔案的，應(yīng)填寫《病歷檔案借閱申請表》，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.外單位人員因工作需要借閱病歷檔案的，須持有單位介紹信，經(jīng)本公司/組織醫(yī)務(wù)科審核同意，并報分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。3.涉及司法案件需要查閱、復(fù)印病歷檔案的，應(yīng)按照相關(guān)法律程序辦理手續(xù)，病案管理部門應(yīng)積極配合。（二）借閱要求1.借閱病歷檔案應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，一般借閱期限不得超過[X]個工作日。如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。2.借閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷檔案，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損、拆散、轉(zhuǎn)借或丟失。3.借閱病歷檔案應(yīng)在病案管理部門指定的地點查閱，不得擅自將病歷帶出醫(yī)院或轉(zhuǎn)借他人。4.借閱人員歸還病歷時，病案管理部門應(yīng)認(rèn)真檢查病歷的完整性和準(zhǔn)確性，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時查明原因并追究責(zé)任。（三）利用方式1.本公司/組織內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)工作需要，在病案管理部門查閱病歷檔案，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量分析、教學(xué)查房、病例討論等。2.鼓勵開展病歷檔案的科研利用，醫(yī)務(wù)人員可申請查閱相關(guān)病歷資料，進(jìn)行科研項目研究，但應(yīng)遵守科研倫理和相關(guān)規(guī)定。3.對于社會公眾需要了解的病歷信息，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，提供必要且合法的信息服務(wù)。八、病歷檔案的統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.病歷檔案的數(shù)量統(tǒng)計，包括門（急）診病歷和住院病歷的年度、季度、月度數(shù)量。2.病歷檔案的借閱情況統(tǒng)計，如借閱人次、借閱病種、借閱時間等。3.病歷檔案的利用情況統(tǒng)計，如醫(yī)療質(zhì)量分析、教學(xué)、科研等方面的利用數(shù)據(jù)。（二）統(tǒng)計方法1.病案管理部門應(yīng)建立病歷檔案統(tǒng)計臺賬，定期對上述統(tǒng)計內(nèi)容進(jìn)行記錄和匯總。2.利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口，提取相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和統(tǒng)計，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性。（三）分析要求1.定期對病歷檔案的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，形成分析報告，為醫(yī)院的管理決策提供依據(jù)。2.通過病歷檔案的分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中的問題和不足，提出改進(jìn)措施和建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。3.分析病歷檔案在教學(xué)、科研等方面的利用情況，評估其對醫(yī)院發(fā)展的貢獻(xiàn)，為進(jìn)一步優(yōu)化病歷檔案管理和利用提供參考。九、病歷檔案的保密與安全（一）保密措施1.病歷檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的病歷信息。2.對涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，應(yīng)采取加密存儲、限制訪問等措施，確保信息安全。3.在病歷檔案的借閱、查閱過程中，應(yīng)嚴(yán)格控制知悉范圍，防止病歷信息的不當(dāng)擴(kuò)散。（二）安全管理1.加強病案庫房的安全保衛(wèi)工作，安裝監(jiān)控設(shè)備，確保庫房24小時處于監(jiān)控狀態(tài)。2.定期對病歷檔案的存儲設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對火災(zāi)、水災(zāi)、網(wǎng)絡(luò)故障等突發(fā)事件，確保病歷檔案的安全。十、病歷檔案管理的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.成立病歷檔案管理監(jiān)督小組，定期對病歷檔案的形成、收集、整理、歸檔、保管、借閱等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等相關(guān)部門應(yīng)加強對病歷檔案管理工作的日常監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。（二）考核辦法1.將