病歷檔案室制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷檔案的管理，確保病歷檔案的完整、準(zhǔn)確、安全和有效利用，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有病歷檔案的管理，包括門診病歷、住院病歷、電子病歷等各類醫(yī)療記錄。（三）管理原則病歷檔案管理遵循集中統(tǒng)一、科學(xué)分類、安全保密、方便利用的原則。確保病歷檔案的真實性、完整性和可追溯性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、病歷檔案的收集與整理（一）收集要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室應(yīng)按照規(guī)定的時間和要求，將本科室產(chǎn)生的病歷及時整理并移交至病歷檔案室。2.病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療過程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等完整資料。3.對于電子病歷，應(yīng)確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，按照相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存儲和傳輸，并及時備份。（二）整理方法1.病歷檔案室工作人員對收集到的病歷進(jìn)行分類整理。按照病歷所屬科室、年份、月份等進(jìn)行排序。2.對于紙質(zhì)病歷，應(yīng)檢查病歷的完整性，如有缺頁、破損等情況，及時與相關(guān)科室溝通補(bǔ)齊或修復(fù)。3.對電子病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)核對，確保與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致，并按照系統(tǒng)要求進(jìn)行分類存儲。三、病歷檔案的分類與編號（一）分類標(biāo)準(zhǔn)1.按照疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（如ICD10等）對病歷進(jìn)行分類，便于統(tǒng)計和檢索。2.可分為內(nèi)科病歷、外科病歷、婦產(chǎn)科病歷、兒科病歷等一級分類，再根據(jù)具體疾病細(xì)分二級、三級分類。（二）編號規(guī)則1.病歷編號應(yīng)具有唯一性，便于識別和管理。2.編號可采用數(shù)字編碼方式，如年份+科室代碼+流水號。例如，2023年內(nèi)科病歷編號為202301+流水號，外科病歷編號為202302+流水號等。3.電子病歷編號應(yīng)與紙質(zhì)病歷編號相對應(yīng)，確保信息的一致性。四、病歷檔案的存儲與保管（一）存儲環(huán)境1.病歷檔案室應(yīng)具備適宜的溫濕度條件，溫度保持在14℃24℃，相對濕度保持在45%60%。2.檔案室應(yīng)安裝防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷檔案的安全。3.配備必要的檔案存儲設(shè)備，如檔案柜、密集架等，對病歷進(jìn)行分類存放。（二）保管期限1.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。2.住院病歷檔案的保存時間自患者出院之日起不少于30年。3.特殊病歷檔案（如涉及醫(yī)療糾紛、重大疑難病癥等）應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定延長保管期限。（三）檔案清查1.定期對病歷檔案進(jìn)行清查，每年至少一次。2.清查內(nèi)容包括檔案數(shù)量、完整性、存儲狀況等，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并處理。3.對清查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，形成清查報告，作為檔案管理工作的重要參考。五、病歷檔案的借閱與利用（一）借閱權(quán)限1.本公司/組織內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷檔案的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，方可到病歷檔案室借閱。2.外部單位（如司法機(jī)關(guān)、醫(yī)保部門等）因工作需要查閱病歷檔案的，應(yīng)出具相關(guān)證明文件，并按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。（二）借閱流程1.借閱人填寫借閱申請表，注明借閱目的、病歷檔案編號、借閱期限等信息。2.申請表經(jīng)審批后，病歷檔案室工作人員根據(jù)申請表提供病歷檔案，并與借閱人辦理借閱登記手續(xù)。3.借閱人應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病歷檔案，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。（三）利用規(guī)定1.借閱人應(yīng)妥善保管病歷檔案，不得擅自涂改、轉(zhuǎn)借、復(fù)印或泄露病歷內(nèi)容。2.病歷檔案僅供借閱人在規(guī)定的用途范圍內(nèi)使用，如需復(fù)制病歷檔案，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)。3.對涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，應(yīng)嚴(yán)格保密，防止信息泄露。六、病歷檔案的保密與安全（一）保密措施1.病歷檔案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，對病歷檔案內(nèi)容予以保密。2.非檔案室工作人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入檔案室，嚴(yán)禁在檔案室吸煙、用火等。3.對涉及患者隱私的病歷信息，應(yīng)采取加密存儲、限制訪問等技術(shù)手段進(jìn)行保護(hù)。（二）安全管理1.加強(qiáng)病歷檔案室的安全防范工作，定期檢查防火、防盜、防潮等設(shè)施的運行情況，確保設(shè)備正常。2.對電子病歷檔案應(yīng)采取數(shù)據(jù)備份、數(shù)據(jù)恢復(fù)等措施，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.如發(fā)生病歷檔案丟失、損壞或泄露等安全事故，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行處理，并及時向上級主管部門報告。七、病歷檔案的信息化管理（一）系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的病歷檔案信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷檔案的電子化存儲、檢索、借閱等功能。2.系統(tǒng)應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，具備數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)備份、用戶權(quán)限管理等功能。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照系統(tǒng)要求及時準(zhǔn)確地錄入病歷信息，確保電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致。2.病歷檔案室工作人員負(fù)責(zé)對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和維護(hù)，保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。（三）信息共享1.在確保患者隱私和信息安全的前提下，實現(xiàn)病歷檔案信息在本公司/組織內(nèi)部的共享，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供支持。2.與外部相關(guān)機(jī)構(gòu)（如醫(yī)保部門、上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）進(jìn)行信息交換時，應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定和流程，確保信息的合法、安全傳輸。八、病歷檔案的銷毀（一）銷毀條件1.病歷檔案超過保管期限，且經(jīng)清查確認(rèn)無繼續(xù)保存價值的，可進(jìn)行銷毀。2.因自然災(zāi)害、意外事故等原因?qū)е虏v檔案損壞無法修復(fù)的，可申請銷毀。（二）銷毀流程1.病歷檔案室提出銷毀申請，填寫銷毀申請表，注明銷毀病歷檔案的名稱、數(shù)量、編號等信息。2.申請表經(jīng)審批后，組織相關(guān)人員對擬銷毀的病歷檔案進(jìn)行清點核對。3.采用合適的銷毀方式（如粉碎、焚燒等）進(jìn)行銷毀，并做好銷毀記錄。4.銷毀記錄應(yīng)包括銷毀時間、地點、方式、參與人員等信息，保存期限不少于[具體年限]年。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.本公司/組織內(nèi)部設(shè)立病歷檔案管理監(jiān)督小組，定期對病歷檔案室的工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括病歷檔案的收集、整理、存儲、保管、借閱、利用等環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見。（二）考核評價1.建立病歷檔案管理工作考核評價機(jī)制，對病歷檔案室工作人員及相關(guān)科室進(jìn)行考核。2.考核指標(biāo)包括