醫(yī)療文書檔案制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療文書檔案管理，確保醫(yī)療文書檔案的完整、準確、系統(tǒng)和安全，提高醫(yī)療服務質量和管理水平，依據相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內所有涉及醫(yī)療文書檔案管理的部門、科室及人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保醫(yī)療文書檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實完整原則：醫(yī)療文書應如實記錄醫(yī)療活動全過程，保證檔案內容真實、準確、完整，不得偽造、篡改。3.及時歸檔原則：醫(yī)療文書形成后應及時整理、歸檔，防止丟失、損壞。4.安全保密原則：妥善保管醫(yī)療文書檔案，確保信息安全，嚴格遵守保密規(guī)定，防止信息泄露。二、醫(yī)療文書檔案的分類與編號（一）分類1.病歷檔案：包括門診病歷、住院病歷、急診病歷等，詳細記錄患者的基本信息、病情診斷、治療過程等。2.護理文書檔案：如護理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單等，反映患者護理情況及醫(yī)囑執(zhí)行情況。3.醫(yī)技檢查報告檔案：涵蓋各類實驗室檢查報告、影像學檢查報告等，為診斷提供依據。4.醫(yī)療文件檔案：如手術記錄、麻醉記錄、會診記錄等，記錄特定醫(yī)療操作及相關討論。5.醫(yī)療證明檔案：包括出生證明、死亡證明、疾病診斷證明等。（二）編號1.采用統(tǒng)一的編號規(guī)則，確保每份醫(yī)療文書檔案編號唯一。編號應包含年份、科室代碼、流水號等信息。2.例如，編號格式為：[年份][科室代碼][流水號]，其中年份為四位數字，代表文書形成年份；科室代碼根據醫(yī)院科室設置進行編制，便于分類管理；流水號為順序號，按文書形成先后順序依次編排。三、醫(yī)療文書檔案的形成與收集（一）形成要求1.醫(yī)療文書書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，字跡清晰，表述準確，內容完整。2.各項記錄應按照規(guī)定的格式和內容要求及時填寫，不得漏項、空項。3.醫(yī)師、護士等醫(yī)務人員應嚴格按照操作規(guī)程進行記錄，確保記錄的真實性和可靠性。（二）收集流程1.各科室指定專人負責醫(yī)療文書的收集工作，在規(guī)定時間內將本科室形成的各類醫(yī)療文書收集齊全。2.收集人員應認真核對醫(yī)療文書的份數、內容完整性等，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關責任人溝通解決。3.對于急診病歷等特殊情況，應在患者診療結束后及時收集歸檔，確保檔案的及時性。四、醫(yī)療文書檔案的整理（一）整理原則1.按照醫(yī)療文書檔案的分類進行整理，保持同一類檔案的系統(tǒng)性和連貫性。2.遵循文書形成的自然順序，對每份文書進行排序，不得隨意打亂。3.去除重復、無效的頁面，確保檔案的簡潔性。（二）整理方法1.病歷檔案：將門診病歷、住院病歷等按照規(guī)定的順序排列，檢查各項內容是否齊全，如有缺頁應及時補齊。2.護理文書檔案：按護理記錄單的時間順序整理，核對醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄是否準確。3.醫(yī)技檢查報告檔案：將各類檢查報告按照檢查日期排序，確保報告的完整性。4.醫(yī)療文件檔案：手術記錄、麻醉記錄等按照手術或操作的先后順序整理。5.醫(yī)療證明檔案：按證明類型及形成時間進行整理。五、醫(yī)療文書檔案的歸檔（一）歸檔時間1.一般情況下，住院病歷應在患者出院后[X]個工作日內歸檔，門診病歷應在診療結束后及時歸檔。2.醫(yī)技檢查報告、醫(yī)療文件等應在出具報告或完成操作后的[X]個工作日內歸檔。（二）歸檔程序1.整理好的醫(yī)療文書檔案由專人負責移交至檔案管理部門。2.檔案管理部門接收時應進行詳細核對，檢查檔案的完整性、準確性及編號是否正確。3.核對無誤后，將檔案按照類別存放在指定的檔案柜或存儲設備中，并建立相應的檔案目錄索引。六、醫(yī)療文書檔案的保管（一）保管環(huán)境1.檔案管理部門應設置專門的檔案庫房，保持庫房清潔、干燥、通風良好，溫度控制在[適宜溫度范圍]，濕度控制在[適宜濕度范圍]。2.庫房應配備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等設施設備，確保檔案安全。（二）保管期限1.病歷檔案等重要醫(yī)療文書檔案的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[規(guī)定年限]。2.其他醫(yī)療文書檔案根據其重要性和實際需要確定保管期限，期滿后按照規(guī)定進行鑒定和銷毀。（三）檔案存儲1.采用紙質檔案與電子檔案相結合的存儲方式。紙質檔案應分類存放，便于查找和利用；電子檔案應進行備份存儲，存儲介質應定期進行檢查和維護，防止數據丟失。2.建立檔案存儲位置索引，明確每份檔案的存放地點，方便快速查閱。七、醫(yī)療文書檔案的查閱與借閱（一）查閱1.本公司/組織內部人員因工作需要查閱醫(yī)療文書檔案的，應填寫《醫(yī)療文書檔案查閱申請表》，注明查閱目的、查閱內容等，經所在科室負責人簽字同意后，到檔案管理部門查閱。2.檔案管理部門應在收到申請表后[X]個工作日內安排查閱，并提供必要的查閱條件。查閱人員應在指定地點查閱，不得擅自將檔案帶出庫房。3.查閱過程中應愛護檔案，不得在檔案上涂改、標記、污損。查閱完畢后，應及時將檔案歸還檔案管理部門。（二）借閱1.外單位因工作需要借閱醫(yī)療文書檔案的，應出具正式介紹信，說明借閱理由、借閱期限等，經本公司/組織相關部門負責人審核同意后，到檔案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.借閱期限一般不超過[規(guī)定天數]，特殊情況需延長借閱期限的，應提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應妥善保管檔案，不得轉借他人，不得擅自復制、傳播檔案內容。借閱期滿后，應按時歸還檔案管理部門，檔案管理部門應對歸還的檔案進行檢查，如發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。八、醫(yī)療文書檔案的保密與安全（一）保密措施1.加強對檔案管理人員的保密教育，提高保密意識，簽訂保密協(xié)議，明確保密責任。2.嚴格控制檔案查閱和借閱范圍，對涉及患者隱私、醫(yī)療敏感信息等重要檔案，應嚴格按照規(guī)定進行管理，防止信息泄露。3.在檔案管理工作中，如發(fā)現(xiàn)有違反保密規(guī)定的行為，應及時制止并嚴肅處理。（二）安全管理1.定期對檔案庫房及存儲設備進行安全檢查，確保防火、防潮、防蟲、防盜等設施設備正常運行。2.制定檔案安全應急預案，對可能發(fā)生的火災、水災、盜竊等突發(fā)事件進行預防和應急處理，確保檔案安全。3.加強對檔案管理人員的安全培訓，提高應對突發(fā)事件的能力。九、醫(yī)療文書檔案的鑒定與銷毀（一）鑒定1.定期對保管期滿的醫(yī)療文書檔案進行鑒定，由檔案管理部門牽頭，組織相關業(yè)務科室人員組成鑒定小組，對檔案進行逐份審查。2.鑒定小組根據檔案的重要性、保存價值等因素，確定檔案的存毀意見。對仍有保存價值的檔案，應延長保管期限；對確無保存價值的檔案，應編制《醫(yī)療文書檔案銷毀清單》。（二）銷毀1.經鑒定同意銷毀的檔案，應按照規(guī)定的程序進行銷毀。銷毀時應指定專人負責監(jiān)銷，確保銷毀徹底，防止檔案流失。2.銷毀完畢后，監(jiān)銷人員應在《醫(yī)療文書檔案銷毀清單》上