一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學總論下肢深靜脈血栓形成的介入治療進展課件01前言前言站在病房窗前，看著樓下穿流的人群，我總會想起去年冬天那個令我印象深刻的病例——56歲的張阿姨因右下肢腫脹疼痛1周入院，超聲提示股腘靜脈完全閉塞，D-二聚體高達12.3μg/mL。她攥著我的手說：“護士，我走路都費勁，會不會要截肢？”那一刻，我深切體會到下肢深靜脈血栓（DVT）對患者生活質(zhì)量的摧毀性打擊。DVT是血管外科常見急癥，我國發(fā)病率約1.2‰，且隨人口老齡化逐年攀升。傳統(tǒng)抗凝治療雖能預防肺栓塞（PE），但對急性期血栓清除效率低，約30%患者會發(fā)展為血栓后綜合征（PTS），表現(xiàn)為慢性腫脹、潰瘍甚至截肢。近十年，介入治療的快速發(fā)展徹底改變了這一局面：從單純導管接觸性溶栓（CDT）到機械血栓清除（PMT）聯(lián)合藥物，從下腔靜脈濾器（IVCF）的精準放置到超聲輔助溶栓（USAT），技術(shù)迭代讓血栓清除率從50%提升至85%以上，PTS發(fā)生率降至15%以下。前言作為臨床護理工作者，我們既是介入治療的“前哨”——負責術(shù)前風險預判，又是“護航者”——把控術(shù)后并發(fā)癥關卡，更是“教育者”——幫助患者建立長期管理意識。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護理全流程視角，和大家聊聊DVT介入治療的進展與護理要點。02病例介紹病例介紹張阿姨，56歲，因“右下肢腫脹伴疼痛7天”于2023年1月15日入院。既往有“子宮肌瘤切除術(shù)”史（術(shù)后臥床3天），否認高血壓、糖尿病史，無煙酒嗜好。主訴：7天前無誘因出現(xiàn)右小腿腫脹，行走時脹痛，未重視；3天前腫脹蔓延至大腿，皮膚發(fā)紅發(fā)熱，夜間痛醒2次。入院查體：右下肢皮溫升高（較左側(cè)高2℃），大腿中段周徑52cm（左側(cè)45cm），小腿中段周徑38cm（左側(cè)32cm），Homans征陽性（足背屈時小腿疼痛）。輔助檢查：D-二聚體12.3μg/mL（正常＜0.5），凝血功能：PT13.2s（正常11-14），INR1.0（正常0.8-1.2）；下肢靜脈超聲：右股靜脈、腘靜脈管腔內(nèi)見實性低回聲充填，加壓不可癟，血流信號消失；CTV（CT靜脈成像）：右髂股腘靜脈血栓形成，累計長度約20cm，下腔靜脈未見血栓。病例介紹治療方案：結(jié)合2023年《中國深靜脈血栓形成診斷和治療指南》，患者為急性期（＜14天）、中心型（股腘靜脈）DVT，有明確溶栓指征，無出血禁忌（近期無手術(shù)、消化道潰瘍）。遂行“經(jīng)腘靜脈置管溶栓+機械血栓清除術(shù)”：局麻下穿刺右腘靜脈，置入5F溶栓導管至股靜脈血栓近端，先以AngioJet機械血栓清除裝置碎栓，再持續(xù)泵入尿激酶（25萬U/h），同時放置臨時下腔靜脈濾器（IVCF）預防PE。術(shù)后24小時復查超聲，血栓清除率約80%，3天后拔管，繼續(xù)低分子肝素橋接華法林抗凝。這個病例貫穿了介入治療的核心：精準評估血栓分期、類型，選擇個體化方案——機械碎栓縮短了溶栓時間，臨時濾器平衡了PE風險與出血風險，而護理全程則像一根隱形的線，串起了治療的安全性與患者的康復質(zhì)量。03護理評估護理評估面對介入治療的患者，護理評估必須“分階段、多維度”——術(shù)前要預判風險，術(shù)中要配合默契，術(shù)后要動態(tài)監(jiān)測。就張阿姨而言，我們的評估分為三步：術(shù)前評估：識別“高危點”血栓相關評估：通過超聲測量血栓長度、位置（是否累及髂靜脈），觸診皮膚溫度（溫差＞2℃提示炎癥活躍），周徑測量（大腿/小腿周徑差＞3cm提示嚴重腫脹）。張阿姨大腿周徑差7cm，屬于重度腫脹，提示血栓負荷大，溶栓后出血風險需警惕。出血風險評估：采用HAS-BLED評分（高血壓1分、肝腎功能異常0分、卒中0分、出血史0分、INR不穩(wěn)定0分、年齡＞65歲1分、藥物/酒精1分），張阿姨得3分，屬中危，需嚴格監(jiān)測凝血。PE風險評估：Wells評分（活動受限3分、既往DVT史1分、心率＞100次/分0分、下肢腫脹3分、局部壓痛1分、Alternative診斷可能性低3分），總分11分，屬極高危，這也是放置臨時濾器的重要依據(jù)。123術(shù)后24小時評估：抓住“黃金觀察期”術(shù)后6小時是穿刺點出血、血栓再形成的高發(fā)期。我們重點觀察：生命體征：張阿姨術(shù)后血壓135/85mmHg（術(shù)前120/75mmHg），心率88次/分（術(shù)前92次/分），無胸痛、呼吸困難（排除PE）；患肢情況：皮膚溫度較前下降1℃，大腿周徑50cm（縮小2cm），足背動脈搏動（+），皮膚顏色由暗紅轉(zhuǎn)淡紅；穿刺點：右腘窩穿刺處敷料干燥，無滲血、血腫（直徑＜5cm為正常）；實驗室指標：術(shù)后4小時D-二聚體8.1μg/mL（下降34%），提示溶栓有效；INR1.2（華法林起效初期），血小板150×10?/L（正常）。出院前評估：關注“遠期預后”住院7天時，我們評估了張阿姨的PTS風險：使用Villalta評分（疼痛1分、腫脹1分、皮膚色素沉著0分、靜脈性潰瘍0分），總分2分（＜5分為低危），提示預后較好。同時評估其抗凝依從性——能準確說出華法林服用時間（晚8點）、出血癥狀（牙齦出血、黑便），家屬掌握周徑測量方法。評估不是“打鉤”，而是用數(shù)據(jù)為后續(xù)護理決策提供支撐。就像張阿姨術(shù)后周徑縮小不明顯時，我們及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整了溶栓劑量，避免了血栓殘留。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埌⒁檀_定了4個核心護理診斷，每個診斷都像一把“鑰匙”，對應著不同的護理策略：急性疼痛：與血栓阻塞靜脈回流、炎癥反應有關在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴“小腿脹痛，夜間影響睡眠”，VAS評分6分（0-10分），觸診腓腸肌緊張壓痛。依據(jù)：右下肢周徑明顯增大，皮膚張力高，指壓凹陷（+），超聲提示靜脈血流消失。（二）體液過多（下肢水腫）：與靜脈回流障礙、血管通透性增加有關潛在并發(fā)癥：肺栓塞/出血/血栓復發(fā)0102依據(jù)：Wells評分極高危（PE風險），HAS-BLED評分3分（出血風險），DVT急性期血栓易再形成。依據(jù)：患者提問“溶栓藥會把血管溶破嗎？”“什么時候能下地走路？”，對PTS危害認知不足。這些診斷不是孤立的——疼痛會抑制患者活動，加重水腫；抗凝不足可能導致血栓復發(fā)，抗凝過度又增加出血風險。護理的藝術(shù)，就是在這些矛盾中找到平衡點。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）知識缺乏（特定疾?。喝狈VT病因、介入治療及抗凝護理知識05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期預防并發(fā)癥、長期降低PTS”的三級目標，并細化為可操作的護理措施：目標1：術(shù)后48小時內(nèi)VAS評分≤3分措施：非藥物鎮(zhèn)痛：抬高患肢30（高于心臟水平），促進靜脈回流；使用間歇氣壓治療（IPC），每次30分鐘，每日2次，通過外部壓力加速淋巴液回流；指導患者聽輕音樂分散注意力。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服bid（非甾體抗炎藥，減輕炎癥性疼痛），避免使用阿片類藥物（抑制腸蠕動，增加DVT風險）。張阿姨術(shù)后24小時VAS評分降至4分，48小時降至2分，能安靜入睡。目標2：住院期間下肢周徑縮小≥2cm措施：體位管理：絕對臥床3天（穿刺側(cè)下肢制動6小時，之后可被動活動踝關節(jié)），避免按摩患肢（防止血栓脫落）；功能鍛煉：術(shù)后6小時開始指導踝泵運動（背屈-跖屈，每組20次，每小時1組），促進小腿肌肉泵作用；彈力治療：術(shù)后3天血栓穩(wěn)定后，穿戴醫(yī)用二級壓力彈力襪（踝部壓力30-40mmHg），從足尖到大腿均勻加壓。張阿姨住院7天，大腿周徑縮小至47cm（較入院縮小5cm），小腿周徑35cm（縮小3cm），皮膚張力明顯降低。目標3：住院期間無PE、出血等并發(fā)癥措施：PE預防：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察呼吸頻率（正常12-20次/分）、血氧飽和度（＞95%）；術(shù)后3天內(nèi)每2小時詢問“有無胸痛、咳嗽、咯血”（PE三聯(lián)征）；臨時濾器需在術(shù)后14天內(nèi)取出（避免濾器粘連），我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕盀V器取出倒計時表”，每日提醒醫(yī)生。出血監(jiān)測：觀察牙齦、鼻腔有無滲血，尿液、糞便顏色（黑便提示上消化道出血）；每12小時復查INR（目標值2.0-3.0），華法林劑量從2.5mg/d調(diào)整至3.75mg/d后，INR穩(wěn)定在2.5；避免有創(chuàng)操作（如針灸、刮痧），靜脈穿刺后按壓10分鐘以上。目標3：住院期間無PE、出血等并發(fā)癥血栓復發(fā)預防：溶栓導管留置期間，每4小時用0.9%氯化鈉10mL沖管（防止導管堵塞）；拔管后繼續(xù)低分子肝素（5000Uq12h）抗凝，與華法林重疊使用5天（待INR達標后停用）。目標4：出院前掌握90%以上關鍵護理知識措施：制作“DVT護理手冊”：用圖文結(jié)合的方式講解“為什么要抬高腿”“華法林什么時候吃”“哪些食物影響藥效”（如菠菜、西蘭花含維生素K，需固定攝入量）；情景模擬：讓張阿姨演示“踝泵運動”，家屬演示“周徑測量”（用軟尺在髕骨上15cm、下10cm標記，每日同一時間測量）；發(fā)放“抗凝日記”：記錄每日用藥時間、劑量、有無出血癥狀，出院后每周通過微信上傳，我們實時答疑。護理措施的落實，需要“細節(jié)控”精神。比如張阿姨第一次測周徑時，家屬把軟尺拉得太緊，我們立刻糾正：“要松松地貼皮膚，像量腰圍一樣?！边@些小細節(jié)，往往決定了康復的質(zhì)量。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理介入治療雖高效，但并發(fā)癥風險不容忽視。在張阿姨的治療中，我們重點防范了以下4類并發(fā)癥：肺栓塞（PE）——“沉默的殺手”觀察要點：PE多發(fā)生在溶栓或取栓后24小時內(nèi)，典型表現(xiàn)為突發(fā)胸痛（80%）、呼吸困難（90%）、咯血（30%），嚴重者意識喪失。張阿姨術(shù)后6小時曾訴“胸口發(fā)悶”，我們立即聽診雙肺（未聞及濕啰音）、查血氣（PaO?92mmHg，正常＞80），排除了PE（實為緊張所致）。應急護理：一旦懷疑PE，立即讓患者平臥（減少活動），高流量吸氧（6-8L/min），建立靜脈通路，通知醫(yī)生急查D-二聚體、CTPA（CT肺動脈造影）。我們科曾有位患者突發(fā)PE，護士3分鐘內(nèi)完成了上述操作，為搶救爭取了時間。出血——“抗凝治療的雙刃劍”觀察要點：包括穿刺點出血（敷料滲血、血腫＞5cm）、消化道出血（黑便、嘔血）、顱內(nèi)出血（頭痛、意識改變）。張阿姨術(shù)后第2天出現(xiàn)牙齦少量滲血，我們立即查INR3.2（略高于目標值），遵醫(yī)囑停用華法林1次，予維生素K12.5mg靜推，24小時后INR降至2.8，出血停止。護理關鍵：教育患者用軟毛牙刷、電動剃須刀，避免挖鼻孔；飲食避免生硬、過熱（如火鍋、堅果）；若出現(xiàn)黑便，立即留取標本送檢（隱血試驗）。血栓復發(fā)——“治療后的隱形威脅”觀察要點：患肢再次腫脹、疼痛，周徑增加＞2cm，D-二聚體升高＞基礎值的50%。張阿姨出院前D-二聚體降至1.2μg/mL（接近正常），但我們?nèi)远谒骸叭绻扔帜[了，哪怕只有一點，也要馬上來醫(yī)院?！鳖A防措施：指導長期穿戴彈力襪（至少2年），避免長時間久坐（每1小時活動5分鐘），控制體重（BMI＜24）。穿刺點并發(fā)癥——“最易被忽視的細節(jié)”觀察要點：穿刺處紅腫（＞2cm）、滲液、皮溫升高（提示感染），或觸及硬結(jié)（提示血腫機化）。張阿姨腘窩穿刺點術(shù)后第3天出現(xiàn)0.5cm紅腫，我們予莫匹羅星軟膏外敷，2天后消退。01護理技巧：穿刺側(cè)下肢避免過度屈曲（如長時間蹲坐），睡眠時用軟枕墊高小腿；換藥時嚴格無菌操作，碘伏消毒范圍＞10cm。02并發(fā)癥的護理，關鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。就像PE，黃金搶救時間只有4-6小時，護理人員的敏銳觀察往往能挽救生命。0307健康教育健康教育出院那天，張阿姨拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在最怕血栓再犯，您再跟我說說要注意啥？”健康教育不是“填鴨式”說教，而是用患者能理解的語言，把“專業(yè)知識”變成“生活指南”。我們的教育分三個階段：術(shù)后早期（住院期間）：“保命教育”重點講“三個必須”：必須抬高患肢、必須按時吃藥、必須報告異常癥狀（如胸痛、出血）。用張阿姨的話總結(jié)：“腿要高過心臟，藥要準時吃，哪里不對馬上說?！背鲈呵埃?-2天）：“日常管理教育”用藥：華法林固定時間（晚8點）服用，漏服＜12小時補服，＞12小時跳過（不可加倍）；飲食：維生素K攝入要穩(wěn)定（每天吃1份綠葉菜，約200g），避免酗酒（影響肝功能，改變藥物代謝）；活動：避免蹺二郎腿、穿緊身褲，長途旅行每1小時活動下肢（做踝泵）。出院后（3-6個月）：“長期預防教育”通過微信隨訪，每月提醒：第1個月：每周查INR（目標2.0-3.0），穩(wěn)定后每2周查1次；第3個月：復查下肢靜脈超聲（評估血栓再通情況）；第6個月：評估PTS（Villalta評分），指導是否繼續(xù)穿戴彈力襪。張阿姨出院3個月時，INR穩(wěn)定在2.3，下肢周徑與左側(cè)無差異，VAS評分0分，她在微信里說：“現(xiàn)在能去公園跳廣場舞了，多虧你們教得細！”這是對我們最大的肯定。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的康復歷程，我們能清晰看到介入治療為DVT患者帶來的希望：機械取栓讓血栓清除更徹底，臨時濾器讓PE預防更精準，而全程護理則像“安全網(wǎng)”，讓治療從“有效”走向“安全”。作為護理工作者，我們需要把握三個“核心”：一是“精準評估”——用數(shù)