外科學(xué)總論創(chuàng)傷患者凝血功能監(jiān)測(cè)要點(diǎn)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在急診外科工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“創(chuàng)傷患者的搶救，前30分鐘是黃金，而凝血功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，是貫穿整個(gè)救治過(guò)程的‘隱形生命線’?！庇浀萌ツ甓煲粋€(gè)夜班，一位被貨車(chē)撞擊的35歲男性被推進(jìn)搶救室時(shí)，血壓85/50mmHg，右大腿畸形腫脹，左胸壁有20cm裂傷正滲血。當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生快速按壓止血，我配合抽血送檢，可當(dāng)凝血報(bào)告出來(lái)——PT22秒（正常11-13秒）、APTT68秒（正常25-35秒）、纖維蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L）時(shí)，所有人都心頭一緊：這不是單純的失血性休克，患者的凝血功能已經(jīng)“亂了套”。創(chuàng)傷，全球每年奪走超500萬(wàn)人的生命，而在我國(guó)，創(chuàng)傷致死率占全死因第4位。更棘手的是，約30%-40%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能紊亂（TIC，創(chuàng)傷性凝血?。?，它像一把“雙刃劍”——既可能讓小傷口變成“血泵”，也可能讓血管內(nèi)形成致命血栓。前言作為護(hù)理人員，我們既要在出血時(shí)快速識(shí)別“凝血衰竭”，又要在止血后警惕“高凝狀態(tài)”，這種動(dòng)態(tài)平衡的把控，直接關(guān)系到患者能否闖過(guò)“創(chuàng)傷后72小時(shí)死亡三角”（低體溫、酸中毒、凝血障礙）。02病例介紹病例介紹就拿前面提到的患者張某（化名）來(lái)說(shuō)，他的經(jīng)歷能直觀展現(xiàn)創(chuàng)傷患者凝血功能監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)?；拘畔ⅲ簭埬?，35歲，男性，建筑工人，2023年12月15日19:30因“車(chē)禍致全身多處疼痛、出血1小時(shí)”入院。受傷機(jī)制：被貨車(chē)側(cè)面撞擊，右側(cè)大腿被擠壓，左側(cè)胸壁撞擊護(hù)欄。入院時(shí)情況：意識(shí)模糊（GCS評(píng)分12分），面色蒼白，四肢濕冷；右大腿腫脹畸形（初步判斷股骨骨折），左胸壁可見(jiàn)20cm不規(guī)則裂傷，活動(dòng)性滲血；右下腹壓痛（需警惕腹腔內(nèi)臟器損傷）；生命體征：HR135次/分，BP85/50mmHg，R28次/分，T35.2℃（低體溫）。病例介紹初始實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb85g/L（中度貧血），PLT82×10?/L（血小板減少），PT22秒，APTT68秒，F(xiàn)IB1.2g/L，D-二聚體5.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL），乳酸4.2mmol/L（酸中毒）。救治經(jīng)過(guò)：入院后立即啟動(dòng)創(chuàng)傷急救流程：快速補(bǔ)液（晶體+膠體）、加壓包扎止血、右下肢臨時(shí)固定；急查床旁超聲提示腹腔少量積液（考慮肝脾包膜下出血），CT確認(rèn)股骨粉碎性骨折、左側(cè)第5-7肋骨骨折；30分鐘后復(fù)查凝血：PT25秒，APTT75秒，F(xiàn)IB0.9g/L（進(jìn)行性下降），此時(shí)明確診斷“創(chuàng)傷性凝血?。═IC）”，予輸注冷沉淀（補(bǔ)充纖維蛋白原）、血漿（補(bǔ)充凝血因子），同時(shí)糾正低體溫（復(fù)溫毯+加熱輸液）、糾正酸中毒（碳酸氫鈉）。病例介紹這個(gè)病例中，凝血指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化像“信號(hào)燈”——從入院時(shí)的輕度延長(zhǎng)，到30分鐘后的顯著惡化，提示我們：創(chuàng)傷患者的凝血功能不是“靜態(tài)檢查”，而是“動(dòng)態(tài)戰(zhàn)場(chǎng)”，每一次指標(biāo)波動(dòng)都可能是病情轉(zhuǎn)折的信號(hào)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)創(chuàng)傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”，尤其是凝血相關(guān)的評(píng)估，需要從“病史-癥狀-檢查”三個(gè)維度交叉驗(yàn)證。病史采集：追根溯源接診時(shí)，我常邊操作邊問(wèn)：“受傷多久了？”“有沒(méi)有血友病、肝??？”“最近吃過(guò)阿司匹林或華法林嗎？”這些問(wèn)題不是閑聊——受傷時(shí)間＞3小時(shí)，TIC發(fā)生率增加40%；既往肝病會(huì)導(dǎo)致凝血因子合成減少；抗凝藥物（如阿司匹林）會(huì)抑制血小板功能，這些都是凝血異常的“潛在導(dǎo)火索”。張某入院時(shí)，家屬提到他“一周前因腿疼吃了‘止痛藥’”（后確認(rèn)是布洛芬，非甾體抗炎藥，會(huì)影響血小板聚集），這解釋了他為何出血更難自止。癥狀觀察：從“微”見(jiàn)“著”顯性出血：觀察傷口滲血是否“難止”——普通外傷按壓5分鐘應(yīng)止血，若10分鐘仍滲血如注，提示凝血異常；張某左胸裂傷按壓10分鐘后紗布仍被浸透，這是早期預(yù)警。隱性出血：注意“沉默的出血點(diǎn)”——如腹腔（腹脹、移動(dòng)性濁音）、顱內(nèi)（意識(shí)惡化）、筋膜室（肢體進(jìn)行性腫脹、疼痛加劇）；張某右下腹壓痛雖不劇烈，但超聲提示腹腔積液，結(jié)合Hb進(jìn)行性下降（2小時(shí)后Hb72g/L），需警惕隱匿性出血。全身表現(xiàn)：皮膚黏膜瘀斑（尤其是注射部位）、牙齦滲血、鼻出血、血尿/黑便（消化道出血）；張某入院時(shí)手背靜脈穿刺點(diǎn)滲血形成2cm瘀斑，這比傷口出血更提示全身性凝血障礙。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：數(shù)據(jù)的“語(yǔ)言”我們科有個(gè)“凝血監(jiān)測(cè)表”，橫軸是時(shí)間（入院0h、1h、2h、6h、12h…），縱軸是關(guān)鍵指標(biāo)（PT、APTT、FIB、PLT、D-二聚體、AT-Ⅲ抗凝血酶Ⅲ）。張某的表格里，F(xiàn)IB從1.2g/L降到0.9g/L（＜1.5g/L是TIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一），D-二聚體從5.8升到7.2（提示纖溶亢進(jìn)），這些數(shù)據(jù)變化比主訴更“誠(chéng)實(shí)”。特別提醒：低體溫（＜35℃）會(huì)讓凝血酶活性下降50%，酸中毒（pH＜7.2）會(huì)抑制凝血因子功能，所以評(píng)估時(shí)必須同步監(jiān)測(cè)體溫、血?dú)夥治?，這三項(xiàng)（凝血+體溫+pH）是“死亡三角”的三駕馬車(chē)，缺一不可。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于張某的評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們列出了以下核心問(wèn)題：01有出血加重的危險(xiǎn)與創(chuàng)傷性凝血病（凝血因子缺乏、血小板減少）、低體溫、酸中毒有關(guān)02依據(jù)：患者FIB持續(xù)下降，PLT＜100×10?/L，傷口滲血難止，存在活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)。03潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（DVT）與創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)、制動(dòng)有關(guān)04依據(jù)：D-二聚體顯著升高（提示凝血激活），右下肢骨折需長(zhǎng)期制動(dòng)（DVT風(fēng)險(xiǎn)VTE評(píng)分≥4分）。05體溫過(guò)低與創(chuàng)傷后失血、暴露性低體溫有關(guān)依據(jù)：入院體溫35.2℃，四肢濕冷，復(fù)溫需求迫切（低體溫會(huì)加重凝血障礙）。焦慮與病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：患者意識(shí)模糊但能感知疼痛，家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)死”，情緒高度緊張。這些診斷不是孤立的——出血會(huì)加重低體溫，低體溫又會(huì)惡化凝血，凝血障礙反過(guò)來(lái)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)。護(hù)理時(shí)必須“多線作戰(zhàn)”，但核心是“先穩(wěn)凝血”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)凝血指標(biāo)：PT≤1.5倍正常上限（≤19.5秒），APTT≤1.5倍正常上限（≤52.5秒），F(xiàn)IB≥1.5g/L；住院期間未發(fā)生新發(fā)DVT（雙下肢周徑差＜2cm，無(wú)腫脹、疼痛）；入院4小時(shí)內(nèi)體溫回升至36℃以上；患者及家屬焦慮評(píng)分（SAS）≤50分（輕度焦慮）。具體措施凝血功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與干預(yù)監(jiān)測(cè)頻率：入院前6小時(shí)每2小時(shí)查1次凝血（包括PT、APTT、FIB、PLT、D-二聚體），穩(wěn)定后每6-12小時(shí)查1次；張某入院后0h、2h、4h、6h的FIB分別為1.2→0.9→1.1→1.4g/L，當(dāng)看到第6小時(shí)FIB回升至1.4g/L時(shí)，我們懸著的心才放下一半。針對(duì)性補(bǔ)充：遵醫(yī)囑輸注冷沉淀（每單位含纖維蛋白原250mg，張某輸注了8單位）、新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）；輸注時(shí)注意速度（冷沉淀需快速輸注，30分鐘內(nèi)輸完），并觀察有無(wú)輸血反應(yīng)（如皮疹、發(fā)熱）。藥物干預(yù)：若纖溶亢進(jìn)（D-二聚體持續(xù)升高、FIB進(jìn)行性下降），可予氨甲環(huán)酸（抗纖溶）；張某因D-二聚體7.2μg/mL，予氨甲環(huán)酸1g靜滴，2小時(shí)后復(fù)查D-二聚體降至6.1μg/mL，提示纖溶得到控制。具體措施出血預(yù)防與護(hù)理靜脈穿刺：選擇上肢較粗靜脈（避免反復(fù)穿刺），穿刺后按壓10分鐘（普通患者5分鐘），用無(wú)菌敷料加壓包扎，班班交接穿刺點(diǎn)滲血情況；張某手背穿刺點(diǎn)最初每2小時(shí)滲血浸透1層紗布，3小時(shí)后滲血減少，6小時(shí)后僅見(jiàn)少量滲液。避免有創(chuàng)操作：盡量避免肌內(nèi)注射（可能導(dǎo)致深部血腫），如需抽血，使用細(xì)針（23G），減少組織損傷；張某因需多次采血，我們改用留置針采血，既減少穿刺次數(shù)，又能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。環(huán)境安全：病床加護(hù)欄（防墜床導(dǎo)致二次出血），地面防滑（防跌倒），告知患者勿用力擤鼻、摳牙齦（防黏膜出血）。具體措施血栓預(yù)防與護(hù)理早期活動(dòng)：張某右下肢制動(dòng)，但左下肢、雙上肢可被動(dòng)活動(dòng)（每2小時(shí)1次，每次10分鐘），家屬學(xué)會(huì)后參與操作；物理預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），雙下肢同時(shí)應(yīng)用，壓力40mmHg，每天12小時(shí)；藥物預(yù)防：待出血控制（無(wú)活動(dòng)性出血、FIB≥1.5g/L）后，予低分子肝素4000IU皮下注射（張某在入院24小時(shí)后開(kāi)始使用），注射部位選擇臍周（避開(kāi)2cm內(nèi)），左右交替，按壓5分鐘（防皮下瘀斑）。具體措施復(fù)溫與酸中毒糾正主動(dòng)復(fù)溫：使用空氣復(fù)溫毯（設(shè)置38℃）覆蓋軀干，加熱輸液（液體加溫至37℃），張某入院2小時(shí)后體溫升至35.8℃，4小時(shí)后36.2℃；糾正酸中毒：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果（張某pH7.21，BE-5.3），予5%碳酸氫鈉100mL靜滴，1小時(shí)后復(fù)查pH7.28，酸中毒改善。具體措施心理支持家屬溝通：每1小時(shí)告知病情進(jìn)展（如“凝血指標(biāo)在好轉(zhuǎn)”“體溫已經(jīng)回升”），用通俗語(yǔ)言解釋治療措施（如“輸冷沉淀是幫您愛(ài)人止血”）；張某的妻子起初哭著說(shuō)“他才35歲，孩子還小”，我們握著她的手說(shuō)：“我們和您一樣，都想救他，現(xiàn)在每一步都在朝著好的方向走。”患者安撫：張某意識(shí)模糊時(shí)，我們輕聲說(shuō)：“張先生，我們?cè)趲湍寡?，您現(xiàn)在很安全?！碧弁磿r(shí)予鎮(zhèn)痛（芬太尼微泵），避免因疼痛應(yīng)激加重凝血障礙。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷患者凝血功能異常最易引發(fā)三大并發(fā)癥，護(hù)理時(shí)需“眼觀六路”：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）表現(xiàn)：皮膚瘀斑融合成大片、注射部位滲血不止、血尿/黑便、意識(shí)障礙（顱內(nèi)出血）；張某入院4小時(shí)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其胸壁傷口周?chē)霈F(xiàn)片狀瘀斑（直徑5cm），這是DIC早期信號(hào)。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，急查PLT（從82→65×10?/L）、FIB（0.9→0.7g/L），符合DIC診斷（PLT進(jìn)行性下降、FIB＜1.5g/L）；配合輸注血小板（1個(gè)治療量），同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量（DIC易導(dǎo)致腎損傷），張某尿量維持在0.5mL/kg/h以上（安全范圍）。深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、Homan征（足背屈時(shí)小腿疼痛）陽(yáng)性；張某入院第3天，我們發(fā)現(xiàn)其左下肢（未受傷側(cè)）周徑比右側(cè)大3cm（左40cmvs右37cm），立即報(bào)告醫(yī)生，查下肢超聲提示左腘靜脈血栓形成。護(hù)理：抬高患肢（高于心臟20-30cm），禁止按摩（防血栓脫落），予低分子肝素抗凝（劑量加倍），同時(shí)觀察有無(wú)肺栓塞癥狀（胸痛、呼吸困難）；張某經(jīng)治療后，第7天復(fù)查超聲血栓未進(jìn)展，2周后開(kāi)始逐步下床活動(dòng)。失血性休克表現(xiàn)：血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、HR＞120次/分、尿量＜0.5mL/kg/h、意識(shí)淡漠；張某入院時(shí)已處于休克早期（代償期），若凝血未糾正，可能進(jìn)展為休克失代償期。護(hù)理：快速補(bǔ)液（晶膠比2:1），維持CVP（中心靜脈壓）8-12cmH?O；監(jiān)測(cè)乳酸（張某乳酸從4.2→2.8mmol/L，提示休克改善）；必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），但需注意藥物對(duì)凝血的影響（收縮血管可能加重局部缺血）。07健康教育健康教育創(chuàng)傷患者出院后，凝血功能的管理仍需“接力”，我們會(huì)根據(jù)患者情況制定個(gè)性化教育方案：出血風(fēng)險(xiǎn)告知01020304“張先生，您現(xiàn)在凝血功能剛穩(wěn)定，回家后要注意：避免碰撞（比如騎自行車(chē)、爬高），洗澡用溫水（熱水會(huì)擴(kuò)張血管）；觀察大便顏色（黑便可能是消化道出血）、尿液顏色（血尿可能是腎出血）、皮膚有無(wú)瘀斑（尤其是下肢）；若出現(xiàn)鼻出血超過(guò)5分鐘不止、刷牙時(shí)牙齦大量出血，立即來(lái)醫(yī)院?！庇盟幹笇?dǎo)張某因DVT需口服利伐沙班3個(gè)月，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：不要自行吃止痛藥（如布洛芬），會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；“每天固定時(shí)間服藥（比如早上8點(diǎn)），漏服不補(bǔ)（避免過(guò)量）；如果需要拔牙或做手術(shù)，提前告訴醫(yī)生您在吃抗凝藥?！睆?fù)診計(jì)劃“出院后2周復(fù)查凝血功能（PT、APTT、FIB）、D-二聚體、下肢超聲；如果指標(biāo)穩(wěn)定，1個(gè)月后再來(lái)；有任何不舒服隨時(shí)來(lái)，別拖。”心理支持“您和家人可能還會(huì)擔(dān)心‘會(huì)不會(huì)再出血’，這很正常。如果晚上睡不好、總心慌，可以聯(lián)系我們的隨訪護(hù)士，我們一起想辦法?！?8總結(jié)總結(jié)從張某的救治中，我深刻體會(huì)到：創(chuàng)傷患者的凝血功能監(jiān)測(cè)，不是“抽幾管血”的簡(jiǎn)單操作，而是貫穿“院前-急診-手術(shù)-重癥-康復(fù)”全流程的系統(tǒng)工程。作為護(hù)理人員，我們既要“精于數(shù)據(jù)”（