一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)腸系膜上動(dòng)脈綜合征核心診療與手術(shù)選擇課件01前言前言作為一名從事胃腸外科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我常感嘆：有些疾病看似“冷門”，卻可能給患者帶來難以承受的痛苦——腸系膜上動(dòng)脈綜合征（SuperiorMesentericArterySyndrome，SMAS）便是其中之一。記得三年前，科里收過一位28歲的女性患者，她因“反復(fù)餐后嘔吐、腹痛3個(gè)月”就診，最初被誤診為功能性消化不良，直到出現(xiàn)體重驟降15公斤、電解質(zhì)紊亂才轉(zhuǎn)入我們科。那時(shí)我才深刻意識到：SMAS雖發(fā)病率僅0.01%~0.3%，卻因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易被漏診或誤診，而及時(shí)的診療與精準(zhǔn)的護(hù)理，往往能改寫患者的預(yù)后。SMAS，又稱“良性十二指腸淤滯癥”，其核心病理是腸系膜上動(dòng)脈（SMA）與腹主動(dòng)脈（AA）之間的夾角過?。ㄕA角為25~60，SMAS患者多＜13），導(dǎo)致十二指腸水平部受壓，引發(fā)胃十二指腸淤滯?；颊叱１憩F(xiàn)為餐后上腹脹痛、嘔吐（含膽汁）、俯臥位或胸膝位可緩解等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂，甚至需要手術(shù)干預(yù)。前言在臨床實(shí)踐中，我發(fā)現(xiàn)SMAS的診療難點(diǎn)不僅在于識別“非典型”癥狀，更在于多學(xué)科協(xié)作下的個(gè)體化治療選擇——從保守治療的營養(yǎng)支持、體位調(diào)整，到手術(shù)方式的精準(zhǔn)評估（如十二指腸空腸吻合術(shù)、十二指腸懸韌帶松解術(shù)等），每一步都需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對疾病機(jī)制的深刻理解。而護(hù)理作為貫穿全程的“紐帶”，從術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)的改善到術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，從心理支持到健康教育，每一個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響患者的康復(fù)質(zhì)量。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理SMAS的核心診療與手術(shù)選擇，希望能為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹去年10月，我們科收治了42歲的張女士。她是一名中學(xué)教師，性格要強(qiáng)，近半年因“備戰(zhàn)省級教學(xué)比賽”長期熬夜、飲食不規(guī)律，3個(gè)月前開始出現(xiàn)餐后上腹脹痛，嘔吐后緩解，起初以為是“胃炎”，自行服用胃藥無效；2個(gè)月前癥狀加重，嘔吐物含膽汁，體重從62kg降至48kg；1個(gè)月前出現(xiàn)乏力、頭暈，外院查電解質(zhì)提示低鉀（2.9mmol/L）、低鈉（128mmol/L），腹部CT提示“十二指腸水平部擴(kuò)張，SMA與AA夾角約10”，最終以“腸系膜上動(dòng)脈綜合征”收入我科。入院時(shí)，張女士精神萎靡，自述“不敢吃飯，吃了就吐，現(xiàn)在聞到飯味就惡心”。查體：體溫36.5℃，心率92次/分（偏快），血壓90/60mmHg（偏低），體重指數(shù)（BMI）16.2（低于正常18.5），上腹部輕壓痛，無反跳痛，振水音陽性（提示胃潴留）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白28g/L（正常35~50g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2~0.4g/L），提示重度營養(yǎng)不良；腹部增強(qiáng)CTA（CT血管造影）顯示：SMA與AA夾角約9，十二指腸水平部受壓，近端十二指腸及胃擴(kuò)張。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會診（胃腸外科、營養(yǎng)科、影像科），考慮患者保守治療（3個(gè)月）無效，且已出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂，具備手術(shù)指征。最終選擇“十二指腸空腸吻合術(shù)”（將擴(kuò)張的十二指腸水平部與空腸上段吻合，繞過受壓段）。術(shù)后第3天肛門排氣，第5天開始少量流質(zhì)飲食，術(shù)后2周出院時(shí)體重回升至52kg，嘔吐癥狀消失，復(fù)查白蛋白34g/L，SMA與AA夾角無明顯變化（因手術(shù)未改變血管夾角，而是解除了十二指腸梗阻）。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張女士的病情，我們從“生理-心理-社會”多維度進(jìn)行了系統(tǒng)評估，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。健康史評估現(xiàn)病史：明確嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系（餐后30分鐘~2小時(shí)發(fā)作）、嘔吐物性質(zhì)（含膽汁，無宿食）、緩解方式（俯臥位可減輕）；體重下降速度（3個(gè)月降14kg）。既往史：無腹部手術(shù)史，無糖尿病、甲狀腺疾病等慢性?。唤肽陦毫Υ?、睡眠差（每天僅5小時(shí)）。用藥史：曾自行服用“奧美拉唑、莫沙必利”，效果不佳。身體狀況評估生命體征：心率偏快（與低血容量、營養(yǎng)不良相關(guān)），血壓偏低（可能因嘔吐導(dǎo)致體液丟失）。腹部體征：上腹脹滿，振水音陽性（胃潴留＞300ml），無肌緊張及反跳痛（排除急腹癥）。營養(yǎng)狀態(tài)：BMI16.2（重度消瘦），皮下脂肪菲薄（鎖骨上窩、腹部），肌肉萎縮（雙下肢肌力4級）。心理社會評估心理狀態(tài)：焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），自述“害怕吃飯，怕吐，怕治不好”；對手術(shù)有顧慮（擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)、恢復(fù)時(shí)間）。社會支持：丈夫陪同住院，女兒在讀大學(xué)，家庭關(guān)系和睦，但經(jīng)濟(jì)壓力一般（教師收入穩(wěn)定，但長期誤工影響）。輔助檢查評估影像學(xué)：CTA明確SMA-AA夾角縮小、十二指腸受壓；上消化道鋇餐顯示“十二指腸水平部鋇劑通過受阻，近端擴(kuò)張”（典型“筆桿征”）。實(shí)驗(yàn)室：低白蛋白血癥（提示蛋白合成不足）、低鉀低鈉（嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)丟失）；血常規(guī)提示輕度貧血（血紅蛋白102g/L）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，均與SMAS的病理生理及患者個(gè)體特征緊密相關(guān)：02依據(jù)：BMI＜18.5，白蛋白＜30g/L，體重3個(gè)月下降22.6%（超過正常體重的10%）。1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與十二指腸梗阻導(dǎo)致攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)03依據(jù)：血壓90/60mmHg（偏低），心率92次/分（代償性增快），實(shí)驗(yàn)室提示低鈉低鉀。2.有體液不足的危險(xiǎn)與反復(fù)嘔吐導(dǎo)致體液丟失、攝入減少有關(guān)04依據(jù)：患者主訴“餐后上腹脹痛，評分4分（NRS數(shù)字評分法）”。3.急性疼痛與十二指腸擴(kuò)張、胃潴留導(dǎo)致的胃腸平滑肌痙攣有關(guān)焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，自述“整夜睡不著，總想著吐”。知識缺乏：缺乏SMAS相關(guān)知識及圍手術(shù)期護(hù)理配合知識依據(jù)：患者入院時(shí)問“這病是不是癌癥？”“手術(shù)后還會吐嗎？”，對疾病機(jī)制、手術(shù)方式不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：患者住院期間營養(yǎng)狀態(tài)改善，白蛋白≥30g/L，體重每周增加0.5~1kg措施：術(shù)前：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“階梯式營養(yǎng)支持方案”。初期因胃潴留嚴(yán)重，予全胃腸外營養(yǎng)（TPN），補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（熱卡30kcal/kg/d），同時(shí)靜脈補(bǔ)鉀（每天4~6g）、補(bǔ)鈉（每天8~10g）；待嘔吐緩解（術(shù)后）后過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），從5%葡萄糖水50ml/h起始，逐漸增加至能全素（500ml/d，濃度從0.5kcal/ml過渡到1.0kcal/ml）。護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)后：肛門排氣后，先試飲溫水50ml/次，2小時(shí)1次；無不適后改米湯（100ml/次），逐步過渡到半流質(zhì)（粥、蛋羹），避免高脂、高糖飲食（易誘發(fā)腹脹）。監(jiān)測：每天記錄24小時(shí)出入量，每周測體重2次，每周復(fù)查白蛋白、前白蛋白。目標(biāo)2：患者住院期間未發(fā)生嚴(yán)重體液不足，血壓≥95/60mmHg，心率≤90次/分，電解質(zhì)恢復(fù)正常措施：密切觀察嘔吐次數(shù)、量及性質(zhì)（記錄每次嘔吐量，如＞200ml/次需警惕），及時(shí)清理嘔吐物，避免誤吸。靜脈補(bǔ)液時(shí)遵循“先鹽后糖、先快后慢”原則，根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀速度（外周靜脈補(bǔ)鉀濃度≤0.3%）。護(hù)理目標(biāo)與措施鼓勵(lì)患者少量多次飲水（術(shù)后允許進(jìn)食后），如每小時(shí)飲溫水30~50ml，避免一次性大量飲水加重胃擴(kuò)張。目標(biāo)3：患者疼痛緩解，NRS評分≤2分措施：評估疼痛：采用NRS評分法，每4小時(shí)評估1次，觀察疼痛與體位、進(jìn)食的關(guān)系（如俯臥位是否減輕）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者餐后30分鐘內(nèi)取俯臥位或胸膝位（利用重力減輕十二指腸受壓），腹部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）。藥物干預(yù)：疼痛評分＞3分時(shí)，遵醫(yī)囑予間苯三酚（解除平滑肌痙攣），避免使用阿片類藥物（抑制胃腸蠕動(dòng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：患者焦慮緩解，GAD-7評分≤7分措施：建立信任：每天晨晚間護(hù)理時(shí)主動(dòng)溝通，傾聽患者對“嘔吐”的恐懼（如“昨天吐了3次，我覺得自己快不行了”），用共情回應(yīng)：“我能理解您的難受，我們一起想辦法”。知識教育：用示意圖解釋SMAS的發(fā)病機(jī)制（SMA像“繩子”勒住十二指腸），手術(shù)的目的（繞過受壓段，讓食物順利通過），展示既往成功病例的恢復(fù)情況（如“去年有位患者和您情況類似，術(shù)后1個(gè)月就正常上班了”）。家屬參與：指導(dǎo)丈夫陪伴時(shí)多鼓勵(lì)（如“今天您喝了200ml米湯，比昨天進(jìn)步了”），避免在患者面前討論病情嚴(yán)重性。目標(biāo)5：患者能復(fù)述SMAS的病因、圍手術(shù)期配合要點(diǎn)措施：術(shù)前：用“提問-解答”模式講解，如問“您知道為什么吃了飯會吐嗎？”，引導(dǎo)患者說出“十二指腸被壓住了”；強(qiáng)調(diào)術(shù)前禁食（12小時(shí)）、禁飲（4小時(shí)）的重要性（防麻醉誤吸）。術(shù)后：指導(dǎo)“三早”（早期床上活動(dòng)、早期半臥位、早期腸內(nèi)營養(yǎng)），解釋引流管的作用（如“腹腔引流管是為了觀察有無出血或吻合口瘺”），教會患者如何保護(hù)管路（翻身時(shí)用手托?。?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SMAS患者術(shù)后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥包括吻合口瘺、腹腔感染、腸粘連及營養(yǎng)不良，護(hù)理的關(guān)鍵在于“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。1.吻合口瘺（術(shù)后3~7天高發(fā)）觀察：重點(diǎn)關(guān)注腹腔引流液的量、色、質(zhì)。若引流液突然增多（＞200ml/d）、呈黃綠色（含膽汁），或患者出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、腹痛加劇，需警惕吻合口瘺。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助禁食、胃腸減壓；保持引流管通暢（避免折疊、受壓），記錄24小時(shí)引流量；遵醫(yī)囑予生長抑素（減少消化液分泌）、廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。腹腔感染觀察：術(shù)后持續(xù)低熱（37.5~38℃），或高熱伴寒戰(zhàn)；血常規(guī)提示白細(xì)胞＞12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例＞85%；腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張。護(hù)理：加強(qiáng)體溫監(jiān)測（每4小時(shí)1次），物理降溫（溫水擦浴）；保持切口干燥（滲液及時(shí)換藥），嚴(yán)格無菌操作（更換引流袋時(shí)戴無菌手套）；指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽（按壓切口減輕疼痛，防肺部感染）。3.腸粘連（術(shù)后1~3個(gè)月）觀察：患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、腹脹，肛門排氣減少，甚至停止排氣排便（警惕腸梗阻）。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)床上翻身，24小時(shí)后協(xié)助下床活動(dòng)（每天3次，每次10分鐘）；飲食避免生冷、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、年糕）；若出現(xiàn)腸梗阻癥狀，立即禁食、胃腸減壓，遵醫(yī)囑予石蠟油口服（潤滑腸道）。營養(yǎng)不良（術(shù)后長期風(fēng)險(xiǎn)）觀察：出院后體重增長緩慢（每月＜1kg），乏力、易感冒，復(fù)查白蛋白＜35g/L。護(hù)理：出院前制定“家庭營養(yǎng)食譜”（如早餐：小米粥+蒸蛋；午餐：軟米飯+肉末豆腐+蔬菜泥），建議補(bǔ)充復(fù)合維生素（如善存片）；指導(dǎo)家屬記錄飲食日記（包括食物種類、量、餐后反應(yīng)），每月復(fù)診時(shí)帶至門診調(diào)整方案。07健康教育健康教育SMAS的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭”的延續(xù)，健康教育需分階段、個(gè)性化，重點(diǎn)圍繞“飲食-體位-監(jiān)測”三方面。術(shù)前健康教育（重點(diǎn)：緩解焦慮、配合準(zhǔn)備）STEP3STEP2STEP1飲食：術(shù)前3天改流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯），術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，避免胃內(nèi)容物誤吸。體位：指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥位（每天2次，每次15分鐘），適應(yīng)術(shù)后可能的體位要求。心理：告知手術(shù)時(shí)長（約2~3小時(shí)）、麻醉方式（全身麻醉），消除“開腹手術(shù)很可怕”的誤區(qū)（本例為腹腔鏡輔助手術(shù)，創(chuàng)傷?。Ｐg(shù)后早期健康教育（重點(diǎn)：管路護(hù)理、飲食過渡）管路：指導(dǎo)患者及家屬“三不”——不牽拉引流管、不折疊胃管、不自行調(diào)整輸液速度；觀察引流袋刻度（每日記錄），若引流量突然增加或顏色改變，立即呼叫護(hù)士。飲食：從溫水→米湯→半流質(zhì)→軟食逐步過渡，每次增加飲食種類后觀察24小時(shí)（如無腹脹、嘔吐再繼續(xù)）；避免高脂（如肥肉）、高纖維（如芹菜）食物（難消化）。出院后健康教育（重點(diǎn)：長期管理、預(yù)防復(fù)發(fā)）飲食：少量多餐（每日6~8餐），細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼20次）；餐后30分鐘內(nèi)避免平臥位（可采取半臥位或俯臥位），減少十二指腸受壓?；顒?dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），避免突然改變體位（如快速彎腰、起身），防止腸系膜上動(dòng)脈再次壓迫十二指腸。監(jiān)測：每周測體重1次，若1個(gè)月內(nèi)體重下降＞2kg，或出現(xiàn)嘔吐、腹痛，立即就診；每3個(gè)月復(fù)查腹部超聲（觀察十二指腸擴(kuò)張情況），每6個(gè)月復(fù)查白蛋白。08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的診療過程，我最深的體會是：SMAS的“核心”不僅在于識別血管夾角的異常，更在于理解“人”的整體狀態(tài)——長期壓力、營養(yǎng)不良、體位習(xí)慣，都是疾病的“推手”。而護(hù)理的價(jià)值，就在于從“癥狀”看到“患者”，從“治療”延伸到“康復(fù)”。01從這例患者身上，我們驗(yàn)證了多學(xué)科協(xié)作的重要性：外科醫(yī)生精準(zhǔn)評估