安寧療護核心技術舒適護理方法應用案例分析課件演講人前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育：“讓家屬成為‘照護同盟’”柒總結捌01前言前言作為從事安寧療護工作近十年的臨床護士，我始終記得導師說過的一句話：“終末期患者最需要的不是‘治愈’，而是‘被看見’——看見他們未被滿足的舒適需求，看見他們對尊嚴的渴望，看見他們與家人未竟的牽掛?！卑矊幆熥o的核心是“以患者為中心”的全人照護，而舒適護理正是實現這一目標的關鍵技術。它不僅關注疼痛、呼吸困難等軀體癥狀的緩解，更涵蓋心理、社會、靈性層面的支持，讓患者在有限的生命里，盡可能擁有“身體無痛苦、心理無恐懼、社會無遺憾”的狀態(tài)。去年冬天，我參與照護的肺癌晚期患者李叔（化名），便是一個典型案例。從他入院時蜷縮在病床上的顫抖，到離世前拉著家人的手平靜告別，這段僅42天的照護經歷，讓我深刻體會到舒適護理的“溫度”與“力量”。接下來，我將以這個案例為切入點，結合安寧療護核心技術，詳細梳理舒適護理的應用過程。02病例介紹病例介紹李叔，68歲，退休教師，2022年11月因“反復胸痛3月，加重伴氣促1周”入院。既往有吸煙史30年（20支/日），2021年8月確診右肺鱗癌（T4N3M1c，IVB期），曾行2周期化療（吉西他濱+順鉑），因骨髓抑制嚴重（白細胞最低1.2×10?/L）放棄繼續(xù)治療，后接受靶向治療（埃克替尼）3月，復查提示病灶進展（原發(fā)病灶增大2cm，新增肝轉移）。入院時主訴：“胸口像壓了塊大石頭，喘氣費勁，夜里疼得睡不著，活著遭罪。”家屬情況：配偶張阿姨（65歲，家庭主婦），兒子小李（35歲，程序員），女兒小慧（32歲，教師）。家屬均知曉病情，明確表示“不做創(chuàng)傷性搶救，希望父親少受罪”。病例介紹入院時生命體征：T36.8℃，P98次/分，R24次/分（淺快），BP135/80mmHg，SpO?92%（未吸氧）；體質量48kg（較半年前下降15kg），身高172cm，BMI16.2（重度營養(yǎng)不良）；右胸壁可觸及約5cm×4cm質硬包塊（轉移灶侵犯胸壁），局部皮膚發(fā)紅，壓痛（+++）。03護理評估護理評估入院后，我們采用“全人評估模式”，從生理、心理、社會、靈性四個維度展開系統(tǒng)評估，為制定個性化舒適護理方案提供依據。生理評估疼痛評估：采用數字評分法（NRS），靜息時疼痛6分，咳嗽或變換體位時達8分；疼痛性質為“針刺樣+脹痛”，定位右胸壁及后背部；疼痛日記顯示：夜間23:00-3:00疼痛最劇烈（NRS7-8分），需口服曲馬多100mg后緩解，但次日出現頭暈、惡心。呼吸困難評估：采用改良英國醫(yī)學研究委員會量表（mMRC），評分為3分（“平地行走100米或數分鐘即需停下喘氣”）；血氣分析：pH7.42，PaO?78mmHg，PaCO?38mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）。營養(yǎng)狀況：血清白蛋白28g/L（正常值35-55g/L），前白蛋白85mg/L（正常值180-400mg/L），患者自述“吃不下，聞到油腥就想吐”，每日進食量約200-300ml流質（粥、豆?jié){）。活動能力：Barthel指數評分25分（重度依賴），僅能床上平移，無法自行翻身。心理評估采用PHQ-9（患者健康問卷）評估抑郁狀態(tài)，得分18分（中度抑郁）；GAD-7（廣泛性焦慮量表）得分14分（中度焦慮）。李叔反復說：“拖累家人了，不如早點走?！睂χ委熥o理配合度低（如拒絕霧化吸入、拒絕翻身）。社會支持評估家屬均參與照護，但張阿姨因長期勞累（每日陪床16小時以上）出現失眠、心悸；小李工作繁忙，僅能周末探視；小慧雖細心，但面對父親疼痛時易情緒崩潰（曾在病房哭泣）。家庭照護系統(tǒng)處于“高負荷”狀態(tài)。靈性需求評估李叔是黨員，提及“最遺憾的是沒能看到孫子上小學”（孫子4歲，計劃2024年入學）；希望“走的時候別插管子，穿平時那件藍襯衫”；對“死亡”有恐懼，但更擔心“死得痛苦”。04護理診斷護理診斷01基于評估結果，結合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們梳理出以下核心護理診斷：05預感性悲哀（與意識到生命接近終點有關）：反復表達“拖累家人”“不如早點走”，對未來失去期待。03氣體交換受損（與肺轉移灶導致有效呼吸面積減少有關）：SpO?≤92%（未吸氧），mMRC3分，活動后氣促加重。02慢性疼痛（與腫瘤侵犯胸壁、骨轉移有關）：NRS評分≥6分，夜間加重，影響睡眠及生活質量。04焦慮/抑郁（與疾病預后、家庭照護壓力有關）：PHQ-918分，GAD-714分，表現為情緒低落、拒絕配合護理。護理診斷營養(yǎng)失調：低于機體需要量（與腫瘤消耗、食欲減退有關）：BMI16.2，血清白蛋白28g/L，每日進食量＜300ml。睡眠形態(tài)紊亂（與疼痛、呼吸困難有關）：夜間覺醒次數≥3次，每日睡眠時長＜4小時。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“緩解癥狀、提升舒適度、維護尊嚴”為總目標，聯(lián)合醫(yī)生、藥師、心理師、社工組成多學科團隊（MDT），制定并實施個性化護理方案。疼痛管理：從“控制數字”到“改善體驗”目標：1周內靜息痛NRS≤3分，夜間痛NRS≤4分，減少止痛藥副作用。措施：藥物干預：與醫(yī)生協(xié)商調整鎮(zhèn)痛方案：停用曲馬多（效果差、副作用明顯），改用硫酸嗎啡緩釋片（15mgq12h起始），根據疼痛滴定調整劑量（3天后加至30mgq12h）；同時予鹽酸昂丹司瓊片（8mgtid）預防惡心，乳果糖口服溶液（15mlbid）預防便秘（阿片類藥物常見副作用）。非藥物干預：每日15:00-15:30為李叔進行胸壁局部按摩（避開紅腫轉移灶），使用溫熱毛巾（40℃）外敷疼痛區(qū)域；播放他喜歡的京劇選段（《定軍山》），轉移注意力；指導張阿姨學習“穴位按壓”（合谷、內關穴），在疼痛發(fā)作時協(xié)助按壓。呼吸困難管理：“讓每一口氣都更省力”目標：1周內SpO?維持94%-96%（低流量吸氧2L/min），mMRC評分降至2分（“平地行走需緩慢或中途停頓”）。措施：體位調整：協(xié)助李叔取半坐臥位（床頭抬高45），背后墊軟枕，雙下肢屈膝，減輕膈肌壓力；床旁放置小桌板，方便他趴伏休息（他自述“趴著喘氣輕松點”）。氧療與呼吸訓練：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），每日3次指導腹式呼吸訓練（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮，頻率8-10次/分）；使用手持扇在他鼻前10cm處輕扇（冷氣流刺激可緩解氣促感）。環(huán)境優(yōu)化：保持病房濕度50%-60%（使用加濕器），避免異味（如消毒水、香水），每日通風2次（每次30分鐘，避開對流風）。心理與靈性支持：“讓他覺得‘活著值得’”目標：2周內PHQ-9≤10分，GAD-7≤10分，主動表達需求（如想見孫子、聽老同事電話）。措施：個體心理干預：心理師每周2次與李叔單獨溝通，采用“生命回顧療法”，引導他回憶“當老師時最驕傲的事”（如帶學生獲作文競賽獎），幫助他重構生命意義；我則每天晨間護理時陪他聊5分鐘（“今天想聽哪段戲？”“孫子昨天視頻說想爺爺了”），建立信任。家庭支持：組織“家庭會議”，鼓勵家屬表達感受：張阿姨哭著說“你活著我才有家”，小李說“爸，我請了年假，明天起每天陪你”，小慧拿出孫子的畫（“爺爺的病會好”）。李叔當場抹淚：“原來我對你們這么重要?！毙睦砼c靈性支持：“讓他覺得‘活著值得’”靈性需求滿足：聯(lián)系李叔的老同事視頻通話，完成他“告別”的心愿；用拍立得幫他和家人拍合影（他特意穿了藍襯衫），打印后放在床頭；孫子周末來院時，我們調整探視時間（避開他疼痛高峰），允許孩子坐在床邊拉手說話（李叔全程笑著，SpO?從94%升到96%）。營養(yǎng)支持：“吃下去的不僅是食物，還有愛”目標：2周內每日進食量≥500ml，血清前白蛋白≥100mg/L。措施：飲食調整：與營養(yǎng)科合作制定“高能量密度流質食譜”：芝麻糊（加奶粉）、雞蛋羹（加亞麻籽油）、鮮榨橙汁（加乳清蛋白粉）；避免過甜、過膩食物（李叔說“喝甜的更惡心”），改為咸鮮味（如蔬菜肉湯）。進食方式優(yōu)化：少量多餐（每日6-8餐），每次50-80ml；進食前用溫水漱口（改善味覺），進食時播放輕音樂（緩解焦慮）；張阿姨學做了李叔最愛吃的“青菜肉末粥”（剁碎肉末，煮至稀爛），他第一次主動說“再喝半碗”。睡眠改善：“讓黑夜不再難熬”目標：1周內夜間覺醒次數≤2次，每日睡眠時長≥5小時。措施：環(huán)境干預：調整病房燈光（夜間使用暖黃色小夜燈），保持安靜（22:00后關閉電視，家屬輕聲說話）；為李叔更換記憶棉床墊（他說“原來的床硌得背疼”），使用蕎麥皮枕頭（符合他“睡硬枕頭習慣”）。行為干預：制定“睡前儀式”：20:30溫水泡腳（40℃，10分鐘），21:00聽《定軍山》選段（他說“聽著戲容易困”），21:30由張阿姨按摩小腿（他以前常說“腿酸睡不著”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者因活動受限、免疫力低下，易發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染等并發(fā)癥。我們通過“風險評估-預防-早發(fā)現”閉環(huán)管理，最大程度降低了并發(fā)癥對舒適度的影響。壓瘡預防李叔BMI16.2（重度消瘦）、Barthel指數25分（完全依賴），Braden壓瘡風險評分9分（極高危）。措施：每2小時翻身1次（使用翻身枕固定體位），骨隆突處（骶尾、髖部）每日涂抹賽膚潤（液體敷料）；保持床單清潔干燥（及時更換尿濕、汗?jié)竦拇矄危幻咳諜z查皮膚3次（晨、午、晚），重點觀察骶尾部（曾出現Ⅰ期壓瘡：皮膚發(fā)紅，指壓不褪色），予水膠體敷料貼敷，3日后紅腫消退。DVT預防李叔活動量極少、腫瘤高凝狀態(tài)，Caprini血栓風險評分7分（極高危）。措施：每日2次被動下肢運動（抬腿、屈膝、踝泵），每次10分鐘；使用間歇性氣壓治療（每日1次，30分鐘）；觀察雙下肢周徑（大腿中上1/3處），左側較右側粗1cm（警惕早期血栓），及時報告醫(yī)生，予低分子肝素4000IU皮下注射，未進展為血栓。肺部感染預防李叔咳嗽無力（腫瘤侵犯胸壁導致疼痛不敢咳嗽）、長期臥床，肺部感染風險高。措施：每日3次胸部叩擊（從下往上、由外向內），協(xié)助排痰；霧化吸入（生理鹽水+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液；監(jiān)測體溫（每日4次），入院第10天體溫37.8℃，查血常規(guī)WBC12×10?/L，C反應蛋白35mg/L（正常值＜10mg/L），考慮肺部感染，予莫西沙星0.4gqd口服，3日后體溫正常。07健康教育：“讓家屬成為‘照護同盟’”健康教育：“讓家屬成為‘照護同盟’”安寧療護的成功離不開家屬的參與。我們通過“一對一指導+手冊發(fā)放+情景模擬”，幫助家屬掌握基礎照護技能，緩解他們的焦慮。癥狀自我管理指導教會張阿姨使用NRS評分表（“爸說疼的時候，你問他‘0分不疼，10分最疼，現在幾分？’”），記錄疼痛日記（時間、評分、緩解方式）；1示范“正確拍背排痰”（手掌呈杯狀，力度以李叔不喊疼為宜）；2指導“低流量吸氧操作”（調節(jié)氧流量至2L/min，觀察鼻導管是否通暢）。3用藥指導制作“服藥時間表”（貼在床頭），標注嗎啡緩釋片（早7:00、晚7:00）、乳果糖（早8:00、晚8:00）等藥物的名稱、劑量、時間；強調“嗎啡不能嚼碎”“漏服后不要補雙倍劑量”；告知常見副作用（便秘、惡心）的應對方法（如便秘可吃香蕉、喝蜂蜜水）。家庭照護心理支持建議家屬輪流陪床（張阿姨白天，小李晚上），避免“一人硬撐”；提前溝通“臨終跡象”（如意識模糊、呼吸淺慢），減少家屬面對“突發(fā)變化”的恐慌。與心理師聯(lián)合開展“家屬減壓工作坊”，教授“情緒急救法”（如感到崩潰時，到走廊深呼吸5次）；08總結總結李叔于入院第42天凌晨3:15平靜離世，當時張阿姨握著他的手，床頭放著孫子的畫，病房里飄著他最愛的《定軍山》唱段。家屬說：“他走得沒有掙扎，像睡著了一樣。”這段照護經歷讓我更深切地理解：安寧療護的“舒適”，從來不是簡單的“止痛、止喘”，而是通過細致的評估、個性化