內(nèi)科學(xué)總論非IgA系膜增生性腎小球腎炎診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為腎內(nèi)科護(hù)士，我常說：“腎臟是沉默的器官，但它的‘抗議’一旦被我們捕捉到，往往已不是小事。”非IgA系膜增生性腎小球腎炎（non-IgAmesangialproliferativeglomerulonephritis，簡稱non-IgAMPGN）就是這樣一種“沉默卻不容忽視”的疾病。它是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病之一，占腎活檢病例的15%-30%，好發(fā)于青中年，以系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多為病理特征，臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀血尿/蛋白尿到腎病綜合征不等。我曾在門診遇到一位28歲的年輕患者，因“體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性1周”就診，當(dāng)時她還笑著說“可能是最近熬夜累的”，但腎活檢結(jié)果出來后確診為non-IgAMPGN。這讓我深刻意識到：這類疾病早期癥狀隱匿，卻可能逐步進(jìn)展為慢性腎衰竭，而系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)能顯著改善患者預(yù)后。今天，我將結(jié)合臨床實踐，從病例出發(fā)，和大家探討這類疾病的護(hù)理要點。02病例介紹病例介紹記得去年春天，腎內(nèi)科收了一位32歲的女性患者李女士。她主訴“雙下肢水腫2周，加重伴泡沫尿3天”。詳細(xì)詢問病史：2周前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，下午雙下肢凹陷性水腫，未重視；近3天水腫蔓延至腰背部，尿中泡沫增多，每日尿量約800ml。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏及家族腎病史，病前2周曾有“感冒”史（咽痛、流涕，未用藥自愈）。入院查體：血壓145/95mmHg（偏高），眼瞼及雙下肢中度水腫，心肺無異常，腹軟，移動性濁音（-）。輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白（+++）、潛血（+），24小時尿蛋白定量3.8g（達(dá)到腎病范圍蛋白尿）；血生化：白蛋白28g/L（低白蛋白血癥），血肌酐89μmol/L（正常高限），總膽固醇7.2mmol/L（升高）；補體C3、C4正常，病例介紹抗核抗體（ANA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性；腎活檢病理：光鏡下系膜細(xì)胞增生（3-4個/系膜區(qū)），系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管袢開放良好，無節(jié)段性硬化或新月體；免疫熒光示IgG（+）、C3（+）沿系膜區(qū)顆粒狀沉積，IgA（-），符合non-IgAMPGN（中度增生型）。李女士入院時情緒焦慮，反復(fù)問：“這個病能治好嗎？會不會變成尿毒癥？”她是家里的頂梁柱，丈夫在外打工，孩子剛上小學(xué)，經(jīng)濟壓力和對疾病的未知讓她整夜失眠。這也提示我們：護(hù)理不僅要關(guān)注生理指標(biāo)，更要關(guān)注患者的心理狀態(tài)。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對李女士的情況，我們從四方面進(jìn)行系統(tǒng)評估：健康史評估起病隱匿，病前有上呼吸道感染誘因（可能與免疫反應(yīng)激活有關(guān)），無基礎(chǔ)疾病，無腎毒性藥物接觸史，符合non-IgAMPGN的常見發(fā)病特點。身體狀況評估癥狀與體征：水腫（眼瞼、雙下肢）、高血壓（145/95mmHg）、大量蛋白尿（24小時尿蛋白3.8g）、低白蛋白血癥（28g/L）、高脂血癥（總膽固醇7.2mmol/L），符合“腎病綜合征”表現(xiàn)（雖病理為系膜增生，但部分患者可表現(xiàn)為腎病范圍蛋白尿）。并發(fā)癥風(fēng)險：低白蛋白血癥易導(dǎo)致有效血容量不足，加之利尿劑使用，需警惕腎前性急性腎損傷；血液高凝狀態(tài)（高脂、低蛋白）可能誘發(fā)血栓（如腎靜脈血栓）；激素治療會增加感染風(fēng)險。心理社會評估患者文化程度初中，對腎病知識了解有限，因“可能影響工作和家庭”產(chǎn)生焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮）；家庭支持系統(tǒng)薄弱（丈夫僅能周末陪伴），經(jīng)濟來源主要靠丈夫打工（月收入約6000元），擔(dān)心治療費用。輔助檢查評估腎活檢是確診關(guān)鍵，李女士的病理提示系膜中度增生，無明顯硬化或新月體，提示病變處于可逆階段，積極治療有望緩解。但需動態(tài)監(jiān)測腎功能（血肌酐、腎小球濾過率）、尿蛋白定量，評估治療反應(yīng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.有感染的危險與低白蛋白血癥、免疫功能低下及激素/免疫抑制劑治療有關(guān)基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.體液過多與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：雙下肢及眼瞼水腫，24小時尿量800ml，血壓升高（145/95mmHg）。依據(jù)：白蛋白28g/L（正常35-50g/L），后續(xù)需使用潑尼松（1mg/kg/d），免疫力進(jìn)一步下降。焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“能否治愈”，夜間睡眠差（每日睡眠＜5小時），SAS評分52分。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、血栓形成依據(jù)：有效血容量不足（低蛋白）、利尿劑使用可能誘發(fā)腎前性損傷；高脂血癥、血液高凝狀態(tài)（白蛋白＜30g/L時，抗凝血酶Ⅲ丟失增加）易致血栓。知識缺乏（疾病與用藥）與未系統(tǒng)接觸相關(guān)知識有關(guān)依據(jù)：患者提問“激素要吃多久？能不能自己停藥？”“尿蛋白轉(zhuǎn)陰是不是就好了？”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了個體化目標(biāo)與措施，貫穿住院及出院后隨訪。目標(biāo)1：2周內(nèi)水腫減輕（體重下降2-3kg），尿量維持1500-2000ml/d，血壓控制在130/80mmHg以下。飲食護(hù)理：低鹽（每日＜3g）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.8-1.0g/kg/d，以魚、蛋、瘦肉為主）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品），水腫明顯時限水（前1日尿量+500ml）。每日固定時間（晨起空腹、排尿后）測體重并記錄。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mgbid利尿，監(jiān)測血鉀（避免低鉀）；ACEI類藥物（如貝那普利10mgqd）降尿蛋白、控制血壓，觀察有無干咳副作用。體位與活動：水腫嚴(yán)重時臥床休息（抬高下肢），緩解后可床邊活動（避免久坐久站），防止深靜脈血栓。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間無感染發(fā)生（體溫＜37.3℃，白細(xì)胞計數(shù)正常）。環(huán)境管理：單間或同病種病房，每日紫外線消毒2次，限制探視（家屬需戴口罩）。個人衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者勤漱口（生理鹽水）、勤換內(nèi)衣（棉質(zhì)），保持會陰部清潔（尤其女性），避免盆浴。激素使用教育：告知激素（潑尼松40mgqd）可能導(dǎo)致“滿月臉”“易感冒”，但需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用（不可自行減量），同時補充鈣劑（碳酸鈣D30.6gqd）防骨質(zhì)疏松。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮緩解（SAS評分＜50分），能復(fù)述疾病相關(guān)知識。心理支持：每日晨間護(hù)理時主動溝通，傾聽患者對家庭、工作的擔(dān)憂（她提到“孩子沒人輔導(dǎo)作業(yè)”），聯(lián)系社工協(xié)調(diào)社區(qū)志愿者幫忙；用簡單圖示解釋病理（系膜細(xì)胞像“小衛(wèi)士”過度增生堵塞了腎小球），說明“積極治療可控制進(jìn)展”。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬參與：電話聯(lián)系其丈夫，指導(dǎo)他“多視頻安慰妻子，哪怕說‘家里有我’”，并教會他如何觀察水腫（按小腿前側(cè)是否有凹陷）。目標(biāo)4：住院期間無急性腎損傷、血栓等并發(fā)癥。急性腎損傷觀察：每4小時記錄尿量，若尿量＜400ml/d或血肌酐較基礎(chǔ)值升高26.5μmol/L，立即報告醫(yī)生；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。血栓觀察：每日對比雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm或出現(xiàn)下肢疼痛、皮溫升高，警惕深靜脈血栓；鼓勵患者做踝泵運動（每日3組，每組10次）。目標(biāo)5：出院前能正確復(fù)述用藥方法、飲食原則及復(fù)診要求。知識強化：制作“小卡片”，正面寫“激素：晨起空腹，每日1次，不可漏服/自行減藥”，背面寫“飲食：少鹽（一啤酒蓋≈6g）、肉蛋每日約2個雞蛋大小”；用手機錄制1分鐘“尿量記錄示范視頻”（用帶刻度的尿壺，晨起排空膀胱后開始收集24小時尿液）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理non-IgAMPGN患者因大量蛋白尿、低蛋白血癥及免疫抑制治療，易出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點關(guān)注：1.感染（最常見，占30%-50%）觀察要點：體溫＞37.3℃（尤其午后低熱）、咳嗽咳痰、尿頻尿急、咽痛等；白細(xì)胞計數(shù)＞10×10?/L或中性粒細(xì)胞比例＞70%。護(hù)理措施：一旦出現(xiàn)感染跡象，立即留取標(biāo)本（痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)），避免盲目使用抗生素（需根據(jù)藥敏結(jié)果）；指導(dǎo)患者避免去人群密集處（如超市），季節(jié)交替時戴口罩。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.血栓與栓塞（發(fā)生率10%-50%，以腎靜脈血栓最常見）觀察要點：突發(fā)腰痛、血尿加重、腎功能急劇惡化（腎靜脈血栓）；單側(cè)下肢腫脹、疼痛（深靜脈血栓）；胸痛、呼吸困難（肺栓塞）。護(hù)理措施：對白蛋白＜20g/L的患者，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（如依諾肝素4000IUqd）；避免長時間臥床，臥床時做下肢被動按摩（從足背向大腿方向）。急性腎損傷觀察要點：尿量驟減（＜400ml/d）、血肌酐進(jìn)行性升高（如李女士入院時肌酐89μmol/L，若3天內(nèi)升至130μmol/L需警惕）。護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄出入量，避免脫水（如腹瀉時及時補液）；使用利尿劑后監(jiān)測血壓（收縮壓＜90mmHg時易腎灌注不足）。李女士住院期間曾出現(xiàn)一次“咽痛”（第5天），體溫37.5℃，我們立即查血常規(guī)（白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞58%），考慮病毒性上感，予淡鹽水漱口、多飲溫水，未用抗生素，2天后癥狀緩解，未進(jìn)展為肺炎，這得益于早期觀察和護(hù)理干預(yù)。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔钆恐贫嗽敿?xì)的健康教育計劃，重點包括：疾病知識“您的病是腎小球系膜細(xì)胞‘過度工作’導(dǎo)致的，就像水管里的雜質(zhì)多了，漏出的蛋白就多。規(guī)范治療（激素+ACEI）可以讓系膜細(xì)胞‘休息’，但需要時間（通常3-6個月尿蛋白才會明顯下降）?！庇盟幹笇?dǎo)激素（潑尼松）：必須晨起空腹頓服，不可自行減量（即使尿蛋白轉(zhuǎn)陰），需按醫(yī)生要求每2周減5mg，直至維持量（5-10mg/d），總療程約1年。降壓藥（貝那普利）：需長期服用，不僅降血壓，還能減少尿蛋白，注意監(jiān)測血鉀（高鉀時避免吃香蕉、橙子）。補鈣：激素會導(dǎo)致鈣流失，需每日服用碳酸鈣D3，多曬太陽（上午10點前或下午4點后，每次15分鐘）。321飲食與生活飲食：低鹽（每日＜3g，約1牙膏蓋）、優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋1個+牛奶200ml+瘦肉100g/d），水腫消退后仍需限鹽；避免楊桃（可能誘發(fā)急性腎損傷）?；顒樱?個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、爬山），可散步（每日30分鐘）、打太極拳；避免熬夜（23點前入睡）。自我監(jiān)測每日晨起測體重（穿同樣衣服），若1天內(nèi)體重增加＞1kg或3天增加＞2kg，提示水腫加重，需及時就診。記錄尿量（用帶刻度的容器），若尿量＜1000ml/d或＞2500ml/d（排除飲水過多），需聯(lián)系醫(yī)生。觀察尿液：若泡沫明顯增多、顏色變紅（洗肉水樣），及時查尿常規(guī)。020103復(fù)診計劃出院后2周復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血生化（白蛋白、肌酐、血鉀）；每月查血常規(guī)（看白細(xì)胞是否降低，提示感染風(fēng)險）；每3個月評估腎功能（腎小球濾過率）。李女士出院時說：“以前覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道你們教的這些比藥還重要。”這句話讓我更深刻體會到：健康教育是護(hù)理的“長效藥”，能幫助患者真正成為自己健康的“第一責(zé)任人”。08總結(jié)總結(jié)從李女士的病例中，我們看到：非IgA系膜增生性腎小球腎炎雖病理表現(xiàn)相似，卻因個體差異（如蛋白尿程度、病理損傷輕重）呈現(xiàn)不同的臨床進(jìn)程。護(hù)理的核心是“以患者為中心”，通過系統(tǒng)評估識別風(fēng)險，制定個體化干預(yù)措施，同時關(guān)注心理