一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學總論腫瘤免疫治療聯(lián)合放療增敏劑要點課件01前言前言站在腫瘤治療室的窗前，望著樓下銀杏葉在秋風里打著旋兒，我總想起十年前剛?cè)胄袝r的場景——那時面對晚期腫瘤患者，我們常因治療手段有限而束手無策。如今，隨著免疫治療與放療增敏劑的聯(lián)合應用，許多曾經(jīng)的“難治性病例”有了新希望。腫瘤治療已從“一刀切”的粗獷模式轉(zhuǎn)向精準化、個體化。免疫治療通過激活患者自身免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤（如PD-1/PD-L1抑制劑），而放療增敏劑（如小分子靶向藥、乏氧細胞增敏劑）則能增強射線對腫瘤細胞的殺傷效率，同時減少正常組織損傷。二者聯(lián)合并非簡單疊加，而是通過“放療激發(fā)腫瘤抗原釋放-免疫治療放大免疫應答-增敏劑強化局部控制”的協(xié)同機制，形成“局部-全身”雙重打擊。前言作為臨床護理工作者，我們既是治療的執(zhí)行者，也是患者身心的守護者。從患者入院時焦慮的眼神，到治療中反復的副作用管理，再到出院后漫長的康復期指導，每一步都需要我們對聯(lián)合治療的機制、并發(fā)癥特點及護理要點有深刻理解。接下來，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享這一過程中的護理實踐與思考。02病例介紹病例介紹記得今年3月，58歲的王叔叔由女兒攙扶著走進病房。他是一名食管癌術(shù)后復發(fā)患者，外院CT提示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（最大徑4.2cm），PET-CT顯示轉(zhuǎn)移灶SUVmax12.8，提示高代謝活性。病理檢測顯示PD-L1表達CPS25分（陽性），腫瘤突變負荷（TMB）中等偏高，這為免疫治療提供了生物學基礎(chǔ)。多學科會診（MDT）后，治療方案定為：帕博利珠單抗（200mg，Q3W）聯(lián)合三維適形放療（縱隔靶區(qū)60Gy/30f），同步口服放療增敏劑安羅替尼（12mg，QD，d1-14，每3周重復）。入院時王叔叔自述“吞咽梗阻感加重1月，只能喝稀粥”，體重較前下降8kg，睡眠差，常因擔心治療效果半夜驚醒。他女兒悄悄告訴我：“我爸以前是高中物理老師，最要面子，現(xiàn)在連說話都有氣無力，他總說‘活著拖累人’。”病例介紹這個病例之所以典型，在于它集中體現(xiàn)了聯(lián)合治療的適用場景——局部復發(fā)、免疫治療敏感、需強化局部控制。而王叔叔的心理狀態(tài)與軀體癥狀，也為后續(xù)護理評估提供了關(guān)鍵切入點。03護理評估護理評估面對王叔叔，我們的評估從“全人”視角展開，涵蓋生理、心理、社會三重維度。生理評估基礎(chǔ)狀態(tài)：體溫36.5℃，心率88次/分，血壓135/85mmHg；KPS評分60分（勉強能活動，但需部分幫助）；營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）評分4分（中風險），血清前白蛋白180mg/L（偏低），血紅蛋白105g/L（輕度貧血）。腫瘤相關(guān)癥狀：吞咽困難（NRS評分6分），胸骨后隱痛（NRS評分3分），無聲音嘶啞、呼吸困難。治療相關(guān)評估：免疫治療需關(guān)注基線免疫功能（CD4+T細胞計數(shù)520個/μL，正常）、甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L）、心肌酶（CK-MB15U/L）；放療需評估皮膚完整性（照射野皮膚無紅腫）、食管黏膜狀態(tài)（胃鏡提示局部充血，無潰瘍）；增敏劑安羅替尼需關(guān)注基線血壓（入院時正常）、尿常規(guī)（尿蛋白陰性）。心理評估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）測評，王叔叔焦慮得分12分（中度），抑郁得分9分（輕度）。主要心理應激源包括：對“復發(fā)”的恐懼（“手術(shù)都沒治好，這次能行嗎？”）、對治療副作用的擔憂（“聽說放療會燒喉嚨，免疫藥會傷肺”）、對家庭經(jīng)濟的顧慮（女兒剛買房，治療費用自費比例高）。社會支持王叔叔女兒是小學教師，女婿在企業(yè)上班，家庭關(guān)系和睦；居住環(huán)境為6樓無電梯，需評估出院后活動便利性；社區(qū)衛(wèi)生服務中心可提供基礎(chǔ)隨訪，但對腫瘤?？谱o理支持有限。04護理診斷護理診斷231基于評估結(jié)果，我們梳理出5項主要護理診斷，其中前3項為優(yōu)先解決問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、吞咽困難、治療副作用相關(guān)依據(jù)：體重下降8kg，前白蛋白降低，每日攝入能量約800kcal（目標需1500-1800kcal）。焦慮與疾病復發(fā)、治療不確定性、家庭經(jīng)濟負擔相關(guān)依據(jù)：HADS焦慮評分12分，入睡困難，反復詢問“治療有效率多少？”。1潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)肺炎/腸炎、放射性食管炎、高血壓與免疫治療、放療及增敏劑副作用相關(guān)2依據(jù)：PD-1抑制劑肺炎發(fā)生率約3-5%，放療20Gy后食管黏膜可能出現(xiàn)充血，安羅替尼約30%患者出現(xiàn)血壓升高。3疼痛（胸骨后隱痛）與腫瘤侵犯神經(jīng)、放療初期組織水腫相關(guān)4依據(jù)：NRS評分3分，活動后加重。5知識缺乏：缺乏免疫治療聯(lián)合放療增敏劑的相關(guān)知識與首次接觸新型治療方案有關(guān)6依據(jù)：患者及家屬多次詢問“免疫藥和放療能一起用嗎？”“增敏劑有什么用？”705護理目標與措施護理目標與措施（一）營養(yǎng)支持：1周內(nèi)每日攝入能量達1200kcal，2周內(nèi)前白蛋白升至200mg/L以上飲食指導：與營養(yǎng)科協(xié)作制定“高能量密度+易吞咽”飲食方案，如稠粥（加奶粉、蛋白粉）、雞蛋羹（加亞麻籽油）、魚肉泥（去刺），避免過冷/過熱食物刺激食管?？诜I養(yǎng)補充（ONS）：每日2次口服短肽型營養(yǎng)劑（100kcal/袋），指導在兩餐間服用，避免影響正餐。癥狀干預：吞咽困難時含服維生素B12含片（促進神經(jīng)修復），餐前30分鐘含服利多卡因凝膠（減輕疼痛）；若進展為吞咽障礙，提前備好鼻飼管（但王叔叔強烈拒絕，故重點加強口服干預）。護理目標與措施（二）焦慮緩解：1周內(nèi)HADS焦慮評分降至8分以下，睡眠改善（每日睡眠≥5小時）認知行為干預：用“治療地圖”可視化講解方案：“放療像‘精準炮彈’打轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，免疫藥像‘訓練士兵’激活全身免疫力，增敏劑是‘炮彈助推器’，讓放療更有效?！苯Y(jié)合王叔叔教師身份，用“物理公式”類比（腫瘤控制率=放療劑量×增敏系數(shù)×免疫激活度），幫助他理解聯(lián)合治療的科學性。情緒支持：鼓勵女兒參與“家庭支持小組”，教她用“3分鐘傾聽法”（不打斷、不評判、重復關(guān)鍵句）；我每天晨護時陪他聊5分鐘，從“今天粥喝了幾碗？”到“以前教高中物理最有意思的事”，逐步建立信任。環(huán)境調(diào)整：病房保持溫濕度適宜（22℃，50%），夜間調(diào)暗燈光，播放白噪音（流水聲）輔助睡眠。護理目標與措施（三）并發(fā)癥預防：治療全程無3級以上并發(fā)癥，2級以下并發(fā)癥及時識別并處理免疫相關(guān)不良反應（irAEs）監(jiān)測：肺炎：每日聽診雙肺（重點右中肺，轉(zhuǎn)移灶鄰近區(qū)域），詢問“有沒有干咳、活動后氣促？”，治療第2周起查高分辨率CT（HRCT）。腸炎：觀察大便次數(shù)（基線1次/日）、性狀，若≥3次/日或便中帶血，立即送檢糞便常規(guī)+鈣衛(wèi)蛋白。甲狀腺功能：每2周查TSH、FT3、FT4（王叔叔第4周出現(xiàn)TSH5.8mIU/L，診斷亞臨床甲減，予左甲狀腺素鈉25μgQD，1周后癥狀緩解）。放射性食管炎管理：護理目標與措施放療第10次（20Gy）后，王叔叔出現(xiàn)吞咽痛（NRS評分4分），予康復新液10mlTID含服（促進黏膜修復），重組人表皮生長因子噴霧QID（保護創(chuàng)面）。指導“三步吞咽法”：先咽唾液潤滑，再小口進食，最后喝溫水沖洗食管。安羅替尼相關(guān)高血壓監(jiān)測：治療前3天每日測血壓4次（晨起、午后、睡前），王叔叔第5天血壓升至158/95mmHg，予氨氯地平5mgQD，3天后控制在130/80mmHg左右。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理聯(lián)合治療的并發(fā)癥需“雙維度警惕”——既要關(guān)注免疫治療的遲發(fā)性、全身性反應，也要注意放療與增敏劑的局部、疊加效應。以王叔叔為例，我們總結(jié)了3個關(guān)鍵觀察節(jié)點：放療初期（1-2周）：警惕“放療水腫反應”此時腫瘤組織受照射后可能出現(xiàn)短暫腫脹，壓迫周圍食管，導致吞咽困難加重。王叔叔放療第5次時，自述“咽東西更堵了”，我們立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整放療計劃（暫停1次，予地塞米松5mgQD×3天），同時加強營養(yǎng)支持，3天后癥狀緩解。免疫治療2-4周：關(guān)注“免疫激活期”不良反應PD-1抑制劑起效時，可能出現(xiàn)“炎癥風暴”樣反應。王叔叔第3次免疫治療后（約第6周），出現(xiàn)低熱（37.8℃）、乏力，查C反應蛋白（CRP）35mg/L（基線8mg/L），淋巴細胞計數(shù)升高（3.2×10^9/L）。這是免疫應答激活的表現(xiàn)，而非感染（白細胞、中性粒細胞正常），予物理降溫、多飲溫水，2天后自行緩解。治療結(jié)束后1-3月：防范“延遲性irAEs”有研究顯示，約20%的irAEs發(fā)生在治療結(jié)束后。王叔叔完成30次放療及4周期免疫治療后出院，我們通過“云隨訪”每周詢問：“有沒有新發(fā)咳嗽？”“大便正常嗎？”“最近體重有變化嗎？”。出院第6周，他反饋“飯后胃脹、反酸”，查胃鏡提示輕度免疫性胃炎（淋巴細胞浸潤），予泮托拉唑20mgQD+康復新液，2周后緩解。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式說教”，而是“按需分層”的動態(tài)過程。針對王叔叔一家，我們分三階段進行：治療前：建立“治療共識”用“問答手冊”解答核心問題：“免疫藥和放療沖突嗎？”→不沖突，放療可釋放腫瘤抗原，增強免疫治療效果?！霸雒魟┮远嗑茫俊薄粗芷诜?，漏服不補（避免血藥濃度波動）?！俺霈F(xiàn)哪些情況要立即就診？”→高熱（＞38.5℃）、呼吸困難、持續(xù)腹瀉（＞3次/日）。03040201治療中：強化“自我監(jiān)測”制作“護理日記卡”，指導記錄：01每日：進食量（用“碗”量化：1碗=200ml）、大便次數(shù)、血壓（晨起空腹）。02每周：體重（固定晨起、空腹、穿相同衣物）、有無新發(fā)癥狀（如咳嗽、皮疹）。03出院后：聚焦“長期管理”營養(yǎng)：繼續(xù)ONS至體重穩(wěn)定，逐步過渡到軟食（如煮軟的面條、剁碎的蔬菜），避免腌制/辛辣食物。01運動：從每日散步10分鐘開始，逐步增加至30分鐘（以不感疲勞為度），增強免疫力。02復診：每2周期復查CT（評估療效）、每1月查血常規(guī)+肝腎功能（監(jiān)測藥物毒性），免疫治療滿1年后評估是否繼續(xù)。0308總結(jié)總結(jié)回想起王叔叔出院那天，他站在病房門口，手里提著女兒買的蘋果，笑著說：“小張護士，我現(xiàn)在能吃餃子了！”那一刻，所有的熬夜評估、反復宣教都有了意義。腫瘤免疫治療聯(lián)合放療增敏劑的護理，本質(zhì)是“精準護理”——既要掌握免疫治療“慢起效、長持續(xù)”的特點，又要熟悉放療“劑量累積、局部損傷”的規(guī)律，更要關(guān)注增敏劑“靶向增效、系統(tǒng)影響”的特性。從王叔叔的案例中，我們深刻體會到：多學科協(xié)作是基石