自查報告護理質(zhì)量檢查及整改措施本次護理質(zhì)量檢查以《醫(yī)院護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2023版）》為依據(jù)，采取現(xiàn)場查看、病歷抽查、患者訪談、護士提問等方式，覆蓋全院8個護理單元（內(nèi)科3個、外科2個、急診1個、ICU1個、兒科1個），共抽查護理記錄50份、現(xiàn)場觀察護理操作32項、訪談患者及家屬45人次、提問護士28名。檢查內(nèi)容聚焦護理核心制度執(zhí)行、基礎(chǔ)護理質(zhì)量、護理文書書寫、急救物品管理、患者安全管理五大模塊，現(xiàn)將具體問題及整改措施報告如下：一、護理核心制度執(zhí)行問題1.交接班制度落實不到位：抽查3個科室晨間交接班，發(fā)現(xiàn)2次夜班護士未攜帶紙質(zhì)病歷與白班護士共同床邊交接，僅口頭描述重點患者（如術(shù)后6小時患者）生命體征，未同步核對引流液量、皮膚情況等關(guān)鍵信息；1例ICU患者轉(zhuǎn)入普通病房時，未使用《轉(zhuǎn)科交接單》，導(dǎo)致患者既往用藥史（抗凝藥物）未完整交接，存在用藥安全隱患。2.分級護理制度執(zhí)行偏差：抽查10例一級護理患者，其中3例存在生活護理落實不足，具體表現(xiàn)為：2例術(shù)后患者未按要求每2小時協(xié)助翻身（實際間隔34小時），1例昏迷患者口腔護理僅每日1次（標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為每日3次）；4例二級護理患者中，1例高齡患者如廁時未全程陪同，存在跌倒風(fēng)險（患者主訴“護士讓我自己去廁所，我扶著墻走的”）。3.查對制度執(zhí)行不嚴(yán)格：觀察8次靜脈輸液操作，其中2次護士僅核對患者姓名（未核對床號、腕帶），1次加藥時未雙人核對胰島素劑量（將8U誤加為12U，被巡回護士及時發(fā)現(xiàn)糾正）；檢查口服藥發(fā)放環(huán)節(jié)，3個科室存在“先擺藥后核對”現(xiàn)象（標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為“核對擺藥再核對”）。二、基礎(chǔ)護理質(zhì)量問題1.生活護理精細(xì)化不足：抽查15例臥床患者，其中5例存在皮膚清潔度不達(dá)標(biāo)（背部可見汗?jié)n、皮屑），3例肛周皮膚發(fā)紅（因腹瀉后清潔不及時），2例留置尿管患者會陰部可見分泌物（未按要求每日2次清潔）；訪談6名患者家屬，均反映“護士來做治療多，幫忙擦身、喂飯少”。2.管道護理規(guī)范缺失：檢查12例留置胃管、尿管患者，2例胃管固定膠布卷邊未及時更換（存在脫管風(fēng)險），1例尿管集尿袋高于膀胱水平（標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為低于），3例引流袋標(biāo)識不完整（僅標(biāo)注“引流液”，未注明類型及置管時間）。三、護理文書書寫問題1.記錄及時性不足：抽查20份護理記錄，4例病情變化（如體溫升高至39.5℃）未在15分鐘內(nèi)記錄（實際間隔3045分鐘），3例壓瘡評估表未在患者入院2小時內(nèi)完成（延遲至46小時）；2例靜脈輸液記錄單未標(biāo)注滴速（僅寫“輸液中”）。2.內(nèi)容完整性欠缺：5份手術(shù)患者護理記錄未描述“術(shù)中出血量、輸液量”等關(guān)鍵信息，3例糖尿病患者未記錄“餐后2小時血糖”（僅記錄空腹血糖），2例跌倒高?；颊咦o理措施僅寫“防跌倒”（未具體說明“協(xié)助如廁、床欄拉起”等）。四、急救物品管理問題檢查5個科室搶救車，2個存在藥品基數(shù)不符（1個少1支腎上腺素，1個多2支去甲腎上腺素），1個搶救車吸痰管過期（有效期至2023年8月，檢查時間為2023年10月），3個科室急救設(shè)備（除顫儀、吸引器）表面有灰塵（未每日清潔），1個科室氧氣筒壓力表顯示“0.2MPa”（標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為≥0.5MPa）。五、患者安全管理問題1.風(fēng)險評估流于形式：10例跌倒高?；颊撸ㄔu分≥4分）中，3例未落實“床頭懸掛防跌倒標(biāo)識”，2例未對患者及家屬進行針對性宣教（如“起床三步法”）；5例壓瘡高?；颊撸˙raden評分≤12分）中，1例未使用氣墊床（僅使用普通床墊），1例未記錄“體位變換時間”。2.身份識別環(huán)節(jié)漏洞：急診留觀區(qū)2例患者未佩戴腕帶（因“患者拒絕”，護士未再次溝通），兒科1例患兒家屬代述姓名（“小宇”）與病歷姓名（“王宇軒”）不符，護士未進一步核實即執(zhí)行治療。整改措施1.強化核心制度落實：修訂《交接班流程規(guī)范》，要求床邊交接必須攜帶病歷及電子病歷系統(tǒng)，重點患者（手術(shù)、危重癥）使用《交接核查清單》（含生命體征、管道、皮膚等10項內(nèi)容）；制定《分級護理落實核查表》，責(zé)任護士每2小時記錄生活護理執(zhí)行情況（如翻身時間、口腔護理頻次），護士長每日抽查2例；推行“雙人雙核對”制度，靜脈輸液、注射等高風(fēng)險操作必須由2名護士核對（姓名、床號、腕帶、藥物名稱/劑量/時間），核對后雙人簽字。2.提升基礎(chǔ)護理質(zhì)量：開展“基礎(chǔ)護理精細(xì)化”培訓(xùn)（含皮膚清潔、管道護理等操作視頻示范），責(zé)任護士對臥床患者實施“三班評估”（早、中、晚班各評估1次皮膚、會陰部清潔度），并記錄于《基礎(chǔ)護理執(zhí)行單》；為留置管道患者統(tǒng)一使用“管道標(biāo)識貼”（標(biāo)注管道類型、置管時間、責(zé)任人），每班次檢查固定情況，發(fā)現(xiàn)卷邊、移位立即更換。3.規(guī)范護理文書書寫：組織“護理文書書寫專項培訓(xùn)”（重點講解病情記錄及時性、內(nèi)容完整性要求），發(fā)放《護理記錄模板手冊》（含手術(shù)患者、糖尿病患者等特殊人群記錄要點）；質(zhì)控護士每日抽查5份護理記錄，對延遲記錄、內(nèi)容缺失的情況當(dāng)日反饋并整改，每月匯總問題在科務(wù)會上通報。4.加強急救物品管理：實行“五常法”管理（常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律），搶救車藥品按“左急救、右常規(guī)”分類放置，每日晨間護理后由治療班護士清點藥品基數(shù)并簽字（護士長每周抽查2次）；急救設(shè)備標(biāo)識“清潔責(zé)任卡”（標(biāo)注清潔人、清潔時間），使用后30分鐘內(nèi)完成清潔消毒，每周五進行全面檢查（包括有效期、功能狀態(tài)）。5.完善患者安全管理：修訂《風(fēng)險評估與干預(yù)流程》，跌倒高?；颊哂韶?zé)任護士與患者/家屬共同簽署《防跌倒告知書》，并在床頭懸掛醒目標(biāo)識（顏色區(qū)分高、中、低危）；壓瘡高?；颊?小時內(nèi)完成氣墊床安置，每2小時記錄體位變換時間（如“10:00左側(cè)臥位，12:00平臥位”）；腕帶佩戴實行“雙確認(rèn)”（護士核對患者姓名、年齡后佩戴，患者/家