2025年藥劑類(lèi)實(shí)操考試題及答案一、處方審核與調(diào)配（含特殊人群用藥）【試題1】患者，男，68歲，體重52kg，慢性腎功能不全（CKD4期，eGFR25mL·min?1·1.73m?2），高血壓10年，近3天出現(xiàn)咳嗽、黃痰、低熱。呼吸科醫(yī)師擬處方：1.左氧氟沙星片0.5gpoqd×7d2.氨溴索注射液30mgivbid×5d3.苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd（長(zhǎng)期）4.呋塞米片20mgpoqd（長(zhǎng)期）請(qǐng)指出處方中存在的3處主要用藥錯(cuò)誤，并給出修正方案?！敬鸢浮垮e(cuò)誤①：左氧氟沙星劑量過(guò)大。CKD4期應(yīng)減量至0.25g首劑后0.125gq48h。錯(cuò)誤②：氨溴索注射液含苯甲醇，腎功能不全者易蓄積，誘發(fā)酸中毒與癲癇，應(yīng)改為口服氨溴索30mgtid。錯(cuò)誤③：呋塞米與左氧氟沙星聯(lián)用增加QT間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且患者低鉀傾向，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀并補(bǔ)鉀或換用托拉塞米5mgqd?！窘馕觥?.左氧氟沙星主要經(jīng)腎排泄，CKD4期半衰期延長(zhǎng)至30–50h，若按常規(guī)劑量可致中樞神經(jīng)興奮、抽搐。2.氨溴索注射液輔料苯甲醇在腎衰時(shí)清除率下降，可致代謝性酸中毒及苯甲醇中毒（喘息、低血壓）。3.呋塞米降低血鉀，左氧氟沙星延長(zhǎng)QT，兩者協(xié)同誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速；托拉塞米對(duì)鉀影響小且不受腎功能影響?！驹囶}2】患者，女，29歲，孕25周，因“尿路感染”就診。尿培養(yǎng)示大腸埃希菌ESBL(+)，藥敏：阿米卡星S、頭孢哌酮/舒巴坦S、磷霉素S、呋喃妥因R。醫(yī)師擬用頭孢哌酮/舒巴坦2givq8h×7d。請(qǐng)?jiān)u價(jià)該用藥合理性，并給出優(yōu)化方案。【答案】不合理。頭孢哌酮/舒巴坦在孕中期雖屬B類(lèi)，但舒巴坦可透過(guò)胎盤(pán)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)高劑量致胎仔體重下降；且療程7d過(guò)長(zhǎng)，易誘發(fā)耐藥。優(yōu)化：磷霉素氨丁三醇散3gpo單次，必要時(shí)48h后重復(fù)一次；或改用頭孢曲松1givq24h×3–5d。【解析】1.磷霉素為FDAB類(lèi)，單次給藥尿藥濃度高，對(duì)ESBLE.coli敏感率>95%，且胎兒暴露量低。2.頭孢曲松蛋白結(jié)合率高，游離型藥物進(jìn)入胎盤(pán)少，循證證據(jù)充分。3.阿米卡星雖敏感，但屬D類(lèi)，可致胎兒第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)損害，孕期禁用。二、無(wú)菌制劑操作與滅菌驗(yàn)證【試題3】某醫(yī)院PIVAS需配制“氟尿嘧啶注射液0.75g+0.9%氯化鈉注射液100mL”用于持續(xù)泵入。藥品說(shuō)明書(shū)注明：氟尿嘧啶在pH8.5–9.0穩(wěn)定，但氯化鈉注射液pH4.5–7.0。請(qǐng)寫(xiě)出調(diào)配步驟、所需耗材、關(guān)鍵控制點(diǎn)及穩(wěn)定性數(shù)據(jù)。【答案】步驟：1.生物安全柜提前開(kāi)機(jī)30min，風(fēng)速0.35m/s，潔凈度A級(jí)背景B級(jí)。2.取0.9%氯化鈉注射液100mL，用無(wú)菌0.22μm針筒過(guò)濾器排液10mL棄去，留90mL。3.取氟尿嘧啶0.75g（15mL）加入上述90mL，輕搖混勻，測(cè)pH8.7。4.貼標(biāo)簽：配制時(shí)間、失效時(shí)間（24h內(nèi)2–8℃）、避光。耗材：0.22μmPES過(guò)濾器、50mL無(wú)菌針筒、18G鈍針、避光袋、無(wú)菌標(biāo)簽。關(guān)鍵控制點(diǎn)：1.最終pH8.2–8.8，若<8.0用無(wú)菌NaHCO?調(diào)pH至8.5。2.調(diào)配后30min內(nèi)送病區(qū)，若延遲需2–8℃保存。3.每季度做無(wú)菌驗(yàn)證：培養(yǎng)14d，無(wú)細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)。穩(wěn)定性：文獻(xiàn)（JOncolPharmPract2021）表明，氟尿嘧啶0.75g/100mLNS在4℃避光24h含量>97%，室溫6h>95%?！窘馕觥糠蜞奏猷奏ま卓箘?，酸性環(huán)境易開(kāi)環(huán)降解生成5氟2羥基丙酸，調(diào)pH至弱堿性可抑制水解；但pH>9.0又易析出，故控制8.5–9.0為最佳。【試題4】請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)一種“即配型”亞胺培南/西司他丁500mg輸液的滅菌驗(yàn)證方案，要求采用過(guò)度殺滅法（F?≥12），并說(shuō)明如何降低β內(nèi)酰胺環(huán)降解?！敬鸢浮糠桨福?.藥物粉末與專(zhuān)用溶媒（含0.9%NaCl+0.5%NaHCO?，pH7.2）分裝于雙室袋，熱熔密封后121℃旋轉(zhuǎn)水浴滅菌12min。2.熱穿透探頭置于冷點(diǎn)（幾何中心+下部1cm），共16個(gè)探頭，F(xiàn)?最小值13.2。3.生物指示劑：嗜熱脂肪芽孢桿菌10?孢子/片，滅菌后培養(yǎng)7d無(wú)生長(zhǎng)。4.亞胺培南含量測(cè)定：HPLC254nm，滅菌后含量≥95%，降解產(chǎn)物<3%。降低降解：1.滅菌前充N(xiāo)?，殘氧<0.5%。2.旋轉(zhuǎn)速度8rpm，縮短熱滯后。3.滅菌后30min內(nèi)快速冷卻至20℃，避免高溫停留?！窘馕觥縼啺放嗄显跐駸釛l件下易開(kāi)環(huán)，生成無(wú)活性酮基產(chǎn)物；NaHCO?緩沖體系可維持弱堿性，減少酸催化水解；充氮與快速冷卻可抑制氧化與熱降解。三、生物等效性與藥動(dòng)學(xué)計(jì)算【試題5】某仿制藥企業(yè)開(kāi)展“氯吡格雷75mg片”空腹BE試驗(yàn)，24例健康受試者，雙周期雙交叉，采血點(diǎn)：0、0.25、0.5、0.75、1、1.5、2、2.5、3、4、6、8、12、24h。測(cè)得參比制劑AUC???為67.3±12.1ng·h·mL?1，C???為15.8±3.4ng·mL?1；受試制劑AUC???64.9±11.5，C???15.1±3.1。請(qǐng)計(jì)算90%CI，并判斷是否等效（界值80–125%）?！敬鸢浮?.對(duì)AUC???進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，得lntransformed均值差：ln(64.9)–ln(67.3)=–0.036。2.方差分析得MSE=0.018，標(biāo)準(zhǔn)誤SE=√(0.018×(1/24+1/24))=0.0387。3.t?.??,??df=1.717，90%CI=–0.036±1.717×0.0387→（–0.102,0.030）。4.逆對(duì)數(shù)：0.903–1.030，即90.3–103.0%，完全落在80–125%內(nèi)。5.C???同理計(jì)算得88.7–104.2%，亦在界值內(nèi)。結(jié)論：兩制劑等效?！窘馕觥柯冗粮窭诪榍八?，代謝受CYP2C19基因型影響，BE試驗(yàn)需≥24例以把握度80%檢測(cè)差異；本例CI上限未超125%，符合《中國(guó)藥典》2020版BE指導(dǎo)原則。【試題6】患兒，男，6歲，體重20kg，需靜脈滴注萬(wàn)古霉素治療MRSA肺炎。目標(biāo)AUC????/MIC≥400，已知MIC=1mg·L?1，萬(wàn)古霉素清除率Cl=0.15L·h?1·kg?1，Vd=0.7L·kg?1。請(qǐng)計(jì)算最佳維持劑量與輸注時(shí)間，并設(shè)計(jì)TDM采血點(diǎn)。【答案】1.Cl=0.15×20=3L/h；Vd=0.7×20=14L；ke=Cl/Vd=0.214h?1。2.目標(biāo)AUC=400mg·h·L?1；AUC=Dose×F/(Cl×τ)，設(shè)F=1，τ=8h，則Dose=400×3×8/1000=9.6mg/kg≈200mgq8h。3.輸注時(shí)間≥1h以減少紅人綜合征，實(shí)際給予200mgivgtt1hq8h。4.穩(wěn)態(tài)后TDM：第4劑前30min測(cè)谷濃度，目標(biāo)15–20mg·L?1；若<15mg·L?1增量至250mgq8h，若>20mg·L?1減量至150mgq8h。【解析】?jī)和f(wàn)古霉素清除率高于成人，按mg/kg計(jì)算易低估，AUC法更準(zhǔn)確；輸注速度過(guò)快可致組胺釋放，需≥1h；谷濃度>20mg·L?1腎毒性風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。四、藥物相互作用與不良反應(yīng)【試題7】患者，男，55歲，PCI術(shù)后，服用阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd。因痛風(fēng)急性發(fā)作，醫(yī)師加用秋水仙堿0.5mgtid。3天后出現(xiàn)肌痛、CK1800U·L?1，無(wú)醬油尿。請(qǐng)分析機(jī)制與處理?！敬鸢浮繖C(jī)制：氯吡格雷為CYP2C19抑制劑，秋水仙堿為CYP3A4/Pgp底物，但氯吡格雷活性代謝物亦抑制Pgp，致秋水仙堿血藥濃度升高2–3倍，引起橫紋肌溶解。處理：立即停秋水仙堿，補(bǔ)液、堿化尿液，監(jiān)測(cè)CK、肌酐；若CK>5000U·L?1或出現(xiàn)少尿，行血液凈化。【解析】秋水仙堿治療窗窄，與強(qiáng)效Pgp抑制劑（如克拉霉素、環(huán)孢素）聯(lián)用已報(bào)道致死；氯吡格雷雖非強(qiáng)效，但聯(lián)合阿司匹林增加秋水仙堿暴露，老年人尤易發(fā)生?！驹囶}8】患者，女，42歲，抑郁癥，服用氟西汀20mgqd6周，癥狀控制可。因失眠加用右佐匹克隆3mghs，次日出現(xiàn)短暫記憶缺失、步態(tài)不穩(wěn)。請(qǐng)解釋原因及替代方案?！敬鸢浮糠魍镃YP2D6強(qiáng)抑制劑，右佐匹克隆主要經(jīng)CYP3A4代謝，但氟西汀次要抑制3A4，致右佐匹克隆AUC增加1.7倍，出現(xiàn)中樞過(guò)度抑制。替代：換用褪黑素緩釋片2mghs，或降低右佐匹克隆至1mg并監(jiān)測(cè)?！窘馕觥坑易羝タ寺榉潜蕉?，半衰期6h，但暴露量增加后其選擇性α?受體激動(dòng)增強(qiáng)，出現(xiàn)順行性遺忘；氟西汀半衰期7–15d，停藥后酶抑制可持續(xù)2周，需逐步調(diào)整劑量。五、臨床血液透析與CRRT用藥【試題9】患者，男，70kg，接受CVVHDF，血流速180mL/min，透析液2L/h，超濾率1L/h，使用AN69膜。需給予美羅培南1givq8h治療腹腔感染。已知美羅培南Cl????=Cl??????c+Cl?????，腎清除占70%，血漿蛋白結(jié)合率2%，分子量383Da，篩系數(shù)0.9。請(qǐng)計(jì)算透析清除率并調(diào)整劑量?！敬鸢浮?.透析清除率Cl?ff=Qd×Sd+Qf×Sd，其中Qd=2000mL/h，Qf=1000mL/h，Sd=0.9。Cl?ff=2000×0.9+1000×0.9=2700mL/h=45mL/min。2.總清除Cl?????=非腎清除+殘余腎清除+透析清除。非腎清除=30%×正常Cl=0.3×(0.29L·kg?1·h?1×70kg)=6.09L/h；殘余腎≈0；透析清除=2.7L/h；總Cl=8.79L/h。3.目標(biāo)穩(wěn)態(tài)濃度C??=8mg·L?1（MIC2mg·L?1，時(shí)間依賴(lài)性，%T>MIC≥40%）。Dose=C??×Cl×τ=8×8.79×8=562mg≈0.5gq8h。4.實(shí)際給予0.5givq8h，延長(zhǎng)輸注3h，可進(jìn)一步提高%T>MIC至65%?！窘馕觥緼N69膜對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)篩系數(shù)高，CRRT清除顯著；若按常規(guī)1gq8h可致血藥濃度不足，治療失??；延長(zhǎng)輸注可彌補(bǔ)清除增加?！驹囶}10】患者，女，45kg，接受IHD（4h/隔日），肝素抗凝。需給予達(dá)肝素（低分子肝素）預(yù)防透析器凝血。說(shuō)明書(shū)：腎功能正常者半衰期4h，腎衰者延長(zhǎng)。請(qǐng)計(jì)算首劑與維持方案，并監(jiān)測(cè)指標(biāo)。【答案】1.首劑：30IU/kg×45kg=1350IU，透析前15miniv。2.維持：因IHD隔日，且低分子肝素主要經(jīng)腎排泄，腎衰半衰期可達(dá)24h，無(wú)需追加；若透析器凝血>2級(jí)，下次透析加至40IU/kg。3.監(jiān)測(cè)：抗Xa活性，透析前<0.4IU/mL，透析2h0.5–1.0IU/mL；若>1.2IU/mL，減量20%。【解析】低分子肝素分子量5000Da，透析清除率<10%，主要擔(dān)憂(yōu)蓄積出血；抗Xa較APTT更特異，目標(biāo)范圍0.5–1.0IU/mL可兼顧抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)。六、兒科精確取藥與分劑量【試題11】患兒，女，早產(chǎn)兒，矯正胎齡34周，體重1.8kg，需咖啡因枸櫞酸鹽負(fù)荷量20mg/kg（相當(dāng)于咖啡因10mg/kg）治療呼吸暫停。藥房?jī)H有“咖啡因枸櫞酸注射液5mL:250mg（即咖啡因125mg）”。請(qǐng)寫(xiě)出取藥步驟、所需微量器械、標(biāo)簽內(nèi)容及儲(chǔ)存條件?！敬鸢浮?.計(jì)算：20mg/kg×1.8kg=36mg咖啡因枸櫞酸，即1.44mL原液。2.器械：1mL無(wú)菌微量注射器（刻度0.01mL），酒精棉片，無(wú)菌小瓶，無(wú)菌標(biāo)簽。3.步驟：a.消毒原液瓶塞，取1.44mL注入無(wú)菌小瓶；b.加0.9%NaCl0.56mL稀釋至2mL，終濃度18mg/mL；c.貼標(biāo)簽：咖啡因枸櫞酸36mg（1.8kg×20mg/kg），配制時(shí)間，24h內(nèi)使用，2–8℃避光。4.儲(chǔ)存：稀釋后2–8℃穩(wěn)定24h，室溫4h?！窘馕觥吭绠a(chǎn)兒劑量需精確至0.01mL，普通5mL注射器誤差±0.05mL，可導(dǎo)致20%偏差；稀釋后降低黏滯度，便于靜脈泵入；咖啡因治療窗寬，但過(guò)量可致心動(dòng)過(guò)速、驚厥?！驹囶}12】患兒，男，5歲，體重18kg，需口服甲氨蝶呤15mg/m2每周一次治療急性淋巴細(xì)胞白血病。體表面積BSA=0.73m2，需10.95mg。藥房有2.5mg片劑。請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)分劑量方案，確保誤差<5%。【答案】1.理論劑量：0.73×15=10.95mg。2.片劑分割：2.5mg片劑硬度高，采用“四分之一片”模式：4×2.5mg=10mg，余0.95mg。3.余量：用10mL無(wú)菌水分散2.5mg片劑1片，得0.25mg/mL，取3.8mL（0.95mg），與10mg混合口服。4.誤差：實(shí)際10.95mg，理論10.95mg，誤差0%，符合<5%?！窘馕觥考装钡蕜┝科?gt;10%可致毒性或復(fù)發(fā)；片劑分散液室溫穩(wěn)定6h，避免研磨產(chǎn)生靜電損失；使用口服注射器保證0.1mL精度。七、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與循證評(píng)價(jià)【試題13】某三甲醫(yī)院擬引進(jìn)新型口服抗凝藥（NOAC）X，用于非瓣膜性房顫卒中預(yù)防。藥品單價(jià)￥28/片，日一次；對(duì)照華法林￥0.3/片，但需每周監(jiān)測(cè)INR，費(fèi)用￥35/次?；€(xiàn)：年卒中率2.3%，顱內(nèi)出血率0.8%。NOACX相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)卒中0.65、顱內(nèi)出血0.48。請(qǐng)計(jì)算ICER（每避免一例卒中增量成本），并評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)性（WTP閾值￥200000/避免事件）?！敬鸢浮?.成本：NOACX：28×365=￥10220；華法林：0.3×365+35×52=￥1925；增量成本=10220–1925=￥8295。2.效果：卒中避免率=2.3%×(1–0.65)=0.805%；顱內(nèi)出血避免率=0.8%×(1–0.48)=0.416%；綜合事件避免率=1.221%。3.ICER=8295/0.01221=￥679525/避免事件。4.結(jié)論：ICER>WTP閾值￥200000，不具備經(jīng)濟(jì)性。【解析】模型未考慮QALY，若將卒中后殘疾權(quán)重0.45、顱內(nèi)出血0.68，折算QALY增益0.008，ICER仍>100萬(wàn)/QALY，需降價(jià)至￥8/片方可達(dá)到閾值?！驹囶}14】系統(tǒng)評(píng)價(jià)：比較“頭孢唑肟/阿維巴坦”與“多粘菌素B+替加環(huán)素”治療碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）肺炎的療效。納入3項(xiàng)RCT，n=542。主要終點(diǎn)：28d死亡率。結(jié)果：RR=0.72（95%CI0.55–0.94），異質(zhì)性I2=0%。請(qǐng)計(jì)算NNT，并評(píng)估證據(jù)質(zhì)量?！敬鸢浮?.對(duì)照組死亡率=38%，干預(yù)組=38%×0.72=27.4%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低=10.6%。2.NNT=1/0.106≈9（95%CI6–25）。3.證據(jù)質(zhì)量：GRADE評(píng)級(jí)為“中等”，因盲法未完全實(shí)施，降級(jí)1級(jí)；但效應(yīng)大、I2=0%，升級(jí)1級(jí)，綜合中等。【解析】CRAB缺乏有效藥物，NNT=9提示每治療9例可減少1例死亡；但多粘菌素腎毒性高，需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。八、綜合案例分析【試題15】患者，男，38歲，HIV合并乙肝