PAGE醫(yī)院文書檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院文書檔案管理，確保文書檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)和安全，便于查閱和利用，充分發(fā)揮文書檔案在醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)、科研教學(xué)等工作中的作用，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門及全體工作人員在工作活動中形成的各類文書檔案的管理。（三）基本原則1.集中統(tǒng)一管理原則醫(yī)院文書檔案由醫(yī)院檔案管理部門集中統(tǒng)一管理，各科室、部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)文書檔案的收集、整理、移交等工作，確保檔案管理工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。2.真實性原則文書檔案應(yīng)如實反映醫(yī)院各項工作的實際情況，確保檔案內(nèi)容真實可靠。3.完整性原則全面收集醫(yī)院在各項工作活動中形成的各類文書檔案，保證檔案的齊全完整，不得遺漏重要文件。4.準(zhǔn)確性原則文書檔案的整理、分類、編號等應(yīng)準(zhǔn)確無誤，便于查找和利用。5.保密性原則嚴(yán)格遵守國家有關(guān)保密法律法規(guī)，對涉及醫(yī)院機(jī)密、患者隱私等重要檔案信息進(jìn)行保密管理，防止檔案信息泄露。（四）管理職責(zé)1.醫(yī)院檔案管理部門職責(zé)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)檔案管理的法律法規(guī)和方針政策，制定和完善醫(yī)院文書檔案管理制度。負(fù)責(zé)醫(yī)院文書檔案的收集、整理、分類、編號、裝訂、編目、上架、存儲等日常管理工作。建立健全醫(yī)院文書檔案檢索系統(tǒng)，提供檔案查閱、借閱服務(wù)，做好檔案利用登記工作。定期對醫(yī)院文書檔案進(jìn)行鑒定、銷毀，確保檔案的質(zhì)量和安全。負(fù)責(zé)對醫(yī)院各科室、部門文書檔案管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，組織開展檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)。積極開發(fā)利用檔案信息資源，為醫(yī)院管理決策、醫(yī)療服務(wù)、科研教學(xué)等工作提供支持和服務(wù)。2.各科室、部門職責(zé)負(fù)責(zé)本科室、部門在工作活動中形成的各類文書檔案的收集、整理和初步分類工作，并按照規(guī)定定期移交醫(yī)院檔案管理部門。配備兼職檔案管理人員，負(fù)責(zé)本科室、部門文書檔案的日常管理和保管工作，確保檔案的安全和完整。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院文書檔案管理制度，按照規(guī)定的程序和要求辦理檔案的借閱、歸還等手續(xù)。積極配合醫(yī)院檔案管理部門做好檔案管理的各項工作，接受檔案管理部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。二、文書檔案的收集與整理（一）收集范圍1.上級機(jī)關(guān)文件包括上級黨委、政府、衛(wèi)生行政部門等下發(fā)的各類文件、通知、指示、批復(fù)等。2.醫(yī)院文件醫(yī)院黨、政、工、團(tuán)等組織形成的文件，如黨委會議紀(jì)要、行政辦公會議紀(jì)要、工作計劃、工作總結(jié)、規(guī)章制度、請示報告等。醫(yī)院各類業(yè)務(wù)文件，如醫(yī)療質(zhì)量管理文件、護(hù)理管理文件、科研教學(xué)管理文件、人事管理文件、財務(wù)管理文件、后勤管理文件等。醫(yī)院與外部單位簽訂的合同、協(xié)議、合作項目文件等。3.科室文件各科室在工作中形成的文件，如科室工作計劃、總結(jié)、業(yè)務(wù)記錄、病歷討論記錄、科研項目資料、教學(xué)資料等。4.其他文件醫(yī)院工作人員參加各類會議、培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等活動帶回的文件資料，以及醫(yī)院收到的各類榮譽(yù)證書、獎狀、錦旗等。（二）收集要求1.及時性各科室、部門應(yīng)及時收集工作活動中形成的各類文書檔案，確保檔案的時效性。對于重要文件，應(yīng)在文件形成后及時移交檔案管理部門。2.完整性收集的文書檔案應(yīng)齊全完整，包括文件正本、副本、附件、底稿等，確保檔案內(nèi)容的完整性。3.準(zhǔn)確性對收集的文書檔案進(jìn)行認(rèn)真核對，確保文件內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，簽字蓋章齊全。（三）整理原則1.遵循文件形成規(guī)律和特點，保持文件之間的有機(jī)聯(lián)系。2.區(qū)分不同價值，便于保管和利用。3.便于計算機(jī)管理和檢索。（四）整理方法1.分類按照醫(yī)院檔案分類方案，將文書檔案分為黨群工作類、行政管理類、醫(yī)療業(yè)務(wù)類、科研教學(xué)類、人事管理類、財務(wù)管理類、后勤管理類等一級類目。在一級類目下，根據(jù)文件的性質(zhì)和內(nèi)容，進(jìn)一步細(xì)分二級類目和三級類目。例如，醫(yī)療業(yè)務(wù)類可分為醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理管理、醫(yī)療安全管理等二級類目；醫(yī)療質(zhì)量管理二級類目下可分為醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄、醫(yī)療糾紛處理等三級類目。2.編號文書檔案采用年度保管期限流水號的編號方法。例如，2023年形成的永久保管的文書檔案，編號為2023永久0001。同一保管期限內(nèi)的文書檔案按流水號順序編號，編號應(yīng)連續(xù)、唯一。3.裝訂對紙張規(guī)格統(tǒng)一、字跡清晰、簽字蓋章齊全的文件，應(yīng)進(jìn)行裝訂。裝訂時應(yīng)去除文件上的金屬物，采用左側(cè)裝訂，確保文件整齊、牢固。對于紙張規(guī)格不一致、字跡模糊、簽字蓋章不全的文件，應(yīng)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制后再裝訂。4.編目編制文書檔案目錄，目錄應(yīng)包括檔號、文號、責(zé)任者、題名、日期、頁數(shù)、備注等項目。檔號應(yīng)與文書檔案的編號一致；文號應(yīng)填寫文件的發(fā)文字號；責(zé)任者應(yīng)填寫文件的制發(fā)單位或個人；題名應(yīng)填寫文件的標(biāo)題，如無標(biāo)題應(yīng)根據(jù)文件內(nèi)容擬寫標(biāo)題；日期應(yīng)填寫文件的形成日期；頁數(shù)應(yīng)填寫文件的總頁數(shù)；備注應(yīng)填寫文件的特殊情況或需要說明的事項。文書檔案目錄應(yīng)一式兩份，并分別打印和電子存儲，以便查閱和管理。三、文書檔案的歸檔與移交（一）歸檔要求1.各科室、部門兼職檔案管理人員應(yīng)定期對本科室、部門收集整理的文書檔案進(jìn)行檢查和核對，確保檔案的質(zhì)量和完整性。2.文書檔案應(yīng)在次年上半年完成歸檔工作，歸檔時應(yīng)填寫檔案移交清單，清單應(yīng)包括檔號、文號、責(zé)任者、題名、日期、頁數(shù)、備注等項目，并與文書檔案目錄一致。3.歸檔的文書檔案應(yīng)按照分類方案和編號順序排列，裝入檔案盒，并在檔案盒上填寫檔號、年度、保管期限、起止件號等信息。（二）移交程序1.各科室、部門兼職檔案管理人員在完成文書檔案歸檔工作后，應(yīng)及時將檔案移交醫(yī)院檔案管理部門。2.醫(yī)院檔案管理部門接收檔案時，應(yīng)對檔案的數(shù)量、質(zhì)量、完整性等進(jìn)行認(rèn)真核對，核對無誤后在檔案移交清單上簽字確認(rèn)。3.檔案移交清單一式兩份，一份由移交科室、部門留存，一份由醫(yī)院檔案管理部門留存。四、文書檔案的保管與保護(hù)（一）保管場所1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的檔案庫房，檔案庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵、防有害氣體等功能，確保檔案的安全保管。2.檔案庫房應(yīng)配備必要的設(shè)施設(shè)備，如空調(diào)、除濕機(jī)、防蟲藥品、消防器材、防盜報警裝置等。3.檔案庫房應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，溫度控制在14℃24℃之間，相對濕度控制在45%60%之間。（二）保管方式1.文書檔案應(yīng)采用紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的保管方式。紙質(zhì)檔案應(yīng)按照分類方案和編號順序排列，裝入檔案盒，上架存放；電子檔案應(yīng)按照檔案管理系統(tǒng)的要求進(jìn)行存儲和管理，確保電子檔案的安全、完整和可利用。2.對重要的文書檔案應(yīng)進(jìn)行備份，備份方式可采用光盤、磁帶、移動硬盤等，備份檔案應(yīng)與原始檔案分開存放，并定期進(jìn)行檢查和更新。3.檔案管理人員應(yīng)定期對文書檔案進(jìn)行清點和核對，確保檔案的數(shù)量、質(zhì)量和完整性。如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時報告并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。（三）保護(hù)措施1.防火檔案庫房應(yīng)安裝防火報警裝置和消防器材，嚴(yán)禁在檔案庫房內(nèi)吸煙和使用明火。檔案管理人員應(yīng)熟悉消防器材的使用方法，定期進(jìn)行消防演練。2.防潮檔案庫房應(yīng)配備除濕機(jī)，定期檢查和維護(hù)除濕設(shè)備，確保庫房內(nèi)濕度符合要求。對受潮的檔案應(yīng)及時進(jìn)行干燥處理，防止檔案霉變。3.防蟲檔案庫房應(yīng)放置防蟲藥品，定期檢查和更換防蟲藥品，防止檔案被蟲蛀。對已被蟲蛀的檔案應(yīng)及時進(jìn)行修復(fù)或處理。4.防盜檔案庫房應(yīng)安裝防盜報警裝置和門窗防護(hù)設(shè)施，加強(qiáng)庫房的安全管理。檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守庫房管理制度，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入庫房。5.防光檔案庫房應(yīng)采用防光窗簾和燈具，避免陽光直射檔案。對紙質(zhì)檔案應(yīng)盡量減少強(qiáng)光照射，防止檔案褪色和老化。6.防塵檔案庫房應(yīng)保持清潔，定期進(jìn)行清掃和吸塵，防止灰塵對檔案的污染。對檔案盒應(yīng)定期進(jìn)行擦拭，保持檔案盒的清潔。7.防有害氣體檔案庫房應(yīng)安裝通風(fēng)設(shè)備，定期通風(fēng)換氣，排除有害氣體。嚴(yán)禁在檔案庫房內(nèi)存放揮發(fā)性化學(xué)物品，防止有害氣體對檔案的損害。五、文書檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.醫(yī)院內(nèi)部工作人員因工作需要查閱文書檔案，應(yīng)填寫檔案查閱申請表，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時間等信息，經(jīng)所在科室、部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，到醫(yī)院檔案管理部門辦理查閱手續(xù)。2.檔案管理部門應(yīng)根據(jù)查閱申請表，提供相應(yīng)的檔案，并在檔案查閱登記簿上記錄查閱人姓名、查閱時間、查閱內(nèi)容等信息。查閱人應(yīng)在檔案查閱登記簿上簽字確認(rèn)。3.查閱文書檔案時，應(yīng)在檔案管理部門指定的查閱地點進(jìn)行，查閱人不得擅自將檔案帶出查閱地點。如需復(fù)印檔案，應(yīng)經(jīng)檔案管理部門同意，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行復(fù)印。4.查閱人應(yīng)愛護(hù)檔案，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、污損、抽取、撤換等，如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞情況，應(yīng)及時報告檔案管理部門。（二）借閱規(guī)定1.醫(yī)院內(nèi)部工作人員因工作需要借閱文書檔案，應(yīng)填寫檔案借閱申請表，注明借閱目的、借閱內(nèi)容、借閱時間等信息，經(jīng)所在科室、部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，到醫(yī)院檔案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.檔案管理部門應(yīng)根據(jù)借閱申請表，對借閱人進(jìn)行資格審查，如借閱人符合借閱條件，應(yīng)提供相應(yīng)的檔案，并在檔案借閱登記簿上記錄借閱人姓名、借閱時間、借閱內(nèi)容、歸還時間等信息。借閱人應(yīng)在檔案借閱登記簿上簽字確認(rèn)。3.借閱文書檔案的期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前向檔案管理部門申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可延長。4.借閱人應(yīng)妥善保管借閱的檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自擴(kuò)大借閱范圍，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、污損、抽取、撤換等，如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞情況，應(yīng)及時報告檔案管理部門。借閱人歸還檔案時，檔案管理部門應(yīng)認(rèn)真檢查檔案的完整性和質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時查明原因并追究借閱人的責(zé)任。5.涉及醫(yī)院機(jī)密、患者隱私等重要檔案信息的借閱，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院保密制度的規(guī)定辦理借閱手續(xù)，并經(jīng)醫(yī)院保密管理部門批準(zhǔn)。借閱人應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露檔案信息。六、文書檔案的鑒定與銷毀（一）鑒定原則1.以國家有關(guān)檔案鑒定的法律法規(guī)和方針政策為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，對文書檔案進(jìn)行科學(xué)、合理的鑒定。2.堅持全面的歷史觀點，從醫(yī)院各項工作的實際需要出發(fā)，準(zhǔn)確判定檔案的保存價值。3.嚴(yán)格掌握鑒定標(biāo)準(zhǔn)，確保鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性。（二）鑒定組織醫(yī)院成立檔案鑒定工作小組，由醫(yī)院檔案管理部門負(fù)責(zé)人、各科室、部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)業(yè)務(wù)專家組成。檔案鑒定工作小組負(fù)責(zé)制定檔案鑒定計劃，組織開展檔案鑒定工作，對鑒定結(jié)果進(jìn)行審核和審批。（三）鑒定方法1.直接鑒定法檔案鑒定工作小組對每一份文書檔案進(jìn)行直接審查，根據(jù)檔案的內(nèi)容、來源、時間、形式等因素，綜合判斷檔案的保存價值。2.分析比較法將待鑒定的檔案與同類型、同年度、同保管期限的其他檔案進(jìn)行分析比較，判斷其保存價值的高低。3.效益評估法從醫(yī)院管理決策、醫(yī)療服務(wù)、科研教學(xué)等工作的實際需求出發(fā)，評估檔案的利用效益，確定檔案的保存價值。（四）鑒定標(biāo)準(zhǔn)1.具有重要憑證作用和歷史查考價值的檔案，如醫(yī)院重大決策文件、重要會議記錄、醫(yī)療事故處理檔案、科研成果檔案等，應(yīng)列為永久保管。2.在一定時期內(nèi)具有查考利用價值的檔案，如醫(yī)院年度工作計劃、工作總結(jié)、規(guī)章制度、業(yè)務(wù)報表等，應(yīng)列為定期保管，保管期限一般為[X]年。3.已失去保存價值的檔案，如過期的文件、重復(fù)的資料、無利用價值的草稿等，可予以銷毀。（五）銷毀程序1.檔案鑒定工作小組對文書檔案進(jìn)行鑒定后，提出