PAGE二級(jí)醫(yī)院檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理，確保檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)和安全，充分發(fā)揮檔案在醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作中的作用，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室及全體員工在醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理等活動(dòng)中形成的各種文件材料的管理。（三）檔案管理原則1.集中統(tǒng)一管理原則：醫(yī)院檔案實(shí)行集中統(tǒng)一管理，由醫(yī)院檔案管理部門負(fù)責(zé)檔案的收集、整理、保管、利用等工作。2.真實(shí)性原則：確保檔案內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院各項(xiàng)工作的實(shí)際情況。3.完整性原則：全面收集醫(yī)院在各個(gè)工作環(huán)節(jié)中形成的各類檔案，保證檔案的齊全完整。4.系統(tǒng)性原則：按照檔案的形成規(guī)律和內(nèi)在聯(lián)系，進(jìn)行科學(xué)分類、整理和編目，使其系統(tǒng)化。5.保密性原則：嚴(yán)格遵守國家保密法律法規(guī)，對(duì)涉及國家機(jī)密、醫(yī)院商業(yè)秘密和個(gè)人隱私的檔案進(jìn)行妥善保管，防止泄密。6.方便利用原則：優(yōu)化檔案管理流程，提高檔案檢索效率，為醫(yī)院各項(xiàng)工作提供便捷的檔案信息服務(wù)。二、檔案管理部門及職責(zé)（一）檔案管理部門設(shè)置醫(yī)院設(shè)立專門的檔案管理科室，配備相應(yīng)的檔案管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院檔案的日常管理工作。（二）檔案管理部門職責(zé)1.貫徹執(zhí)行國家有關(guān)檔案管理的法律法規(guī)和醫(yī)院檔案管理制度，制定檔案管理工作規(guī)劃和年度計(jì)劃。2.負(fù)責(zé)醫(yī)院各類檔案的收集、整理、分類、編目、裝訂、上架等工作，確保檔案的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。3.建立健全檔案管理制度，完善檔案管理流程，明確各環(huán)節(jié)的工作要求和責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)檔案管理工作的監(jiān)督和檢查。4.負(fù)責(zé)檔案庫房的建設(shè)和管理，確保檔案存放環(huán)境安全、整潔、適宜，配備必要的檔案保管設(shè)備，如防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。5.做好檔案的數(shù)字化工作，建立檔案信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)檔案信息的快速檢索和利用，提高檔案管理工作效率和服務(wù)水平。6.開展檔案的開發(fā)利用工作，根據(jù)醫(yī)院工作需要，編制各類檔案檢索工具和參考資料，為醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供檔案信息支持。7.組織開展檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)院?jiǎn)T工的檔案意識(shí)和檔案管理水平，指導(dǎo)各科室兼職檔案員做好檔案管理工作。8.負(fù)責(zé)醫(yī)院檔案的鑒定、銷毀工作，按照國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院檔案管理制度，對(duì)已失去保存價(jià)值的檔案進(jìn)行鑒定和銷毀，確保檔案的安全性和有效性。9.加強(qiáng)與上級(jí)檔案管理部門和其他相關(guān)單位的聯(lián)系與溝通，及時(shí)了解檔案管理工作的新政策、新法規(guī)和新要求，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)的檔案管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，不斷提升醫(yī)院檔案管理工作水平。三、檔案的收集與整理（一）檔案收集范圍1.黨群工作類：包括醫(yī)院黨委、紀(jì)委、工會(huì)、共青團(tuán)等組織在工作中形成的文件材料，如會(huì)議記錄、工作計(jì)劃、工作總結(jié)、表彰獎(jiǎng)勵(lì)、組織建設(shè)等方面的文件。2.行政管理類：醫(yī)院行政部門在行政管理活動(dòng)中形成的文件材料，如醫(yī)院文件、會(huì)議紀(jì)要、規(guī)章制度、請(qǐng)示報(bào)告、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、人事檔案、財(cái)務(wù)檔案、設(shè)備檔案、基建檔案等。3.醫(yī)療業(yè)務(wù)類：醫(yī)療科室在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文件材料，如病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、會(huì)診記錄、醫(yī)療事故處理等方面的文件。4.教學(xué)科研類：醫(yī)院教學(xué)、科研部門在教學(xué)、科研活動(dòng)中形成的文件材料，如教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、教案、課件、科研項(xiàng)目申報(bào)書、科研成果鑒定書、學(xué)術(shù)論文等。5.其他類：醫(yī)院在對(duì)外交流、合作、捐贈(zèng)、基建等活動(dòng)中形成的文件材料，以及醫(yī)院?jiǎn)T工個(gè)人在工作中形成的具有保存價(jià)值的文件材料。（二）檔案收集要求1.各科室應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)檔案的收集工作，按照檔案收集范圍及時(shí)收集本科室在工作中形成的各類文件材料，并定期向醫(yī)院檔案管理部門移交。2.檔案收集應(yīng)做到及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，確保文件材料的真實(shí)性和原始性。對(duì)重要文件材料應(yīng)進(jìn)行備份，以防丟失或損壞。3.醫(yī)院?jiǎn)T工在工作中形成的文件材料，應(yīng)按照醫(yī)院檔案管理規(guī)定及時(shí)整理歸檔，不得據(jù)為己有或擅自銷毀。4.對(duì)接收的外部文件材料，如上級(jí)文件、協(xié)作單位文件等，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真登記，并按照檔案管理要求進(jìn)行整理歸檔。（三）檔案整理原則1.遵循文件材料的形成規(guī)律和內(nèi)在聯(lián)系，保持文件之間的歷史聯(lián)系，便于檔案的管理和利用。2.分類科學(xué)、組卷合理、排列有序、編號(hào)規(guī)范，便于檔案的檢索和查找。3.每份文件材料應(yīng)齊全完整，字跡清晰，簽署完備，載體和記錄方式應(yīng)符合要求。（四）檔案整理方法1.分類：按照檔案的來源、時(shí)間、內(nèi)容和形式等特征，將檔案分為黨群工作類、行政管理類、醫(yī)療業(yè)務(wù)類、教學(xué)科研類、其他類等五大類。每大類下再根據(jù)具體情況分為若干小類，如行政管理類下可分為醫(yī)院文件、會(huì)議紀(jì)要、規(guī)章制度等小類。2.組卷：將具有密切聯(lián)系的文件材料組合在一起形成案卷。組卷時(shí)應(yīng)注意文件材料的數(shù)量不宜過多或過少，一般以每份文件材料的厚度適中為宜，便于裝訂和保管。3.排列：在每卷檔案內(nèi)，按照文件材料的重要程度、時(shí)間順序等進(jìn)行排列，使卷內(nèi)文件材料層次分明，便于查閱。4.編號(hào)：對(duì)整理好的檔案進(jìn)行編號(hào)，包括全宗號(hào)、目錄號(hào)、案卷號(hào)等。全宗號(hào)是醫(yī)院檔案管理部門賦予醫(yī)院的代號(hào)；目錄號(hào)是對(duì)檔案分類目錄的編號(hào)；案卷號(hào)是對(duì)每一案卷的編號(hào)。編號(hào)應(yīng)遵循唯一性、系統(tǒng)性和穩(wěn)定性原則，便于檔案的管理和檢索。5.編目：編制檔案目錄，包括案卷目錄、卷內(nèi)文件目錄等。案卷目錄應(yīng)詳細(xì)記錄每個(gè)案卷的編號(hào)、題名、日期、保管期限等信息；卷內(nèi)文件目錄應(yīng)記錄每份文件材料的編號(hào)、題名、日期、頁號(hào)等信息。編目應(yīng)做到準(zhǔn)確、清晰、完整，便于檔案的查閱和利用。四、檔案的保管（一）檔案庫房建設(shè)1.檔案庫房應(yīng)選擇在干燥、通風(fēng)、防火、防潮、防蟲、防盜等條件良好的位置，遠(yuǎn)離易燃、易爆、腐蝕性物品存放區(qū)域。2.檔案庫房應(yīng)具備必要的基礎(chǔ)設(shè)施，如空調(diào)、除濕機(jī)、消防設(shè)備、防蟲藥品投放設(shè)施等，確保檔案存放環(huán)境符合要求。3.檔案庫房應(yīng)劃分不同的功能區(qū)域，如檔案存放區(qū)、整理編目區(qū)、查閱利用區(qū)等，各區(qū)域之間應(yīng)保持相對(duì)獨(dú)立，便于檔案管理工作的開展。（二）檔案保管設(shè)備配備1.檔案架：應(yīng)選用堅(jiān)固耐用、防火防潮的檔案架，用于存放檔案案卷。檔案架應(yīng)按照檔案分類編號(hào)順序排列，便于檔案的查找和存取。2.檔案盒：應(yīng)選用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的檔案盒，用于裝訂和存放卷內(nèi)文件材料。檔案盒應(yīng)標(biāo)明案卷號(hào)、題名、日期等信息，便于識(shí)別和管理。3.防蟲藥品投放設(shè)施：在檔案庫房內(nèi)設(shè)置防蟲藥品投放設(shè)施，如防蟲網(wǎng)、防蟲藥盒等，定期投放防蟲藥品，防止檔案遭受蟲害。4.溫濕度監(jiān)測(cè)設(shè)備：配備溫濕度監(jiān)測(cè)設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)檔案庫房內(nèi)的溫度和濕度，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù)溫濕度變化情況，及時(shí)采取相應(yīng)的調(diào)控措施，確保檔案存放環(huán)境的穩(wěn)定性。5.消防設(shè)備：在檔案庫房內(nèi)配備必要的消防設(shè)備，如滅火器、消防栓等，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保消防設(shè)備完好有效。同時(shí)，應(yīng)制定消防應(yīng)急預(yù)案，定期組織消防演練，提高檔案管理人員的消防安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力。（三）檔案保管要求1.檔案管理人員應(yīng)定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，確保檔案的齊全完整和安全存放。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，并做好記錄。2.嚴(yán)格遵守檔案庫房管理制度，保持檔案庫房的整潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁在檔案庫房內(nèi)吸煙、飲食、存放易燃、易爆等物品。3.按照檔案的保管期限和重要程度，對(duì)檔案進(jìn)行分類存放，便于檔案的管理和利用。對(duì)重要檔案應(yīng)采取特殊的保管措施，如專柜存放、加密存儲(chǔ)等。4.做好檔案的防潮、防蟲、防火、防盜等工作，定期對(duì)檔案庫房進(jìn)行通風(fēng)換氣，保持適宜的溫濕度環(huán)境；定期投放防蟲藥品，防止檔案遭受蟲害；加強(qiáng)對(duì)檔案庫房的安全防范，安裝監(jiān)控設(shè)備，確保檔案庫房的安全。5.對(duì)電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保電子檔案的完整性和可讀性。同時(shí)，應(yīng)采取有效的安全防護(hù)措施，防止電子檔案被篡改、丟失或泄露。五、檔案的利用（一）檔案利用原則1.依法利用原則：檔案利用應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院檔案管理制度，確保檔案利用活動(dòng)的合法性和規(guī)范性。2.服務(wù)醫(yī)院工作原則：檔案利用應(yīng)緊密圍繞醫(yī)院的中心工作，為醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供及時(shí)、有效的檔案信息支持。3.保密原則：在檔案利用過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守國家保密法律法規(guī)，對(duì)涉及國家機(jī)密、醫(yī)院商業(yè)秘密和個(gè)人隱私的檔案進(jìn)行保密，防止泄密事件的發(fā)生。（二）檔案利用范圍1.醫(yī)院內(nèi)部人員利用：醫(yī)院?jiǎn)T工因工作需要，可查閱、借閱、復(fù)印與其工作相關(guān)的檔案資料，如病歷、科研項(xiàng)目檔案、人事檔案等。2.外部單位利用：因工作需要，外單位人員經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，可查閱、借閱醫(yī)院相關(guān)檔案資料，但必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院檔案管理制度和保密規(guī)定。3.司法機(jī)關(guān)利用：司法機(jī)關(guān)因辦案需要，依法查閱、借閱、復(fù)印醫(yī)院相關(guān)檔案資料時(shí)，醫(yī)院應(yīng)積極配合，并按照司法機(jī)關(guān)的要求提供相關(guān)檔案信息。（三）檔案利用程序1.申請(qǐng)：利用者需填寫檔案利用申請(qǐng)表，注明利用目的、利用檔案的名稱、數(shù)量、利用期限等信息，并簽字確認(rèn)。申請(qǐng)表應(yīng)提交給醫(yī)院檔案管理部門。2.審批：檔案管理部門收到利用申請(qǐng)表后，應(yīng)根據(jù)檔案利用范圍和審批權(quán)限進(jìn)行審批。對(duì)于內(nèi)部人員利用，由檔案管理部門負(fù)責(zé)人審批；對(duì)于外部單位利用，需經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批；對(duì)于司法機(jī)關(guān)利用，應(yīng)按照司法程序辦理相關(guān)手續(xù)。3.查閱：經(jīng)審批同意后，利用者可在檔案管理部門指定的地點(diǎn)查閱檔案。檔案管理人員應(yīng)按照利用者的需求，提供相應(yīng)的檔案資料，并做好查閱記錄。查閱過程中，利用者應(yīng)嚴(yán)格遵守檔案查閱規(guī)定，不得擅自涂改、抽取、撤換檔案材料。4.借閱：如需借閱檔案，利用者應(yīng)按照檔案管理部門的要求辦理借閱手續(xù)，填寫借閱登記表，注明借閱檔案的名稱、數(shù)量、借閱期限等信息，并簽字確認(rèn)。借閱期限一般不得超過規(guī)定時(shí)間，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱者應(yīng)對(duì)借閱的檔案妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制、摘錄、傳播檔案內(nèi)容。5.歸還：借閱期滿后，借閱者應(yīng)及時(shí)將借閱的檔案歸還檔案管理部門。檔案管理人員應(yīng)對(duì)歸還的檔案進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時(shí)查明原因，并追究借閱者的責(zé)任。(四)檔案利用登記與統(tǒng)計(jì)1.檔案管理部門應(yīng)建立檔案利用登記制度，對(duì)每一次檔案利用活動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括利用者姓名、單位、利用目的、利用檔案的名稱、數(shù)量、利用時(shí)間、審批情況等信息。登記記錄應(yīng)妥善保存，以備查詢。2.定期對(duì)檔案利用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如檔案利用人次、利用檔案種類、利用目的分布等，以便及時(shí)了解檔案利用需求，優(yōu)化檔案管理工作，提高檔案服務(wù)水平。統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)報(bào)送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門，為醫(yī)院決策提供參考依據(jù)。六、檔案的鑒定與銷毀（一）檔案鑒定原則1.全面審查原則：對(duì)檔案進(jìn)行全面審查，綜合考慮檔案的形成時(shí)間、內(nèi)容、來源、保存價(jià)值等因素，確保鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性。2.價(jià)值主導(dǎo)原則：以檔案的保存價(jià)值為核心，重點(diǎn)鑒定檔案對(duì)醫(yī)院工作的現(xiàn)實(shí)利用價(jià)值和歷史研究價(jià)值，確定檔案的保管期限。3.動(dòng)態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展變化和檔案管理實(shí)際情況，適時(shí)對(duì)檔案鑒定標(biāo)準(zhǔn)和保管期限進(jìn)行調(diào)整，確保檔案鑒定工作的科學(xué)性和適應(yīng)性。（二）檔案鑒定組織與程序1.成立檔案鑒定小組：由醫(yī)院檔案管理部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)業(yè)務(wù)科室專家、檔案管理人員等組成檔案鑒定小組，負(fù)責(zé)檔案鑒定工作的組織實(shí)施。2.制定鑒定方案：明確鑒定范圍、鑒定方法、鑒定標(biāo)準(zhǔn)、鑒定步驟等內(nèi)容，確保檔案鑒定工作有序進(jìn)行。3.初步篩選：檔案管理部門按照鑒定方案，對(duì)庫存檔案進(jìn)行初步篩選，剔除明顯無保存價(jià)值的檔案材料。4.詳細(xì)審查：鑒定小組對(duì)初步篩選后的檔案進(jìn)行詳細(xì)審查，逐卷逐件分析檔案內(nèi)容，根據(jù)檔案鑒定標(biāo)準(zhǔn)，確定檔案的保管期限。5.形成鑒定意見：鑒定小組根據(jù)審查結(jié)果，形成檔案鑒定意見，明確哪些檔案繼續(xù)保存，哪些檔案需要銷毀，并注明銷毀理由和保管期限調(diào)整建議。6.審批：檔案鑒定意見報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批，經(jīng)批準(zhǔn)后實(shí)施。（三）檔案銷毀程序1.編制銷毀清冊(cè)：對(duì)經(jīng)鑒定需要銷毀的檔案，檔案管理部門應(yīng)編制銷毀清冊(cè)，詳細(xì)記錄檔案的題名、年度、保管期限、卷號(hào)、數(shù)量等信息。銷毀清冊(cè)應(yīng)一式兩份，一份留存檔案管理部門，一份報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)備案。2.審批銷毀：銷毀清冊(cè)經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，方可進(jìn)行檔案銷毀工作。3.實(shí)施銷毀：檔案銷毀工作應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，由檔案管理部門和相關(guān)業(yè)務(wù)科室人員共同監(jiān)督銷毀過程。銷毀方式可采用焚燒、粉碎等方法，確保檔案信息無法恢復(fù)。4.簽字確認(rèn)：銷毀工作完成后，監(jiān)銷人員應(yīng)在銷毀清冊(cè)上簽字確認(rèn)，注明銷毀日期和銷毀方式等信息。（四）檔案銷毀監(jiān)督與管理1.檔案銷毀過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)保密法律法規(guī)和醫(yī)院檔案管理制度，確保銷毀工作的安全性和保密性。2.檔案管理部門應(yīng)定期對(duì)檔案銷毀情況進(jìn)行檢查和統(tǒng)計(jì)，確保銷毀工作徹底、規(guī)范，防止檔案流失或泄露。3.對(duì)已銷毀的檔案，應(yīng)在檔案管理系統(tǒng)中進(jìn)行注銷處理，并將銷毀清冊(cè)等相關(guān)資料永久保存，以備查詢。七、檔案信息化管理（一）檔案信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立完善的檔案信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案的數(shù)字化存儲(chǔ)、檢索、利用和管理，提高檔案管理工作效率和服務(wù)水平。2.實(shí)現(xiàn)檔案信息資源的共享，為醫(yī)院各科室及員工提供便捷的檔案信息查詢服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的協(xié)同開展。3.加強(qiáng)檔案信息安全管理，確保檔案信息在傳輸、存儲(chǔ)和利用過程中的安全性和保密性，防止檔案信息泄露和被篡改。（二）檔案信息化建設(shè)內(nèi)容1.檔案數(shù)字化：對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的紙質(zhì)檔案和電子檔案進(jìn)行數(shù)字化處理，將檔案內(nèi)容轉(zhuǎn)化為電子數(shù)據(jù)，建立檔案數(shù)據(jù)庫。數(shù)字化過程應(yīng)確保檔案內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性，采用先進(jìn)的數(shù)字化技術(shù)和設(shè)備，提高數(shù)字化工作效率。2.檔案信息管理系統(tǒng)建設(shè)：選用適合醫(yī)院檔案管理需求的檔案信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案的收集、整理、編目、存儲(chǔ)、檢索、利用、鑒定