PAGE死亡病例檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司/組織死亡病例檔案的管理，規(guī)范死亡病例檔案的收集、整理、保存、利用等工作流程，確保死亡病例檔案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床研究、教學(xué)培訓(xùn)等提供科學(xué)依據(jù)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司/組織內(nèi)所有涉及死亡病例的醫(yī)療科室、部門及相關(guān)工作人員。（三）定義1.死亡病例檔案：指公司/組織內(nèi)發(fā)生的患者死亡后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定收集、整理、歸檔的與患者診療過程相關(guān)的各種醫(yī)療文件資料的總和。2.相關(guān)工作人員：包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、病案管理人員以及其他參與患者診療過程的人員。（四）管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及公司/組織的相關(guān)規(guī)定，確保死亡病例檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實完整原則：死亡病例檔案應(yīng)如實反映患者的診療全過程，保證檔案內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性和完整性，不得擅自篡改、偽造或隱匿相關(guān)信息。3.安全保密原則：加強(qiáng)死亡病例檔案的安全管理，采取必要的保密措施，防止檔案信息泄露，保護(hù)患者及家屬的隱私。4.科學(xué)規(guī)范原則：建立科學(xué)合理的檔案管理流程和標(biāo)準(zhǔn)，確保檔案管理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高檔案管理效率和質(zhì)量。二、職責(zé)分工（一）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室死亡病例的書寫、收集、整理和初步審核工作，確保病歷資料的真實、準(zhǔn)確、完整。2.在患者死亡后規(guī)定時間內(nèi)，將死亡病例相關(guān)資料提交至病案管理部門。3.配合病案管理部門及其他相關(guān)部門對死亡病例檔案的查閱、借閱等工作。（二）病案管理部門1.負(fù)責(zé)死亡病例檔案的集中統(tǒng)一管理，包括檔案的接收、整理、歸檔、存儲、保管和提供利用等工作。2.對死亡病例檔案進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保檔案符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。3.建立死亡病例檔案索引和檢索系統(tǒng)，方便檔案的查詢和利用。4.定期對死亡病例檔案進(jìn)行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理部門1.負(fù)責(zé)對死亡病例檔案管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項制度和流程的有效執(zhí)行。2.組織對死亡病例進(jìn)行討論和分析，提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的建議和措施。3.參與涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的死亡病例檔案的審核和處理工作。（四）信息管理部門1.負(fù)責(zé)為死亡病例檔案管理提供信息化技術(shù)支持，建立和維護(hù)死亡病例檔案信息管理系統(tǒng)。2.保障檔案信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，確保檔案數(shù)據(jù)的安全存儲和傳輸。3.根據(jù)工作需要，協(xié)助相關(guān)部門進(jìn)行檔案信息的數(shù)字化處理和利用。（五）其他部門1.財務(wù)部門負(fù)責(zé)保障死亡病例檔案管理工作所需的經(jīng)費(fèi)。2.審計部門負(fù)責(zé)對死亡病例檔案管理工作進(jìn)行審計監(jiān)督，確保經(jīng)費(fèi)使用合理合規(guī)。3.人力資源部門負(fù)責(zé)對涉及死亡病例檔案管理工作的人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。三、死亡病例檔案的收集與整理（一）收集要求1.臨床科室應(yīng)在患者死亡后[具體時間]內(nèi)，完成死亡病例的書寫和相關(guān)資料的收集工作。2.收集的資料應(yīng)包括但不限于住院病歷、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、護(hù)理記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。3.確保收集的資料完整、準(zhǔn)確，簽字蓋章齊全，符合病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)要求。（二）整理流程1.臨床科室對收集到的死亡病例資料進(jìn)行初步整理，按照病歷書寫順序排列，去除重復(fù)和無關(guān)的資料。2.檢查病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性，如有缺漏或錯誤，及時補(bǔ)充或更正。3.將整理好的死亡病例資料裝訂成冊，在封面注明患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、死亡日期等基本信息。（三）質(zhì)量審核1.臨床科室負(fù)責(zé)人對整理后的死亡病例資料進(jìn)行審核，確保病歷質(zhì)量符合要求。2.審核通過后，將死亡病例資料提交至病案管理部門。3.病案管理部門對接收的死亡病例資料進(jìn)行再次審核，重點檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性以及簽字蓋章等情況。如發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋給臨床科室進(jìn)行整改。四、死亡病例檔案的歸檔與存儲（一）歸檔原則1.按照檔案管理的相關(guān)規(guī)定，對審核合格的死亡病例檔案進(jìn)行及時歸檔。2.歸檔應(yīng)遵循分類清晰、便于查找和利用的原則，按照年份、科室等進(jìn)行分類存放。（二）歸檔流程1.病案管理部門根據(jù)審核結(jié)果，將死亡病例檔案進(jìn)行編號登記。2.按照分類原則，將檔案放入相應(yīng)的檔案柜或存儲設(shè)備中，并建立檔案索引目錄。3.對電子檔案進(jìn)行備份存儲，確保數(shù)據(jù)的安全性和可恢復(fù)性。備份存儲應(yīng)采用多種存儲介質(zhì)，并分別存儲在不同的地理位置。（三）存儲環(huán)境要求1.檔案存儲場所應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度和濕度適宜，防止檔案受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。2.配備必要的防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施設(shè)備，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。3.電子檔案存儲設(shè)備應(yīng)具備安全可靠的存儲環(huán)境，設(shè)置訪問權(quán)限和密碼保護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。五、死亡病例檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.因醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床研究、教學(xué)培訓(xùn)等工作需要查閱死亡病例檔案的，應(yīng)填寫《死亡病例檔案查閱申請表》，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時間等信息。2.申請表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，提交至病案管理部門。3.病案管理部門對申請表進(jìn)行審核，審核通過后，安排專人陪同查閱，并在查閱過程中進(jìn)行監(jiān)督。4.查閱人員應(yīng)在指定的地點查閱檔案，不得擅自將檔案帶出病案室，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、抽取、撤換等。5.查閱完畢后，查閱人員應(yīng)及時將檔案歸還病案管理部門，并在《死亡病例檔案查閱登記表》上簽字確認(rèn)。（二）借閱規(guī)定1.因特殊原因需要借閱死亡病例檔案的，應(yīng)填寫《死亡病例檔案借閱申請表》，詳細(xì)說明借閱理由、借閱期限、借閱范圍等內(nèi)容。2.申請表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，提交至病案管理部門。3.病案管理部門對申請表進(jìn)行嚴(yán)格審核，必要時可征求醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)意見。審核通過后，辦理借閱手續(xù)。4.借閱期限一般不得超過[具體天數(shù)]，確需延長的，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。5.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制、傳播檔案內(nèi)容。借閱期滿后，應(yīng)按時歸還檔案。如檔案有損壞或丟失，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。六、死亡病例檔案的保密與安全管理（一）保密制度建設(shè)1.建立健全死亡病例檔案保密制度，明確保密責(zé)任和保密措施。2.對涉及死亡病例檔案管理工作的人員進(jìn)行保密培訓(xùn)，提高保密意識，簽訂保密承諾書。（二）保密措施1.嚴(yán)格限制死亡病例檔案的接觸范圍，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查閱、借閱檔案。2.在檔案查閱、借閱過程中，采取必要的保密措施，如遮蓋患者隱私信息、限制查閱場所等。3.對檔案存儲場所進(jìn)行安全管理，設(shè)置門禁系統(tǒng)，安裝監(jiān)控設(shè)備，防止無關(guān)人員進(jìn)入。4.加強(qiáng)對電子檔案的安全管理，采用加密技術(shù)對檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲和傳輸，防止數(shù)據(jù)泄露。（三）安全管理1.制定檔案安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工。2.定期對檔案存儲場所和設(shè)備進(jìn)行安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)和排除安全隱患。3.在發(fā)生自然災(zāi)害、事故災(zāi)難等緊急情況時，能夠迅速采取措施，保護(hù)檔案的安全，確保檔案數(shù)據(jù)的完整性和可恢復(fù)性。七、死亡病例檔案的統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.死亡病例的基本信息，包括患者姓名、性別、年齡、科室、死亡原因、死亡時間等。2.死亡病例的診療過程，如住院天數(shù)、手術(shù)情況、主要治療措施等。3.死亡病例的質(zhì)量指標(biāo)，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等。（二）統(tǒng)計方法1.病案管理部門定期對死亡病例檔案進(jìn)行統(tǒng)計匯總，建立死亡病例統(tǒng)計臺賬。2.利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提取相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性。（三）分析與利用1.根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，對死亡病例進(jìn)行分析，總結(jié)死亡原因、診療過程中的問題和經(jīng)驗教訓(xùn)。2.撰寫死亡病例分析報告，為醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床研究、教學(xué)培訓(xùn)等提供參考依據(jù)。3.將死亡病例分析結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對死亡病例檔案管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括檔案的收集、整理、歸檔、存儲、查閱、借閱等環(huán)節(jié)。2.檢查方式可采用現(xiàn)場檢查、抽查病歷、查閱檔案記錄等，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。（二）考核評價