PAGE醫(yī)院醫(yī)務(wù)科檔案管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院醫(yī)務(wù)科檔案管理，確保檔案的完整、準確、系統(tǒng)和安全，充分發(fā)揮檔案在醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作中的作用，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和檔案管理行業(yè)標準，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院醫(yī)務(wù)科在醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)患關(guān)系管理等工作中形成的各類檔案，包括文件、資料、記錄、報表、圖表、影像等各種載體形式。（三）基本原則1.集中統(tǒng)一管理原則醫(yī)務(wù)科檔案由專人負責(zé)集中管理，確保檔案的完整性和系統(tǒng)性，避免分散保存導(dǎo)致的檔案丟失或損壞。2.真實準確原則檔案內(nèi)容必須真實反映醫(yī)務(wù)科各項工作的實際情況，數(shù)據(jù)準確、記錄完整，嚴禁虛假信息和隨意篡改。3.規(guī)范有序原則按照檔案管理的相關(guān)標準和規(guī)范，對檔案進行分類、編號、整理、裝訂，確保檔案管理工作的規(guī)范化和標準化。4.安全保密原則加強檔案的安全防護措施，確保檔案不被泄露、篡改或丟失。對涉及患者隱私、醫(yī)療技術(shù)秘密等敏感信息的檔案，嚴格按照保密規(guī)定進行管理。二、檔案管理職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科科長職責(zé)1.全面負責(zé)醫(yī)務(wù)科檔案管理工作，制定檔案管理工作計劃和目標，并組織實施。2.監(jiān)督檔案管理制度的執(zhí)行情況，對檔案管理工作進行指導(dǎo)、檢查和考核。3.協(xié)調(diào)解決檔案管理工作中出現(xiàn)的問題，確保檔案管理工作的順利開展。4.審核重要檔案的內(nèi)容和保管期限，對檔案的鑒定、銷毀等工作進行審批。（二）檔案管理人員職責(zé)1.負責(zé)檔案的收集、整理、分類、編號、裝訂、上架等日常管理工作。2.建立檔案管理臺賬，記錄檔案的出入庫情況、借閱情況等，確保檔案管理信息的準確和完整。3.對檔案進行定期檢查和維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，確保檔案的安全和質(zhì)量。4.按照規(guī)定的程序和要求，為醫(yī)務(wù)科工作人員提供檔案查閱、借閱等服務(wù)，并做好登記和跟蹤工作。5.協(xié)助做好檔案的鑒定、銷毀等工作，對銷毀的檔案進行詳細記錄。6.參與檔案管理信息化建設(shè)，負責(zé)檔案數(shù)據(jù)的錄入、存儲、備份等工作，提高檔案管理工作效率。（三）各科室兼職檔案員職責(zé)1.負責(zé)本科室檔案的收集、整理和初步分類工作，確保本科室檔案的齊全和完整。2.定期將本科室整理好的檔案移交至醫(yī)務(wù)科檔案管理人員，并辦理交接手續(xù)。3.協(xié)助醫(yī)務(wù)科檔案管理人員做好檔案的查閱、借閱等工作，提供必要的檔案信息和資料。三、檔案的收集與整理（一）收集范圍1.上級衛(wèi)生行政部門下發(fā)的與醫(yī)務(wù)科工作相關(guān)的文件、通知、規(guī)定等。2.醫(yī)院制定的醫(yī)務(wù)科各項管理制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)案等。3.醫(yī)療業(yè)務(wù)管理方面的資料，如醫(yī)療統(tǒng)計報表、醫(yī)療質(zhì)量分析報告、醫(yī)療技術(shù)評估資料等。4.醫(yī)療質(zhì)量管理方面的記錄，如病歷質(zhì)量檢查記錄、醫(yī)療安全事件報告、醫(yī)療糾紛處理記錄等。5.醫(yī)療技術(shù)管理方面的文件，如新技術(shù)新項目申報材料、技術(shù)準入審批文件、學(xué)術(shù)交流資料等。6.醫(yī)療安全管理方面的檔案，如醫(yī)療風(fēng)險評估報告、不良事件監(jiān)測記錄、安全隱患排查記錄等。7.醫(yī)患關(guān)系管理方面的數(shù)據(jù)，如患者投訴記錄、滿意度調(diào)查資料、醫(yī)患溝通記錄等。8.其他與醫(yī)務(wù)科工作相關(guān)的文件、資料、記錄等。（二）收集要求1.各科室兼職檔案員應(yīng)及時收集本科室產(chǎn)生的各類檔案，確保檔案的時效性。2.收集的檔案應(yīng)內(nèi)容完整、字跡清晰、簽字蓋章齊全，不得缺頁少件。3.對電子文件應(yīng)同時收集其紙質(zhì)版本，并確保兩者內(nèi)容一致。電子文件應(yīng)按照規(guī)定的格式和命名規(guī)則進行存儲，便于查閱和管理。（三）整理方法1.分類根據(jù)檔案的內(nèi)容和性質(zhì)，將檔案分為行政管理類、醫(yī)療業(yè)務(wù)類、醫(yī)療質(zhì)量類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療安全類、醫(yī)患關(guān)系類等類別。每個類別下再根據(jù)具體情況進行二級分類，如行政管理類可分為文件通知、會議記錄、工作計劃等。2.編號為便于檔案的管理和查找，對每一份檔案進行編號。編號采用“年份+類別代碼+流水號”的方式，例如：2023YWL001，表示2023年醫(yī)療業(yè)務(wù)類的第一份檔案。3.裝訂對紙質(zhì)檔案進行裝訂，確保檔案的整齊和牢固。裝訂時應(yīng)去除金屬物，采用線裝或膠裝方式，避免使用釘書釘?shù)纫咨P的裝訂材料。4.編目編制檔案目錄，目錄應(yīng)包括檔案編號、題名、日期、保管期限、密級等內(nèi)容。目錄應(yīng)打印或手寫清晰，一式兩份，一份隨檔案裝訂，一份單獨成冊，便于查閱。四、檔案的保管（一）保管期限根據(jù)檔案的重要性和利用價值，確定檔案的保管期限。保管期限分為永久、長期和短期三種：1.永久保管涉及醫(yī)院重大決策、重要醫(yī)療事件、醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、醫(yī)療糾紛處理等具有長遠歷史價值和法律憑證作用的檔案，應(yīng)永久保管。2.長期保管保存期限為15年至50年的檔案，主要包括醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術(shù)評估報告等重要文件和資料。3.短期保管保存期限為5年以下的檔案，如一般性的醫(yī)療統(tǒng)計報表、日常工作記錄等。（二）保管條件1.設(shè)立專門的檔案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等安全防護設(shè)施，確保檔案的安全保存。2.庫房內(nèi)配備必要的檔案裝具，如檔案柜、檔案架等，按照檔案的類別和編號順序進行存放，便于查找和管理。3.保持庫房內(nèi)的溫度和濕度適宜，溫度控制在14℃24℃之間，相對濕度控制在45%60%之間。（三）檔案清查1.定期對檔案進行清查，每年至少進行一次全面清查，確保檔案的數(shù)量、質(zhì)量和保管情況與檔案管理臺賬一致。2.在清查過程中，如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失、霉變等情況，應(yīng)及時采取措施進行處理，并記錄相關(guān)情況。3.對清查結(jié)果進行總結(jié)和分析，針對存在的問題提出改進措施，不斷完善檔案管理工作。五、檔案的利用（一）查閱1.醫(yī)務(wù)科工作人員因工作需要查閱檔案時，應(yīng)填寫《檔案查閱申請表》，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時間等信息，經(jīng)所在科室負責(zé)人簽字同意后，交檔案管理人員辦理查閱手續(xù)。2.檔案管理人員應(yīng)根據(jù)申請表的內(nèi)容，提供相應(yīng)的檔案，并在檔案查閱登記簿上記錄查閱人姓名、查閱時間、查閱內(nèi)容等信息。3.查閱檔案時，應(yīng)在檔案管理人員指定的地點進行，不得擅自將檔案帶出庫房。查閱完畢后，應(yīng)及時歸還檔案，并由檔案管理人員進行核對和簽收。（二）借閱1.因特殊原因需要借閱檔案的，除填寫《檔案查閱申請表》外，還應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長審批同意。2.借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人應(yīng)對借閱的檔案妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復(fù)印、摘錄檔案內(nèi)容。如因保管不善導(dǎo)致檔案損壞或丟失，借閱人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。4.借閱期滿后，借閱人應(yīng)按時歸還檔案，檔案管理人員應(yīng)對歸還的檔案進行檢查，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。（三）復(fù)印1.如需復(fù)印檔案內(nèi)容，應(yīng)填寫《檔案復(fù)印申請表》，注明復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印用途等信息，經(jīng)所在科室負責(zé)人簽字同意后，交檔案管理人員辦理復(fù)印手續(xù)。2.檔案管理人員應(yīng)按照申請表的要求進行復(fù)印，并對復(fù)印的檔案進行編號和登記，注明復(fù)印日期、復(fù)印人姓名、復(fù)印內(nèi)容等信息。3.復(fù)印的檔案應(yīng)加蓋醫(yī)務(wù)科檔案專用章，確保其法律效力。復(fù)印后的檔案應(yīng)與原件內(nèi)容一致，不得擅自更改或偽造。六、檔案的鑒定與銷毀（一）鑒定原則1.依據(jù)檔案的保管期限和實際利用價值，對檔案進行定期鑒定，確保檔案的保存和銷毀符合規(guī)定要求。2.鑒定工作應(yīng)遵循全面審查、客觀公正、嚴格把關(guān)的原則，確保鑒定結(jié)果的準確性和可靠性。（二）鑒定組織成立檔案鑒定小組，由醫(yī)務(wù)科科長擔(dān)任組長，檔案管理人員、各科室兼職檔案員等為成員。鑒定小組負責(zé)對檔案的鑒定工作進行組織和實施。（三）鑒定方法1.對檔案的內(nèi)容、來源、時間、保管狀況等進行全面審查，判斷其是否仍具有保存價值。2.參考檔案的利用情況，如查閱次數(shù)、借閱頻率、是否有后續(xù)利用需求等，綜合評估其價值。3.對于保管期限已滿的檔案，重點審查其是否涉及醫(yī)院重要歷史事件、法律糾紛、醫(yī)療技術(shù)秘密等，如有必要應(yīng)延長保管期限。（四）銷毀程序1.經(jīng)鑒定小組鑒定后，確定需要銷毀的檔案，編制《檔案銷毀清單》，清單應(yīng)包括檔案編號、題名、日期、保管期限等詳細信息。2.《檔案銷毀清單》經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長審核簽字后，報醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批。3.審批通過后，由檔案管理人員會同相關(guān)人員在指定地點對檔案進行銷毀，并在銷毀現(xiàn)場進行監(jiān)督和記錄。4.銷毀后的檔案應(yīng)在《檔案銷毀清單》上注明銷毀日期、銷毀方式、監(jiān)銷人等信息，并將銷毀清單存檔保存。七、檔案信息化管理（一）信息化建設(shè)目標建立醫(yī)院醫(yī)務(wù)科檔案管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)檔案的電子化管理，提高檔案管理工作效率和服務(wù)質(zhì)量，方便檔案的查閱、檢索和利用。（二）信息錄入與維護1.檔案管理人員應(yīng)及時將紙質(zhì)檔案的內(nèi)容錄入檔案管理信息系統(tǒng)，確保電子檔案與紙質(zhì)檔案內(nèi)容一致。2.對新產(chǎn)生的檔案，應(yīng)在形成后[X]個工作日內(nèi)完成信息錄入工作，并按照規(guī)定進行分類、編號和存儲。3.定期對檔案管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行維護和更新，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)有誤或檔案信息發(fā)生變化，應(yīng)及時進行修改和調(diào)整。（三）信息安全管理1.加強檔案管理信息系統(tǒng)的安全防護措施，設(shè)置用戶權(quán)限和密碼，防止未經(jīng)授權(quán)訪問和數(shù)據(jù)泄露。定期對系統(tǒng)進行安全檢查和漏洞修復(fù)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。2.對檔案管理信息系統(tǒng)中的數(shù)