潰瘍性結(jié)腸炎合并大腸癌個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，48歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為超市收銀員，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)?；颊哂?024年3月10日因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便10年，加重1月，便血3天”入院，入院時(shí)意識(shí)清楚，精神萎靡，自述近1月體重下降5kg。（二）病史評(píng)估既往史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹疼痛、腹瀉，伴黏液膿血便，每日3-4次，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)腸鏡檢查確診為“潰瘍性結(jié)腸炎（左半結(jié)腸型，活動(dòng)期）”，予美沙拉嗪腸溶片（1.0g，每日3次）口服治療，癥狀緩解后自行減量至停藥，未規(guī)律復(fù)查腸鏡。期間癥狀反復(fù)，每年發(fā)作2-3次，均自行服用美沙拉嗪緩解，未進(jìn)一步診治。無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，無輸血史?，F(xiàn)病史：1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛加重，仍位于左下腹，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛評(píng)分（NRS）6分，腹瀉次數(shù)增至每日5-6次，均為黏液膿血便，伴里急后重感，自行加服美沙拉嗪（1.0g，每日3次）后癥狀無緩解。3天前出現(xiàn)暗紅色血便，每日2-3次，每次量約50-100ml，伴乏力、頭暈、食欲減退，進(jìn)食后腹脹明顯，遂來我院就診，門診以“潰瘍性結(jié)腸炎（活動(dòng)期）、下消化道出血”收入消化內(nèi)科。（三）身體評(píng)估入院查體：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，身高160cm，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，口唇蒼白。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約10次/分。肛周皮膚輕度紅腫，無破損、濕疹，直腸指檢未觸及腫物，指套退出見暗紅色血跡。四肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2024-03-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）11.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例（N）78.5%（正常參考值50-70%），血紅蛋白（Hb）85g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）320×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；糞常規(guī)+潛血（2024-03-10）：紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞30-40/HP，潛血試驗(yàn)（++++）；血沉（ESR）35mm/h（正常參考值0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常參考值0-10mg/L）；肝腎功能（2024-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38U/L（正常參考值13-35U/L），血尿素氮（BUN）6.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）88μmol/L（正常參考值44-133μmol/L）；腫瘤標(biāo)志物（2024-03-11）：癌胚抗原（CEA）12.5ng/ml（正常參考值<5ng/ml），糖類抗原19-9（CA19-9）35U/ml（正常參考值<37U/ml）。影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT（2024-03-11）：乙狀結(jié)腸局部腸壁增厚，強(qiáng)化明顯，范圍約2.5cm，未見腹腔淋巴結(jié)腫大及肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，余腹腔臟器未見明顯異常。內(nèi)鏡及病理檢查：腸鏡檢查（2024-03-12）：進(jìn)鏡至回盲部，回盲瓣及闌尾開口形態(tài)正常；升結(jié)腸、橫結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰；左半結(jié)腸（降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸）黏膜彌漫性充血、水腫，見多發(fā)直徑0.3-0.8cm淺潰瘍，表面覆黃白苔，觸之易出血；距肛門25cm乙狀結(jié)腸處見一約2.0cm×2.5cm隆起型腫物，表面破潰、出血，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，觸之易出血，取活檢4塊；腸道內(nèi)見較多暗紅色血液及黏液。病理檢查（2024-03-14）：（乙狀結(jié)腸）中分化腺癌，浸潤至黏膜下層，未見脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，切緣未見癌組織（病理分期：pT1N0M0）。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者得知同時(shí)患有潰瘍性結(jié)腸炎和大腸癌后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，自述“擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，害怕癌癥轉(zhuǎn)移，不知道以后還能不能正常工作生活”，夜間入睡困難，需家屬陪伴。家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，存在過度擔(dān)憂，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問治療方案及預(yù)后。患者家庭支持系統(tǒng)良好，丈夫及兒子愿意配合治療與護(hù)理，但對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的具體方法了解較少。二、護(hù)理問題與診斷（一）疼痛（腹痛）與腸道炎癥刺激、腫瘤組織侵犯腸壁及腸道痙攣有關(guān)。依據(jù)：患者左下腹陣發(fā)性絞痛，NRS評(píng)分6分，腸鳴音活躍（10次/分），腸鏡示左半結(jié)腸黏膜彌漫性炎癥及乙狀結(jié)腸腫瘤。（二）腹瀉與潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期腸道黏膜炎癥、滲出增加及腸道蠕動(dòng)加快有關(guān)。依據(jù)：患者每日腹瀉5-6次，為黏液膿血便，糞常規(guī)示紅細(xì)胞滿視野、白細(xì)胞30-40/HP，ESR及CRP升高提示炎癥活動(dòng)。（三）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與長(zhǎng)期腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)丟失、便血引起貧血、食欲減退導(dǎo)致攝入不足有關(guān)。依據(jù)：患者近1月體重下降5kg，Hb85g/L（中度貧血），BMI20.3kg/m2，自述食欲減退，進(jìn)食后腹脹。（四）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)治療未知有關(guān)。依據(jù)：患者自述擔(dān)心癌癥轉(zhuǎn)移及手術(shù)效果，夜間入睡困難，焦慮情緒明顯，家屬過度擔(dān)憂。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎合并大腸癌的疾病知識(shí)、治療方案、護(hù)理方法及出院后自我管理知識(shí)不了解有關(guān)。依據(jù)：患者既往潰瘍性結(jié)腸炎未規(guī)律治療、復(fù)查，家屬詢問治療及護(hù)理細(xì)節(jié)，患者對(duì)術(shù)后飲食、用藥注意事項(xiàng)不清楚。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與頻繁腹瀉刺激肛周皮膚、糞便中有害物質(zhì)侵蝕皮膚有關(guān)。依據(jù)：患者每日腹瀉5-6次，肛周皮膚已出現(xiàn)輕度紅腫，無破損。（七）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與腸道黏膜屏障受損、營養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作（如靜脈輸液、鼻飼管）有關(guān)。依據(jù)：患者WBC及中性粒細(xì)胞比例升高，腸道炎癥明顯，需行腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持及靜脈用藥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者腹痛頻率減少，NRS評(píng)分降至3分以下，腸道痙攣緩解，腸鳴音恢復(fù)至4-6次/分。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者掌握自我緩解腹痛的方法（如熱敷、放松訓(xùn)練），無嚴(yán)重腹痛發(fā)作。（二）腹瀉護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院5天內(nèi)）：患者腹瀉次數(shù)減少至每日2-3次，糞便性狀逐漸成形，黏液膿血減少。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者腹瀉癥狀穩(wěn)定控制，每日排便1-2次，糞常規(guī)潛血轉(zhuǎn)陰或弱陽性。（三）營養(yǎng)支持目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者Hb升至90g/L以上，體重?zé)o進(jìn)一步下降，食欲改善，可耐受流質(zhì)飲食。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者Hb升至100g/L以上，體重增加1-2kg，可正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食，營養(yǎng)指標(biāo)（如白蛋白）在正常范圍。（四）焦慮緩解目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者焦慮情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，夜間入睡時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)以上。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者能正確認(rèn)識(shí)疾病，接受治療方案，焦慮評(píng)分（SAS）降至50分以下，家屬情緒穩(wěn)定。（五）知識(shí)普及目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者及家屬能說出潰瘍性結(jié)腸炎和大腸癌的病因、主要治療措施，掌握肛周皮膚護(hù)理方法。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)）：患者能正確復(fù)述出院后用藥方法、飲食原則、復(fù)查時(shí)間，家屬掌握術(shù)后家庭護(hù)理要點(diǎn)。（六）皮膚保護(hù)目標(biāo)住院期間患者肛周皮膚紅腫消退，無破損、濕疹等皮膚完整性受損情況。（七）感染預(yù)防目標(biāo)住院期間患者無發(fā)熱、局部感染（如靜脈炎、口腔炎）等感染癥狀，WBC及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)病情觀察：每4小時(shí)評(píng)估患者腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解情況，記錄NRS評(píng)分；監(jiān)測(cè)腸鳴音頻率，觀察糞便性狀變化，若出現(xiàn)腹痛加劇、持續(xù)不緩解或便血增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。疼痛緩解措施：指導(dǎo)患者取屈膝側(cè)臥位，減輕腹部張力；使用熱水袋熱敷左下腹（溫度40-50℃，避免燙傷），每次15-20分鐘，每日3次；遵醫(yī)囑予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射（2024-03-1014:00），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛變化，患者NRS評(píng)分降至4分；避免進(jìn)食生冷、辛辣食物，減少腸道刺激。放松訓(xùn)練：每日指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒），每次10分鐘，每日2次；播放舒緩音樂，幫助患者放松情緒，減輕疼痛感知。（二）腹瀉護(hù)理干預(yù)排便管理：準(zhǔn)確記錄排便次數(shù)、顏色、量、性狀，使用便盆收集糞便，便于觀察；指導(dǎo)患者排便時(shí)避免過度用力，減少腸道黏膜損傷；腹瀉后及時(shí)清潔肛周，保持皮膚干燥。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予美沙拉嗪腸溶片1.0g口服，每日3次（餐后整片吞服，避免嚼碎），觀察有無惡心、皮疹等不良反應(yīng)；2024-03-11起加用奧曲肽注射液0.1mg皮下注射，每8小時(shí)1次，注射時(shí)選擇臍周皮下輪換部位，避免同一部位反復(fù)注射，用藥后第3天患者腹瀉次數(shù)降至每日3次，黏液膿血減少。飲食干預(yù)：入院前3天予禁食，減少腸道負(fù)擔(dān)，通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充能量；2024-03-13起過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（百普力）500ml經(jīng)鼻飼管輸注，初始滴速20ml/h，逐漸增至50ml/h，觀察有無腹脹、腹瀉加重等不耐受癥狀；2024-03-16患者無不適，改為流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），每日5-6次，每次100-150ml。（三）營養(yǎng)支持干預(yù)腸外營養(yǎng)護(hù)理：2024-03-10至2024-03-12予全腸外營養(yǎng)（TPN）支持，配方為20%脂肪乳劑250ml+復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ500ml+5%葡萄糖注射液500ml+10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液10ml+10%氯化鈉注射液15ml+水溶性維生素1支+脂溶性維生素1支，通過外周靜脈留置針輸注，控制滴速40-60滴/分，避免過快導(dǎo)致血糖波動(dòng)；每6小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖，維持在4.4-7.8mmol/L，期間患者血糖波動(dòng)于5.2-7.5mmol/L，無高血糖或低血糖反應(yīng)。貧血糾正：遵醫(yī)囑予蔗糖鐵注射液100mg靜脈滴注，每周2次（2024-03-11、2024-03-14），滴注前予地塞米松5mg靜脈注射預(yù)防過敏，滴注過程中控制速度（100ml生理鹽水+100mg蔗糖鐵，滴注1小時(shí)），觀察有無皮疹、頭暈等不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者進(jìn)食含鐵豐富的食物（如瘦肉末、動(dòng)物肝臟泥），待能經(jīng)口進(jìn)食后逐漸添加。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者耐受情況調(diào)整飲食，流質(zhì)飲食無不適后，逐步過渡至半流質(zhì)飲食（粥、爛面條、蒸蛋羹），避免牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物及芹菜、韭菜等粗纖維食物；每日評(píng)估患者食欲及進(jìn)食量，記錄飲食攝入情況，2024-03-18患者Hb升至92g/L，體重52.5kg，較入院時(shí)增加0.5kg。（四）焦慮緩解干預(yù)心理溝通：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其感受，解答疑問；向患者講解疾病治療進(jìn)展（如炎癥控制情況、腫瘤無轉(zhuǎn)移），介紹腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）及成功案例，減輕對(duì)手術(shù)的恐懼；鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，給予情感支持，告知焦慮對(duì)病情的影響，幫助建立積極心態(tài)。睡眠改善：創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，夜間減少病房燈光刺激；指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳（15-20分鐘，溫度40℃左右），避免睡前討論病情；必要時(shí)遵醫(yī)囑予地西泮片5mg口服（2024-03-11、2024-03-12），患者夜間入睡時(shí)間延長(zhǎng)至7小時(shí)，無需家屬陪伴。家屬指導(dǎo)：向家屬講解疾病知識(shí)及治療方案，告知家屬情緒對(duì)患者的影響，指導(dǎo)家屬給予患者正向鼓勵(lì)，避免過度擔(dān)憂；組織家屬參與護(hù)理過程（如協(xié)助患者進(jìn)食、翻身），增強(qiáng)家屬信心，共同支持患者。（五）健康教育干預(yù)疾病知識(shí)講解：采用口頭講解、圖文手冊(cè)結(jié)合的方式，向患者及家屬介紹潰瘍性結(jié)腸炎的病因（免疫、遺傳、環(huán)境因素）、大腸癌的誘因（慢性炎癥刺激、不良飲食），強(qiáng)調(diào)規(guī)律治療和復(fù)查的重要性；講解當(dāng)前治療方案（先控制炎癥，再行手術(shù)治療），告知手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備（如腸道準(zhǔn)備）及術(shù)后恢復(fù)過程。護(hù)理技能指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬肛周皮膚護(hù)理方法（每次排便后溫水清洗、柔軟毛巾擦干、涂抹氧化鋅軟膏）；演示腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注方法及注意事項(xiàng)（溫度38-40℃、滴速調(diào)節(jié)）；告知靜脈留置針護(hù)理要點(diǎn)（避免劇烈活動(dòng)、保持穿刺部位干燥）。出院準(zhǔn)備教育：提前告知患者出院后用藥計(jì)劃（美沙拉嗪腸溶片1.0g口服，每日3次，長(zhǎng)期服用；術(shù)后需遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染）；指導(dǎo)術(shù)后飲食原則（清淡易消化、少量多餐、逐漸過渡至正常飲食）；明確復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腸鏡及腫瘤標(biāo)志物，潰瘍性結(jié)腸炎每半年復(fù)查1次），告知出現(xiàn)腹痛加劇、便血、發(fā)熱等癥狀時(shí)及時(shí)就診。（六）皮膚保護(hù)干預(yù)肛周皮膚護(hù)理：每次患者排便后，協(xié)助用38-40℃溫水清洗肛周皮膚，避免使用肥皂等刺激性清潔用品；用柔軟無菌紗布輕輕拍干皮膚，避免摩擦；每日涂抹氧化鋅軟膏2-3次，若排便次數(shù)增多，增加涂抹次數(shù)（2024-03-14患者肛周皮膚紅腫消退）。衣物選擇：指導(dǎo)患者穿寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免化纖材質(zhì)；內(nèi)褲每日更換，清洗后陽光下暴曬消毒，減少皮膚刺激。皮膚觀察：每日評(píng)估肛周皮膚情況（顏色、有無紅腫、破損、濕疹），記錄皮膚狀態(tài)，若出現(xiàn)皮膚破損，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整護(hù)理方案（如使用康復(fù)新液濕敷）。（七）感染預(yù)防干預(yù)病情監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次，觀察有無發(fā)熱（體溫>38.5℃）；監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化（2024-03-15復(fù)查WBC8.5×10?/L，N70%，恢復(fù)正常）；觀察口腔黏膜情況（有無潰瘍、白斑），每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次（生理鹽水漱口，餐后清潔）。無菌操作：靜脈穿刺、鼻飼管護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，穿刺部位每日消毒，更換敷貼（透明敷貼每7天更換1次，污染時(shí)及時(shí)更換）；腸內(nèi)營養(yǎng)制劑現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注器具每日更換，避免污染。環(huán)境管理：保持病室清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；定期進(jìn)行空氣消毒（紫外線照射，每日1次，每次60分鐘，照射時(shí)患者撤離病房）；限制探視人員，避免交叉感染。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院18天（2024-03-10至2024-03-27），出院時(shí)：①腹痛癥狀消失，NRS評(píng)分0分，腸鳴音4次/分；②腹瀉控制，每日排便1-2次，為黃色軟便，糞常規(guī)潛血（+）；③Hb升至105g/L，體重54kg，較入院時(shí)增加2kg，BMI21.1kg/m2；④焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分42分，夜間睡眠良好；⑤患者及家屬能正確復(fù)述用藥方法、飲食原則及復(fù)查時(shí)間，掌握肛周皮膚護(hù)理技能；⑥住院期間無皮膚破損、感染等并發(fā)癥發(fā)生，順利完成炎癥控制，擬于2024-04-05行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。（二）護(hù)理亮點(diǎn)個(gè)性化護(hù)理方案：針對(duì)患者“潰瘍性結(jié)腸炎+大腸癌”雙重疾病特點(diǎn)，兼顧炎癥控制與腫瘤術(shù)前護(hù)理，動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持方式（TPN→腸內(nèi)營養(yǎng)→經(jīng)口飲食），既滿足營養(yǎng)需求，又避免加重腸道負(fù)擔(dān)，有效改善患者營養(yǎng)狀況。多維度心理干預(yù)：通過“溝通解答-案例激勵(lì)-家屬參與”的心理護(hù)理模式，不僅緩解患者焦慮，還穩(wěn)定家屬情緒，形成良好的護(hù)患及家庭支持系統(tǒng)，促進(jìn)患者積極配合治療。預(yù)見性