一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估：從“癥狀”到“根源”的立體掃描04護(hù)理診斷：基于評估的“問題清單”05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“緩解癥狀”到“阻斷進(jìn)展”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)，早阻斷”07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎病情評估要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在血管外科工作了12年的護(hù)理組長，我常和年輕護(hù)士說：“血栓閉塞性脈管炎（TAO）不是簡單的‘腿涼腿疼’，它是一場‘血管的慢性戰(zhàn)役’，每一步評估都可能影響患者的未來?！毖ㄩ]塞性脈管炎是一種主要累及四肢中、小動(dòng)靜脈的慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的血管炎性病變，好發(fā)于20-40歲吸煙男性，我國北方發(fā)病率較高。我見過最年輕的患者僅23歲，因?yàn)殚L期吸煙、熬夜跑長途貨車，就診時(shí)左足已經(jīng)出現(xiàn)紫斑；也見過50歲的患者，戒煙10年后病情仍反復(fù)——這病像根“軟刺”，扎在患者生活習(xí)慣里，也扎在我們護(hù)理工作的細(xì)節(jié)中。前言為什么要強(qiáng)調(diào)“病情評估”？因?yàn)門AO的癥狀容易與腰椎病、動(dòng)脈硬化閉塞癥混淆，且病程分四期（Ⅰ期：局部缺血期；Ⅱ期：營養(yǎng)障礙期；Ⅲ期：組織壞死期；Ⅳ期：壞疽期），不同階段的護(hù)理重點(diǎn)天差地別。我曾目睹一名Ⅱ期患者因未及時(shí)評估疼痛性質(zhì)，誤以為是“肌肉勞損”，3個(gè)月后發(fā)展為Ⅲ期潰瘍；也見證過規(guī)范評估后，患者通過戒煙、功能鍛煉，從Ⅱ期逆轉(zhuǎn)至Ⅰ期。所以，今天我們就通過一個(gè)真實(shí)病例，拆解TAO病情評估的核心要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年11月，急診收了一位37歲的男性患者，我稱他為“老周”。他捂著左腿，眉頭擰成一團(tuán)：“護(hù)士，我左腿疼得睡不著，走200米就得蹲下，腳還冰涼，這都半年了，最近腳指頭開始發(fā)黑……”老周的主訴很典型：間歇性跛行（步行200米疼痛）、靜息痛（夜間加重）、肢端發(fā)涼、皮膚紫斑。追問病史：吸煙18年，日均2包；職業(yè)是長途貨車司機(jī)，久坐、極少活動(dòng)；否認(rèn)糖尿病、高血壓史；既往左小腿曾被重物砸傷（3年前），當(dāng)時(shí)僅貼膏藥處理。查體：左下肢皮溫明顯低于右側(cè)，小腿皮膚蒼白，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失；左足第4、5趾末端可見2cm×1cm紫黑色斑塊，邊界不清，觸之質(zhì)硬；抬高下肢（伯格試驗(yàn)）30秒后，足部皮膚呈蒼白色，下垂后轉(zhuǎn)為紫紅色（提示動(dòng)脈供血不足）。病例介紹輔助檢查：下肢動(dòng)脈超聲顯示左股淺動(dòng)脈下段至腘動(dòng)脈節(jié)段性狹窄（狹窄率70%），脛前、脛后動(dòng)脈血流信號消失；血液檢查提示纖維蛋白原4.8g/L（正常2-4g/L），D-二聚體0.8mg/L（正常＜0.5mg/L），提示高凝狀態(tài)；踝肱指數(shù)（ABI）左足0.4（正常0.9-1.3），屬于重度缺血。老周的病例像面鏡子——吸煙、久坐、外傷史是TAO的三大誘因，而他的癥狀、體征、檢查結(jié)果正好覆蓋了TAOⅡ期向Ⅲ期過渡的典型表現(xiàn)。接下來，我們就從護(hù)理視角，拆解如何對這類患者進(jìn)行系統(tǒng)評估。03護(hù)理評估：從“癥狀”到“根源”的立體掃描護(hù)理評估：從“癥狀”到“根源”的立體掃描護(hù)理評估不是簡單的“查體征、記數(shù)據(jù)”，而是要像偵探一樣，從患者的“主訴-行為-習(xí)慣-心理”中抽絲剝繭。結(jié)合老周的案例，我總結(jié)了四個(gè)維度：主觀資料：疼痛與感知的細(xì)節(jié)追問疼痛性質(zhì)：老周說“白天走路像被繩子勒著，晚上躺著像有針在扎”——這是典型的間歇性跛行（運(yùn)動(dòng)后肌肉痙攣痛）+靜息痛（神經(jīng)缺血性刺痛）。需區(qū)分與動(dòng)脈硬化閉塞癥的“鈍痛”、腰椎病的“放射痛”。01冷感與異常感覺：“腳涼到夏天也要穿棉襪，最近腳趾頭木木的，摸冰塊都不覺得涼”——提示感覺神經(jīng)缺血，是病情進(jìn)展的信號。01生活影響：“最近1個(gè)月不敢開車，晚上疼醒3-4次，吃飯都沒胃口”——疼痛已嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需評估焦慮程度。01客觀資料：從“外”到“內(nèi)”的體征與檢查皮膚與肢端：老周左小腿皮膚菲薄、汗毛脫落，足背皮膚有散在紫斑——這是營養(yǎng)障礙期（Ⅱ期）的表現(xiàn)；若出現(xiàn)潰瘍或壞疽，則進(jìn)入Ⅲ期。需每日觀察皮膚顏色（蒼白-紫紺-發(fā)黑）、溫度（溫差＞2℃有意義）、有無水皰或破損。動(dòng)脈搏動(dòng)：足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)依次檢查，老周的足背動(dòng)脈完全觸不到，腘動(dòng)脈弱——提示閉塞平面在腘動(dòng)脈以下。輔助檢查解讀：ABI＜0.9提示缺血，＜0.4為重度缺血（老周0.4）；多普勒超聲可定位狹窄段；CTA（CT血管造影）能更清晰顯示血管節(jié)段性閉塞。誘因與風(fēng)險(xiǎn)因素：深挖“行為密碼”吸煙史：老周說“戒煙試過3次，最多堅(jiān)持1個(gè)月”——需評估吸煙量（包年數(shù)）、戒煙意愿（矛盾心理：知道有害但依賴）。職業(yè)與生活習(xí)慣：“開夜車時(shí)靠抽煙提神，一坐就是4-5小時(shí)，很少活動(dòng)”——久坐導(dǎo)致下肢靜脈回流差，加重動(dòng)脈缺血；寒冷（冬季駕駛室漏風(fēng)）也是誘因。外傷史：3年前左小腿砸傷未規(guī)范處理——?jiǎng)?chuàng)傷可能誘發(fā)血管炎反應(yīng)，是TAO的潛在誘因。心理狀態(tài)：被疼痛“困住”的焦慮老周反復(fù)問：“腳會(huì)不會(huì)保不?。窟€能開車嗎？”眼神里滿是恐懼——TAO患者因疼痛、功能障礙、經(jīng)濟(jì)壓力（如老周是家庭主要收入來源），常出現(xiàn)焦慮、抑郁。需通過焦慮自評量表（SAS）評估，老周SAS得分58分（輕度焦慮）。04護(hù)理診斷：基于評估的“問題清單”護(hù)理診斷：基于評估的“問題清單”通過系統(tǒng)評估，老周的護(hù)理診斷可以歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級排序）：急性/慢性疼痛：與下肢動(dòng)脈缺血、組織缺氧有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：靜息痛（夜間加重）、VAS疼痛評分6分（0-10分）。依據(jù)：足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、ABI0.4、伯格試驗(yàn)陽性。2.組織灌注無效（外周組織）：與動(dòng)脈狹窄/閉塞導(dǎo)致血流減少有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與肢端缺血、感覺減退有關(guān)依據(jù)：足趾紫斑、感覺減退（對痛溫覺不敏感）。焦慮：與疼痛、疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：SAS評分58分、反復(fù)詢問“能否保肢”。知識缺乏（特定的）：缺乏疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理技能依據(jù)：未認(rèn)識到吸煙與TAO的直接關(guān)聯(lián)、未掌握足部護(hù)理方法。05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“緩解癥狀”到“阻斷進(jìn)展”護(hù)理目標(biāo)與措施：從“緩解癥狀”到“阻斷進(jìn)展”護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對老周，我們制定了2周短期目標(biāo)（疼痛評分≤3分、足溫回升、焦慮緩解）和3個(gè)月長期目標(biāo)（戒煙、ABI≥0.6、無新發(fā)潰瘍）。以下是具體措施：疼痛管理：“階梯式”干預(yù)1藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予前列腺素類藥物（如凱時(shí)）擴(kuò)血管，聯(lián)合非甾體抗炎藥（塞來昔布），避免使用阿片類（易成癮且掩蓋病情）。觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（老周用藥后2小時(shí)VAS降至4分）。2物理鎮(zhèn)痛：使用遠(yuǎn)紅外線治療儀（40-45℃）照射小腿（避開足部紫斑），每次20分鐘，每日2次——熱療可改善局部循環(huán)，但需嚴(yán)格控溫（避免燙傷，因患者感覺減退）。3體位干預(yù)：指導(dǎo)老周睡眠時(shí)取頭高腳低位（抬高床頭15），利用重力增加下肢血流；避免長時(shí)間垂足（加重淤血）。改善組織灌注：“內(nèi)外兼修”藥物擴(kuò)管與抗凝：除前列腺素類，予低分子肝素抗凝（預(yù)防血栓延伸），監(jiān)測凝血功能（INR控制在1.5-2.0）。運(yùn)動(dòng)療法：指導(dǎo)“伯格運(yùn)動(dòng)”（平臥位抬高下肢45-60，維持2-3分鐘；坐起垂足2-3分鐘；恢復(fù)平臥位，腿部放松5分鐘，重復(fù)10次，每日3組）——促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。老周最初只能完成5次，2周后能完成10次。避免血管痙攣誘因：病房溫度保持22-24℃，避免冷風(fēng)直吹下肢；禁止冷敷（加重血管收縮）；告知老周“哪怕戒不掉煙，治療期間也必須一根不抽”（吸煙可使血管收縮30分鐘）。皮膚保護(hù)：“細(xì)節(jié)決定成敗”1每日足部檢查：用溫水（37-38℃）清潔足部，軟毛巾輕拭（避免摩擦），重點(diǎn)觀察紫斑是否擴(kuò)大、有無水皰或破潰。老周的足趾紫斑邊界最初模糊，3天后變清晰（提示缺血未加重）。2避免外傷：修剪指甲需家屬協(xié)助（患者自己看不見且感覺遲鈍），穿寬松棉質(zhì)襪（避免過緊）、軟底鞋（禁止硬底鞋擠壓）；禁止赤足行走（防刺傷）。3營養(yǎng)支持：高蛋白（魚、蛋、乳）、高維生素（新鮮蔬果）飲食，老周入院時(shí)體重62kg（身高175cm），目標(biāo)1個(gè)月內(nèi)增至65kg（增強(qiáng)組織修復(fù)能力）。心理干預(yù)：“被聽見”的力量共情溝通：老周說“我也知道吸煙不好，但開車?yán)Я瞬怀榫桶静蛔　?，我回?yīng)：“我理解，就像有人離不開咖啡，不過我們可以一起找替代辦法，比如嚼口香糖、聽音樂。”——先認(rèn)同再引導(dǎo)。A家屬參與：聯(lián)系老周妻子，教她“夜間疼痛時(shí)輕揉小腿、陪他聊天分散注意力”，并一起制定“戒煙獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”（戒1周送他喜歡的耳機(jī)，戒1月全家短途旅行）。B成功案例分享：讓老周和一位戒煙2年、病情穩(wěn)定的患者視頻，對方說：“我當(dāng)時(shí)腳比你還黑，現(xiàn)在能遛彎、帶孫子，關(guān)鍵得狠下心。”——同伴支持比說教更有效。C知識教育：“從被動(dòng)到主動(dòng)”的轉(zhuǎn)變STEP3STEP2STEP1疾病認(rèn)知：用圖卡解釋“吸煙→血管痙攣→血栓→缺血”的鏈條，老周感嘆：“原來每口煙都在‘咬’我的血管！”自我監(jiān)測：教他用手對比雙下肢溫度（用手背觸摸，更敏感），記錄每日跛行距離（從200米延長到300米是好轉(zhuǎn)信號）。隨訪計(jì)劃：出院后每2周門診復(fù)查ABI、超聲，3個(gè)月復(fù)查CTA。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)，早阻斷”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)，早阻斷”TAO最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是潰瘍、壞疽、感染，若處理不及時(shí)可能截肢。老周住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測以下指標(biāo)：潰瘍/壞疽的觀察預(yù)警信號：皮膚由紫紺轉(zhuǎn)為黑色、出現(xiàn)水皰或血皰、局部溫度驟降（較對側(cè)低＞3℃）。老周的足趾紫斑在第5天邊緣出現(xiàn)1mm的黃色滲液（提示感染早期），立即取滲液培養(yǎng)，予莫匹羅星軟膏外涂，3天后滲液消失。護(hù)理措施：若已形成潰瘍，用生理鹽水+碘伏清創(chuàng)（避免酒精刺激），覆蓋水膠體敷料（保持濕潤環(huán)境促進(jìn)愈合）；壞疽則需外科會(huì)診（判斷是否需截趾）。感染的防控全身感染跡象：體溫＞38.5℃、白細(xì)胞＞12×10?/L、C反應(yīng)蛋白＞50mg/L（老周住院期間體溫始終正常，白細(xì)胞7.2×10?/L）。局部感染處理：保持創(chuàng)面清潔，避免受壓（用“足圈”墊起足部）；若培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，遵醫(yī)囑予頭孢類抗生素。深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防TAO患者因血流緩慢、高凝狀態(tài)，易并發(fā)DVT。老周每日穿醫(yī)用彈力襪（膝下型，壓力20-30mmHg），術(shù)后（若有）予氣壓治療，監(jiān)測雙下肢周徑（大腿中上1/3處，差值＞2cm提示DVT）。07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”老周出院時(shí)，我們做了一份“個(gè)性化健康手冊”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：必須“零容忍”的事：戒煙！“每一根煙都是病情的‘加速器’，哪怕1根也會(huì)讓血管收縮2小時(shí)?！苯趟褂媚峁哦√娲煼ǎㄙN片），推薦加入“戒煙互助群”，家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督。日常防護(hù)：“暖、動(dòng)、護(hù)”三字訣暖：冬季穿厚棉襪，避免用熱水袋（防燙傷），空調(diào)房不直接吹腿。1動(dòng)：每日步行30分鐘（以不引起疼痛為限），堅(jiān)持伯格運(yùn)動(dòng)。2護(hù)：每日檢查足部（包括趾縫），修剪指甲平剪（避免嵌甲），有雞眼或老繭找醫(yī)生處理（禁止自己挖）。3用藥與隨訪：“按時(shí)、按量、按點(diǎn)”繼續(xù)服用擴(kuò)管藥（如貝前列腺素鈉）、抗凝藥（如阿司匹林），不可自行停藥。每月測1次ABI，每3個(gè)月復(fù)查下肢動(dòng)脈超聲，若出現(xiàn)“跛行距離縮短、靜息痛復(fù)發(fā)”立即就診。08總結(jié)總結(jié)老周出院3個(gè)月時(shí)回來復(fù)查，ABI升至0.6，足