一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結內科學總論多發(fā)性骨髓瘤診療課件01前言前言我從事血液科臨床護理工作近15年，見過太多被血液系統(tǒng)疾病困擾的患者，但多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者的病痛常讓我格外揪心——他們多是中老年人，本應安享晚年，卻因骨痛夜不能寐，因貧血乏力連起床都困難，更有甚者因腎功能損傷、反復感染陷入生命危機。多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細胞惡性增殖性疾病，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%左右，近年來發(fā)病率逐年上升，中位發(fā)病年齡65歲，且隨著人口老齡化，我們面對的病例只會越來越多。在臨床工作中，我深刻體會到：MM的診療是一場“持久戰(zhàn)”，不僅需要血液科醫(yī)生的精準治療（如靶向藥物、化療、造血干細胞移植），更需要護理團隊全程“護航”——從緩解骨痛到預防感染，從監(jiān)測腎功能到心理支持，每一個環(huán)節(jié)都直接影響患者的生存質量和治療依從性。今天，我想通過一個真實病例，和大家分享MM患者的護理全流程，希望能讓更多護理同仁理解：我們的每一次細致評估、每一句耐心宣教，都是患者對抗疾病的“隱形武器”。02病例介紹病例介紹2022年10月，我在血液科病房收治了68歲的張大爺。記得他被家屬攙扶著走進病房時，眉頭緊蹙，左手始終護著腰部，邊走邊輕聲呻吟：“護士，我這腰像被人拿錘子砸，躺下也疼，坐起來更疼……”張大爺?shù)闹髟V很典型：反復腰背部疼痛3個月，加重1周，伴乏力、食欲減退。家屬補充說，他最近2周連買菜都走不動，還“莫名其妙”摔了一跤，當時沒骨折，但疼得更厲害了。追問病史，他既往體健，無高血壓、糖尿病，吸煙30年（已戒5年），否認家族腫瘤史。入院后檢查結果逐漸明確：實驗室檢查：血常規(guī)提示中度貧血（Hb85g/L），腎功能異常（血肌酐186μmol/L，正常＜115），血鈣2.8mmol/L（正常2.1-2.55）；血清蛋白電泳可見M蛋白帶（占比22%），免疫固定電泳檢測到IgG-κ型單克隆抗體；病例介紹骨髓穿刺：骨髓中異常漿細胞占比35%（正常＜5%），且可見雙核、多核漿細胞；影像學：全脊柱MRI提示胸12、腰1椎體溶骨性破壞，局部骨皮質不連續(xù)（考慮病理性骨折可能）；全身骨掃描顯示多發(fā)骨代謝活躍灶（顱骨、肋骨、骨盆）。結合WHO診斷標準（骨髓克隆性漿細胞≥30%+血清M蛋白陽性+溶骨性病變），張大爺被確診為多發(fā)性骨髓瘤（IgG-κ型，DS分期Ⅲ期B組，R-ISS分期Ⅱ期）。03護理評估護理評估面對張大爺這樣的患者，護理評估必須“多維度、細顆?！?。我和責任護士用了3天時間，從健康史到心理狀態(tài)，從身體體征到日常習慣，逐一梳理：健康史評估現(xiàn)病史：疼痛部位（腰背部為主，活動后加重）、性質（持續(xù)性鈍痛，夜間明顯）、程度（數(shù)字評分法NRS6-7分）；近期體重下降4kg（3個月內）；既往史：無慢性腎病、風濕免疫病；否認藥物過敏史；生活習慣：退休前是搬運工，長期體力勞動；飲食偏咸（家屬說“頓頓離不開腌菜”）；每日飲水約500ml（自認為“年紀大了，夜尿多，少喝點好”）。身體狀況評估生命體征：T36.8℃，P92次/分（因貧血代償性增快），R18次/分，BP135/85mmHg；?？企w征：腰背部壓痛（+），叩擊痛（+），腰椎活動受限（前屈＜30）；雙下肢無水腫，但肌肉輕度萎縮（長期活動減少所致）；并發(fā)癥預警：口腔黏膜略蒼白（貧血），咽部無充血（暫無感染跡象）；24小時尿量1200ml（偏少，結合血肌酐升高，需警惕腎功能進展）。心理社會評估患者認知：“醫(yī)生說這是癌癥？可我能吃能喝，怎么就癌了？”對MM缺乏了解，誤以為“骨痛是老寒腿”；情緒狀態(tài)：焦慮（反復問“能活多久？”）、恐懼（害怕化療副作用）、自責（“拖累孩子”）；家庭支持：獨子在外地工作，兒媳陪床但需兼顧2歲孫兒，精力有限；經濟狀況一般（退休工資+城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），擔心治療費用。04護理診斷護理診斷0102基于評估結果，我們列出了5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側編輯區(qū)輸入內容1.急性疼痛（腰背部）——與腫瘤細胞浸潤骨骼、溶骨性破壞有關依據(jù)：NRS評分6-7分，主訴“活動、翻身時疼痛加劇”，腰椎MRI提示溶骨性病變?；顒訜o耐力——與貧血、骨痛、肌肉萎縮有關依據(jù)：Hb85g/L（中度貧血），日?；顒樱ㄈ缛鐜?、穿衣）需他人協(xié)助，雙下肢肌肉萎縮（周徑較健側減少2cm）。3.有感染的危險——與中性粒細胞減少、免疫功能紊亂、長期臥床有關依據(jù)：MM患者正常免疫球蛋白受抑制，張大爺血清IgA、IgM均低于正常（IgA0.8g/L，正常1.4-4.8；IgM0.3g/L，正常0.4-2.3），且活動減少致排痰能力下降。4.潛在并發(fā)癥：病理性骨折、急性腎損傷——與骨破壞、高鈣血癥、輕鏈蛋白腎損傷有關依據(jù)：胸腰椎溶骨性病變（骨皮質不連續(xù)），血鈣2.8mmol/L（輕度升高），血肌酐186μmol/L（提示腎功能損傷）。焦慮——與疾病診斷、治療費用及預后不確定有關依據(jù)：患者反復詢問“治得好嗎？”“會不會癱了？”，睡眠差（每晚僅睡3-4小時），家屬反映其“最近總嘆氣”。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量。我們?yōu)閺埓鬆斨贫恕?周內疼痛評分≤3分”“2周內可獨立完成床上翻身、坐起”“住院期間無感染發(fā)生”等目標，并圍繞目標落實措施：疼痛管理——“先評估，再干預”動態(tài)評估：每4小時用NRS評分記錄疼痛程度，觀察疼痛與活動、體位的關系（如翻身時加重）；藥物干預：遵醫(yī)囑予口服羥考酮緩釋片（起始劑量10mgq12h），同時聯(lián)用雙膦酸鹽（唑來膦酸4mgivgttq4w）抑制破骨細胞活性；非藥物干預：指導患者采用“軸線翻身法”（保持軀干平直，家屬協(xié)助），減少腰椎扭轉；在腰背部墊軟枕支撐；播放輕音樂（患者偏好戲曲）分散注意力；活動耐力提升——“循序漸進，保護安全”貧血管理：輸注紅細胞懸液2U（糾正Hb至95g/L），觀察有無輸血反應；功能鍛煉：從床上被動運動（家屬協(xié)助下肢按摩、關節(jié)屈伸）開始，逐步過渡到主動活動（床邊坐立5分鐘/次，每日3次），再到室內扶拐行走（護士全程陪同）；營養(yǎng)支持：制定高蛋白、高鈣、易消化飲食（如魚、蛋、豆腐、牛奶），避免腌制食品（控制鈉攝入，減輕腎臟負擔）。感染預防——“細節(jié)決定成敗”環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（僅留1名固定家屬），家屬接觸患者前需手消毒；01口腔/皮膚護理：用生理鹽水+碳酸氫鈉漱口（預防真菌感染），每2小時協(xié)助翻身，骨突處（骶尾、腳踝）墊水膠體敷料；02監(jiān)測預警：每日測體溫4次，觀察有無咳嗽、咳痰（聽診雙肺呼吸音），尿常規(guī)每周2次（排查尿路感染）。03并發(fā)癥防控——“早發(fā)現(xiàn)，早處理”病理性骨折：告知患者“三不”（不彎腰提重物、不突然轉身、不坐矮凳），下床時佩戴腰圍；若突發(fā)劇烈疼痛或活動受限（如不能抬腿），立即平臥并通知醫(yī)生（警惕新發(fā)骨折）；急性腎損傷：鼓勵每日飲水1500-2000ml（心功能允許時），記錄24小時尿量（目標＞1500ml）；監(jiān)測血肌酐、尿素氮變化（張大爺治療1周后血肌酐降至152μmol/L）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。心理支持——“傾聽比說教更重要”認知教育：用通俗語言解釋MM（“是漿細胞‘變壞’了，但現(xiàn)在有靶向藥，能控制”），展示同類患者治療后生活質量改善的案例；情緒疏導：每天留10分鐘聽他“嘮叨”（比如懷念以前干體力活的日子），回應“您以前能扛重物，現(xiàn)在只是需要慢慢恢復，咱們一起想辦法”；家庭參與：組織家屬溝通會，指導兒媳學習翻身、喂藥技巧，告知“您的耐心陪伴對他很重要”。32106并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MM的并發(fā)癥像“不定時炸彈”，需要護理人員“眼觀六路、耳聽八方”。在張大爺住院的28天里，我們重點關注了以下4類并發(fā)癥：骨相關事件（SREs）：病理性骨折、骨痛加劇觀察要點：患者是否突然出現(xiàn)某部位劇痛（如咳嗽后胸痛，提示肋骨骨折）、肢體活動障礙（如不能行走，提示下肢骨破壞）；護理對策：一旦懷疑骨折，立即制動并聯(lián)系醫(yī)生（張大爺住院第12天訴“左胸刺痛”，聽診未聞及骨擦音，但胸部CT提示左側第7肋骨溶骨性破壞伴骨折，予胸帶固定，疼痛管理升級為芬太尼透皮貼）。腎功能損傷：從“可逆”到“不可逆”的臨界點觀察要點：尿量是否＜400ml/d（少尿）、尿色是否加深（濃茶色提示血紅蛋白尿）、有無水腫（眼瞼、下肢）；護理對策：張大爺治療初期尿量偏少（1000ml/d），我們通過“飲水鬧鐘”（每小時提醒喝100ml溫水）、限制高嘌呤飲食（如動物內臟），配合醫(yī)生使用利尿劑（呋塞米20mgqd），1周后尿量恢復至1600ml/d，血肌酐持續(xù)下降。感染：“沉默的殺手”觀察要點：MM患者感染可能不典型（如體溫僅37.5℃，但C反應蛋白升高），需關注口腔白斑（真菌感染）、尿液渾濁（尿路感染）、咳嗽無力（墜積性肺炎）；護理對策：張大爺住院第18天出現(xiàn)口腔黏膜白色斑塊（考慮鵝口瘡），立即予制霉菌素甘油涂抹，3天后好轉；同時指導其“深呼吸-咳嗽訓練”（深吸氣后用力咳嗽，促進排痰）。高鈣血癥：“隱形的危機”觀察要點：血鈣＞2.75mmol/L時，患者可能出現(xiàn)惡心、便秘、意識模糊（張大爺入院時血鈣2.8mmol/L，主訴“沒胃口”）；護理對策：除了遵醫(yī)囑補液（生理鹽水擴容）、使用降鈣素，我們調整飲食（避免高鈣食物如蝦、芝麻），并鼓勵活動（促進鈣沉積到骨骼）——活動后張大爺血鈣1周內降至2.5mmol/L。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)閺埓鬆斨贫恕皞€體化健康教育清單”，重點強調“三分治，七分養(yǎng)”：疾病知識：打破誤區(qū)“骨痛不是老寒腿”：告知MM骨痛的根源是腫瘤細胞破壞骨骼，需規(guī)范治療（如堅持打雙膦酸鹽）；“貧血不是補補就行”：MM貧血多因骨髓被腫瘤細胞“擠占”，需配合醫(yī)生調整治療方案（如使用促紅素）。用藥指導：“按時、按量、防副作用”靶向藥（如來那度胺）：需餐后服用，避免空腹刺激胃腸道；注意監(jiān)測血常規(guī)（血小板易降低）；1阿片類止痛藥：強調“按時吃比疼了再吃更有效”，同時預防便秘（每日吃香蕉、喝蜂蜜水）；2雙膦酸鹽：輸注后可能出現(xiàn)“流感樣癥狀”（發(fā)熱、肌肉酸痛），屬正常反應，多飲水可緩解。3生活方式：“細節(jié)保安全”監(jiān)測：每周稱體重（若3天內增加2kg，提示水腫，可能腎功能惡化），每月查血常規(guī)、腎功能、血鈣。03飲食：每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常時），多吃富含維生素D的食物（如魚類、蛋黃），促進鈣吸收；02活動：避免劇烈運動（如爬山、跳廣場舞），可選擇散步、打太極；上下樓梯扶扶手，衛(wèi)生間裝扶手（防跌倒）；01隨訪計劃：“治療是場馬拉松”出院后2周復查骨髓穿刺（評估療效），每3個月做全身骨掃描（監(jiān)測骨破壞進展）；出現(xiàn)以下情況立即就診：突發(fā)劇烈骨痛、尿量＜800ml/d、高熱（＞38.5℃）、意識模糊。08總結總結回顧張大爺?shù)淖o理過程，我最深的感受是：多發(fā)性骨髓瘤的護理，絕不是“按流程執(zhí)行操作”，而是“用專業(yè)守護生命，用溫度緩解恐懼”。從他入院時NRS7分的疼痛，到出院時能扶著腰圍在病房散步；從最初“治不好就放棄”的消極，到出院時說“我得活著看孫子上幼兒園”——這些改變，離不開多學科團隊的協(xié)作（醫(yī)生調整治