XX縣民營醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案

為推動(dòng)全縣民營醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、提升服務(wù)

能力和管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)社會辦醫(yī)持

續(xù)健康發(fā)展，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹

落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的決

策部署，堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，以推進(jìn)“清廉醫(yī)院”建設(shè)為抓手，以

規(guī)范民營醫(yī)院診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，聚焦醫(yī)療

安全，引導(dǎo)民營醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，完善內(nèi)部質(zhì)量和安全控制

制度，全面提升服務(wù)能力和管理水平，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。

二、工作原貝］

（一）堅(jiān)持黨建工作與業(yè)務(wù)管埋相結(jié)合。加強(qiáng)民營醫(yī)院黨

建工作，將黨建工作與日常業(yè)務(wù)管理有機(jī)結(jié)合，引領(lǐng)民營醫(yī)院

高質(zhì)量發(fā)展。

（二）堅(jiān)持完善制度與規(guī)范行為相結(jié)合。推動(dòng)民營醫(yī)療機(jī)

構(gòu)制度建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為。

（三）堅(jiān)持全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合。全面梳理和排查

臨床科室、輔助科室、實(shí)驗(yàn)室和后勤安保等部門安全隱患，查

找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，督促整改提升，重點(diǎn)整治違

法違規(guī)行為。

（四）堅(jiān)持專項(xiàng)活動(dòng)與長效機(jī)制相結(jié)合。全面開展醫(yī)療質(zhì)

量和醫(yī)療安全自查，制定整改措施、建立整改臺賬，進(jìn)行銷號

處理c在活動(dòng)的基礎(chǔ)上，建立管理長效機(jī)制，推動(dòng)管理能力提

升。

三、主要任務(wù)

（一）加強(qiáng)黨建，保障活力。

1.規(guī)范基層黨組織設(shè)置。按要求規(guī)范設(shè)置基層黨組織（3

三正式黨員人數(shù)＜50設(shè)置黨支部，50W正式黨員人數(shù)＜100設(shè)

置黨總支部，正式黨員人數(shù)工100設(shè)置基層黨委，聯(lián)合黨支部

覆蓋單位數(shù)V5個(gè)）；正確命名黨組織，規(guī)范設(shè)置黨小組，配

齊支委、委員職數(shù)，按期組織支部換屆工作。

2.嚴(yán)格落實(shí)黨建責(zé)任制。壓實(shí)黨建主體責(zé)任、黨組織書記

抓黨建第一責(zé)任、班子成員抓黨建“一崗雙責(zé)”責(zé)任；要做實(shí)

基層黨建述職評議工作，堅(jiān)決杜絕述職報(bào)告敷衍應(yīng)付、抄襲雷

同等現(xiàn)象。

3.嚴(yán)肅黨的組織生活。嚴(yán)格落實(shí)“三會一課”制度，按照

五項(xiàng)規(guī)定動(dòng)作及N項(xiàng)自選動(dòng)作要求，積極開展主題黨日活動(dòng)，

注重形式和內(nèi)涵，提高實(shí)用性和吸引力；提升民主生活會和組

織生活會質(zhì)量，做好批評與自我批評，認(rèn)真書寫對照檢查材料；

加強(qiáng)流動(dòng)黨員管理，確保管理全覆蓋、無死角。

4.加強(qiáng)黨建陣地標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)黨員活動(dòng)陣地

建設(shè)，及時(shí)更改組織架構(gòu)圖，更新、補(bǔ)充上墻內(nèi)容；支部人員

調(diào)整后，及時(shí)更新相關(guān)人員姓名、照片等信息C

（二）開展自查，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

推進(jìn)“清廉醫(yī)院”建設(shè)工作，根據(jù)《XX縣不合理醫(yī)療檢查

專項(xiàng)治理行動(dòng)方案》（X衛(wèi)健發(fā)[2021]X號）文件要求，圍繞是

否存在違法違規(guī)開展醫(yī)療檢查，違反臨床技術(shù)操作規(guī)范、診療

指南、臨床路徑等規(guī)定的不合理醫(yī)療檢查，違反知情同意原則

實(shí)施檢查，可能誘導(dǎo)過度檢查的指標(biāo)和績效分配方式，違法違

規(guī)使用醫(yī)?；?，違規(guī)使用抗菌藥物，未取得抗菌藥物相應(yīng)處

方權(quán)開具處方，無適應(yīng)癥使用抗菌藥物，使用抗菌藥物療程過

長及劑量過大、級別過高或其他選用不當(dāng)、抗菌藥物的不合理

聯(lián)合應(yīng)用等行為。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)月組織開展一次自查活動(dòng)，

上報(bào)自查自糾結(jié)果。

（三）完善制度，加強(qiáng)管理。

1.建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度。按照《醫(yī)療質(zhì)量安

全核心制度要點(diǎn)》要求，建立健全本機(jī)構(gòu)核心制度、配套文件

和工作流程，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，強(qiáng)化核心

制度的日常督導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。

健全院、科二級病案質(zhì)量控制體系，制定病歷書寫、首頁填寫、

歸檔、回收、編碼、保存、借閱、質(zhì)控、考核等系列制度，以

科室環(huán)節(jié)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以終末病歷質(zhì)控為重點(diǎn)，注重病案首頁

填寫質(zhì)量，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)

范C

2.完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。按照《XX省醫(yī)療技術(shù)

臨床應(yīng)用管理辦法實(shí)施細(xì)則》，制定醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度并

組織實(shí)施，包括目錄管理、手術(shù)分級、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、

檔案管理、動(dòng)態(tài)評估等制度；強(qiáng)化限制類技術(shù)備案、信息上報(bào)

和新技術(shù)申報(bào)、動(dòng)態(tài)評估管理；科學(xué)審定本單位醫(yī)療技術(shù)臨床

應(yīng)用管理木和手術(shù)分級管理目錄，落實(shí)動(dòng)態(tài)管理要求，保障醫(yī)

療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。

3?完善醫(yī)療安全管理制度。聚焦中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《患

者安全目標(biāo)》，建立相關(guān)管理制度和流程。一是要重點(diǎn)關(guān)注用

藥安全。建立健全覆蓋采購遴選、轉(zhuǎn)運(yùn)儲存、處方審核、用藥

交代、藥品配制、給藥檢測、處方點(diǎn)評、不良反應(yīng)監(jiān)測等用藥

全過程的制度體系，加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，以抗菌藥物、抗

腫瘤藥物、輔助藥物、中藥飲片為重點(diǎn)，加強(qiáng)中藥飲片采購驗(yàn)

收、養(yǎng)護(hù)、煎煮等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，對藥品安全實(shí)施全過程監(jiān)管，

規(guī)范臨床用藥行為。二是要關(guān)注院內(nèi)安全。針對心跳驟停、昏

迷、跌倒等高風(fēng)險(xiǎn)意外事件，制定應(yīng)急預(yù)案和救護(hù)機(jī)制，按要

求在公共區(qū)域配齊AED、緊急呼叫器等應(yīng)急設(shè)施設(shè)備，定期開

展培訓(xùn)和應(yīng)急演練，提升全員風(fēng)險(xiǎn)意識和應(yīng)急處置能力，保障

全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時(shí)提供緊急救治和生命支持服務(wù)。

4.完善醫(yī)院感染管理制度。按照院感管理相關(guān)制度，結(jié)合

新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作要求，修訂完善內(nèi)部院感管理制

度、職責(zé)、流程、預(yù)案，并將院感管理納入年度目標(biāo)考核；開

展院感管理制度和防控知識的全員培訓(xùn)和教育工作，落實(shí)培訓(xùn)

與考核機(jī)制；強(qiáng)化醫(yī)療廢棄物管理和集中處置，與有資質(zhì)的醫(yī)

療廢物處置企業(yè)、一次性輸液瓶（袋）回收利用企業(yè)簽訂協(xié)議，

做到全過程可追溯管理。要規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作，落實(shí)好中

醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)感染防控指南。

5?完善信息公開制度。向社會公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（包

括醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法登記的主要事項(xiàng)、診療科目、職能科室設(shè)置），

服務(wù)信息（包括主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊基本情況、服

務(wù)指南、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)承諾等），行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

情況，患者就醫(yī)須知等。切實(shí)提高價(jià)格透明度，在機(jī)構(gòu)內(nèi)顯著

位置公示藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息。其中藥品價(jià)格

公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、

計(jì)價(jià)單位、價(jià)格、生產(chǎn)廠家，主要的中藥飲片產(chǎn)地等有關(guān)情況；

醫(yī)用材料價(jià)格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)用材料的品名、規(guī)格、

價(jià)格等有關(guān)情況；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療服

務(wù)項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位、價(jià)格管理形式、

批準(zhǔn)文號、實(shí)際執(zhí)行價(jià)格等有關(guān)情況。

6、健全后勤管理制度。建立健全后勤保障管理組織、規(guī)章

制度和人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程和

運(yùn)行需要.建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理

部門，以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)、人

員資質(zhì)和人數(shù)，保證常態(tài)運(yùn)行。實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)總值班制度，總

值班人員需接受培訓(xùn)并考核合格。

（四）規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療。

1.強(qiáng)化執(zhí)業(yè)行為管理。嚴(yán)格落實(shí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況細(xì)化工作

要求，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。堅(jiān)決按照核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)地址和診療科

目開展診療活動(dòng)，使用規(guī)范的診療服務(wù)項(xiàng)目名稱。按照有關(guān)要

求配備相關(guān)崗位人員，所有從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員

必須具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資格，按規(guī)定及時(shí)辦理注冊、變更登記、多

點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)。不對外出租、承包科室，定期開展依法執(zhí)業(yè)自查

整改，切實(shí)落實(shí)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。

2.規(guī)范診療服務(wù)行為。遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作

規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等有關(guān)要求，合理進(jìn)行檢查、

用藥、用耗、手術(shù)。建立各專科常見疾病的臨床診療規(guī)范和技

術(shù)操作流程，由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序、規(guī)

范和流程對患者進(jìn)行疾病診斷、評估，合理制定診療計(jì)劃。對

疑難危重患者、惡性腫瘤患者實(shí)施多學(xué)科評估和綜合診療。要

大力推廣臨床路徑、單病種管理，促進(jìn)診療同質(zhì)化、規(guī)范化。

3.規(guī)范醫(yī)療宣傳行為。在各種報(bào)刊、廣播、電視臺、網(wǎng)絡(luò)、

墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布醫(yī)療廣告時(shí)嚴(yán)格遵守

《醫(yī)療廣告管理辦法》，規(guī)范使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并標(biāo)注《醫(yī)療

廣告審查證明》文號。對在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布

的宣傳內(nèi)容進(jìn)行審核把關(guān)，規(guī)范宣傳用語，避免誤導(dǎo)患者。

4.維護(hù)患者合法權(quán)益。開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同

意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)

當(dāng)向需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的患者及時(shí)說明醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者

說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。尊重

民族習(xí)慣和宗教信仰；維護(hù)患者隱私權(quán)，對患者的隱私保密，

完善保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。

(五)加強(qiáng)監(jiān)管，建章立制。

1.加強(qiáng)日常醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。民營醫(yī)院要進(jìn)一步健全

醫(yī)療質(zhì)量控制體系，明確醫(yī)院、職能部門、業(yè)務(wù)科室的質(zhì)控管

理職責(zé)；加快基于電子病歷的信息化建設(shè)，提升院內(nèi)信息互聯(lián)

互通水平，逐步實(shí)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控、自動(dòng)抓取、統(tǒng)計(jì)及挖

掘。大力推廣醫(yī)院等級評審(PDCA)、醫(yī)院精細(xì)化管理(DRGs)

等管理工具的應(yīng)用。指定專門部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)的收

集、驗(yàn)證及統(tǒng)計(jì)工作，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)理論定期分析質(zhì)控信息數(shù)據(jù)，

客觀評價(jià)醫(yī)院質(zhì)量與安全狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)和漏洞，制定并

實(shí)施有效的干預(yù)措施，動(dòng)態(tài)追蹤評價(jià)干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

持續(xù)改進(jìn)C

2.加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范。以減少診療活動(dòng)對患者的傷害

為目標(biāo)，建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)

告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制。指定專門部門負(fù)責(zé)本院醫(yī)療質(zhì)量（安

全）不良事件及管理缺陷的統(tǒng)計(jì)分析、信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

落實(shí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處置條例》，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，完善

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估和防控措施，定期檢查落實(shí)情況，及時(shí)

消除隱患。規(guī)范投訴管理，設(shè)置統(tǒng)一的投訴管理部門或配備專

（兼）職人員，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置公布投訴管理部門、地點(diǎn)、

接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。投訴人向有關(guān)

部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應(yīng)當(dāng)予以熱

情接待，對于能夠當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場協(xié)調(diào)解決；

對于無法當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，接待的部門或科室應(yīng)當(dāng)主動(dòng)引導(dǎo)投

訴人到投訴管理部門投訴。

3?加強(qiáng)傳染病防控。完善傳染病管理制度和應(yīng)急預(yù)案，做

好傳染病監(jiān)測，及時(shí)報(bào)告法定傳染病病人或疑似傳染病病人；

加強(qiáng)預(yù)檢分診、發(fā)熱門診建設(shè)和管理，執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，

落實(shí)傳染病報(bào)告職責(zé)。疫苗接種區(qū)應(yīng)避免與普通門診、注射室、

病房、放射科、傳染病科（含發(fā)熱門診、腸道門診、傳染病病

房等）、化驗(yàn)室等存在潛在感染和損害風(fēng)險(xiǎn)的科室共處同一樓

層或共用出入口及通道；有條件的要在獨(dú)立區(qū)域設(shè)置疫苗接種

區(qū)c嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室分級、備案、安全防護(hù)、消毒隔離、病原

微生物分類、菌毒種管理；定期開展污水監(jiān)測，確保水排放符

合國家標(biāo)準(zhǔn)。

4.加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。組織全體員工開展醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、

規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范的培訓(xùn)，提高員工規(guī)范執(zhí)業(yè)意識。建立院

內(nèi)人才培養(yǎng)機(jī)制，開展衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，積極支持

和鼓勵(lì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育和進(jìn)修培訓(xùn)，切實(shí)提升

服務(wù)能力和水平。

5?加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)文化建設(shè)。按照“以病人為中心”的服務(wù)

理念，建設(shè)和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強(qiáng)醫(yī)德

醫(yī)風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)救死扶傷精神，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，誠信

服務(wù)，提高核心競爭力，構(gòu)建長效機(jī)制，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期穩(wěn)定

健康發(fā)展奠定基砧。

四、實(shí)施步驟

2022年5月-12月，在全縣民營醫(yī)院開展主題為“規(guī)范促

發(fā)展、質(zhì)量提內(nèi)涵”的管理年活動(dòng)。具體步驟如下:

（一）動(dòng)員部署階段（2022年5月）?？h衛(wèi)健局根據(jù)國家

和省、市工作要求，結(jié)合我縣實(shí)際，印發(fā)活動(dòng)實(shí)施方案。各民

營醫(yī)院根據(jù)縣局工作部署安排，制定本單位工作方案，明確時(shí)

間節(jié)點(diǎn)、工作重點(diǎn)、組織分工，確?；顒?dòng)有序開展。

（二）組織實(shí)施階段（2022年5月-11月）°

1.第一階段。主題為“依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療”，組織實(shí)施

時(shí)間為2022年5月-2022年7月。重點(diǎn)加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)，完善各

項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，為“民營醫(yī)院管理年”活動(dòng)夯實(shí)

基礎(chǔ)。

2.第二階段。主題為“提升質(zhì)量，保障安全”，組織實(shí)施

時(shí)間為2022年8月-2022年10月。在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上近一

步提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平，建立民營醫(yī)院醫(yī)

療質(zhì)量管理與控制體系，加強(qiáng)臨床?？品?wù)能力建設(shè)，有效保

障醫(yī)療安全。

3.第三階段。主題為“長效管理，樹立典型”，組織實(shí)施

時(shí)間為2022年11月。重點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，按本次活動(dòng)各

時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，撰寫總結(jié)報(bào)告、形成典型材料，并將工作

總結(jié)及典型材料上報(bào)至縣領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

（三）總結(jié)交流階段（2022年12月）。縣衛(wèi)健局對全縣“民

營醫(yī)院管理年”活動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié)，組織召開活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交

流會，表揚(yáng)先進(jìn)，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和典型案例，進(jìn)一步健全固化

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制。

五、保障措施