（2025版）全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎合并巨噬細胞活化綜合征診療專家共識解讀精準診療，守護兒童健康目錄第一章第二章第三章引言與背景概述疾病定義與分類診斷標準與方法目錄第四章第五章第六章治療原則與方案專家共識核心解讀結(jié)論與展望引言與背景概述1.第二季度第一季度第四季度第三季度系統(tǒng)性炎癥性疾病高炎癥狀態(tài)多系統(tǒng)受累細胞因子風暴全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（sJIA）是一種以高熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎和內(nèi)臟受累為特征的兒童系統(tǒng)性炎癥性疾病，屬于幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）的亞型之一。sJIA患兒體內(nèi)存在顯著的全身性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為白細胞計數(shù)升高、C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細胞沉降率（ESR）顯著增高，提示持續(xù)的炎癥狀態(tài)。sJIA不僅累及關(guān)節(jié)，還可影響多個器官系統(tǒng)，包括肝臟、脾臟、淋巴結(jié)和漿膜腔，嚴重時可導(dǎo)致多器官功能障礙。sJIA的發(fā)病機制與促炎細胞因子（如IL-1、IL-6、IL-18）的過度釋放密切相關(guān)，這些細胞因子在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起關(guān)鍵作用。全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎定義巨噬細胞活化綜合征簡介巨噬細胞活化綜合征（MAS）是sJIA最嚴重的并發(fā)癥之一，屬于繼發(fā)性噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（HLH），以過度炎癥反應(yīng)和多器官損傷為特征。嚴重并發(fā)癥MAS進展迅速，若不及時干預(yù)，可導(dǎo)致高達20%-30%的死亡率，是sJIA患兒死亡的主要原因之一。高致死率MAS的臨床表現(xiàn)與sJIA活動期癥狀重疊，包括持續(xù)高熱、肝脾腫大、血細胞減少等，早期識別和診斷具有挑戰(zhàn)性。診斷挑戰(zhàn)診療規(guī)范化需求由于sJIA合并MAS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、進展迅速，且兒童風濕科醫(yī)生診療經(jīng)驗有限，亟需統(tǒng)一的診療規(guī)范以提高臨床救治水平。多學(xué)科協(xié)作本共識由海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會兒童風濕免疫專業(yè)委員會、北京整合醫(yī)學(xué)學(xué)會兒童風濕免疫專業(yè)委員會等多個權(quán)威學(xué)術(shù)組織聯(lián)合制定，整合了國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。治療策略更新共識重點強調(diào)了sJIA合并MAS的新型治療藥物和方案，包括生物制劑（如IL-1拮抗劑、IL-6受體拮抗劑）和靶向免疫調(diào)節(jié)治療的應(yīng)用。改善預(yù)后目標通過規(guī)范化的診斷標準和分層治療策略，旨在降低sJIA合并MAS患兒的致殘致死率，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，從而顯著改善長期預(yù)后。共識制定背景與意義疾病定義與分類2.兒童高發(fā)年齡全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（sJIA）好發(fā)于16歲以下兒童，其中2-4歲為發(fā)病高峰年齡段，占所有JIA亞型的10%-15%。性別差異sJIA在男女兒童中的發(fā)病率相近，無明顯性別傾向性，但部分研究顯示男性患兒合并巨噬細胞活化綜合征（MAS）的風險略高。地域分布sJIA在全球范圍內(nèi)均有報道，發(fā)病率存在地域差異，亞洲地區(qū)報道的發(fā)病率略低于歐美國家，可能與遺傳和環(huán)境因素相關(guān)。sJIA流行病學(xué)特征巨噬細胞活化綜合征（MAS）的核心機制是T細胞和巨噬細胞過度活化，導(dǎo)致IL-1β、IL-6、IL-18和IFN-γ等促炎細胞因子大量釋放，形成"細胞因子風暴"。細胞因子風暴MAS患者存在NK細胞和細胞毒性T細胞功能缺陷，導(dǎo)致對巨噬細胞活化的負反饋調(diào)節(jié)失效，無法有效清除活化的巨噬細胞。免疫調(diào)節(jié)失衡部分sJIA患者攜帶HLADRB111等位基因或PRF1、UNC13D等基因突變，這些遺傳因素可能增加發(fā)生MAS的風險。遺傳易感性感染（尤其是EB病毒感染）、藥物反應(yīng)或疾病活動度突然增高等因素可能觸發(fā)MAS，其中感染是最常見的誘因。觸發(fā)因素MAS發(fā)病機制闡述持續(xù)高熱sJIA合并MAS時表現(xiàn)為持續(xù)高熱（通常>39℃），對常規(guī)退熱藥反應(yīng)差，熱型多呈弛張熱或稽留熱，與單純sJIA的間歇熱不同。多系統(tǒng)受累患者可出現(xiàn)肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如嗜睡、抽搐）及凝血功能障礙（如DIC），這些表現(xiàn)提示多系統(tǒng)受累。實驗室異常特征性改變包括進行性全血細胞減少、高鐵蛋白血癥、肝酶升高、凝血功能異常及低纖維蛋白原血癥，其中血清鐵蛋白>5000ng/ml具有較高診斷價值。010203合并癥臨床特點總結(jié)診斷標準與方法3.發(fā)熱持續(xù)至少2周關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)典型皮疹需排除感染、腫瘤等其他發(fā)熱原因，體溫波動常呈弛張熱型（每日高峰≥39℃），且抗生素治療無效。一個或多個關(guān)節(jié)的持續(xù)性腫脹、活動受限或壓痛，可能伴隨晨僵，需通過超聲或MRI確認滑膜炎。特征性為淡紅色斑丘疹（Koebner現(xiàn)象陽性），發(fā)熱時出現(xiàn)，退熱后消退，常見于軀干和四肢近端。sJIA診斷核心標準01體溫常超過40℃，且對常規(guī)抗炎治療無反應(yīng)，需警惕細胞因子風暴導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。持續(xù)性高熱02外周血兩系或三系減少（血紅蛋白<90g/L、血小板<100×10?/L、中性粒細胞<1.0×10?/L），提示骨髓造血功能受抑。血細胞減少03轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）顯著升高（>正常值3倍）、乳酸脫氫酶（LDH）升高及低白蛋白血癥，反映肝臟受累。肝功能異常04纖維蛋白原降低（<1.5g/L）、D-二聚體升高，部分患者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。凝血功能障礙MAS診斷關(guān)鍵指標合并癥綜合診斷流程臨床評估與實驗室篩查：結(jié)合發(fā)熱、肝脾腫大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如抽搐或意識障礙）及上述實驗室指標，進行HScore或HLH-2004評分。骨髓穿刺檢查：發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象（巨噬細胞吞噬血細胞）可確診，但陰性結(jié)果不能完全排除MAS。細胞因子檢測：IL-6、IL-18、IFN-γ等顯著升高支持MAS診斷，需與sJIA活動期鑒別。治療原則與方案4.010203非甾體抗炎藥（NSAIDs）：用于控制輕中度關(guān)節(jié)炎癥和發(fā)熱癥狀，需監(jiān)測胃腸道及腎功能副作用，避免長期大劑量使用。糖皮質(zhì)激素：中高劑量潑尼松等效藥物可快速抑制全身炎癥，但需逐步減量以避免激素依賴和生長抑制等不良反應(yīng)。生物制劑靶向治療：IL-1抑制劑（阿那白滯素）或IL-6受體拮抗劑（托珠單抗）作為核心方案，顯著降低疾病活動度并減少激素用量。sJIA基礎(chǔ)治療策略甲強龍靜脈沖擊（10-30mg/kg/d）聯(lián)合環(huán)孢素A，迅速抑制細胞因子風暴，48小時內(nèi)評估反應(yīng)。大劑量激素沖擊血漿置換/血液凈化依托泊苷選擇性應(yīng)用生命支持治療針對難治性病例清除炎癥介質(zhì)，需同步監(jiān)測電解質(zhì)平衡及凝血功能。對持續(xù)高炎癥狀態(tài)且對一線治療無效者，按0.5-1mg/kg劑量謹慎使用，密切監(jiān)測骨髓抑制。包括呼吸機輔助、肝腎功能替代治療及抗凝管理，預(yù)防多器官功能衰竭。MAS緊急干預(yù)措施合并癥管理優(yōu)化建議MAS患兒免疫抑制狀態(tài)下需預(yù)防性使用復(fù)方新諾明，避免卡氏肺孢子蟲肺炎；疫苗接種暫緩至病情穩(wěn)定。感染防控長期激素治療者補充鈣劑及維生素D，雙能X線吸收法（DXA）監(jiān)測骨密度。骨骼健康保護建立多學(xué)科團隊（MDT）隨訪，關(guān)注患兒抑郁/焦慮情緒及家庭經(jīng)濟負擔干預(yù)。心理與社會支持專家共識核心解讀5.診療推薦要點提煉強調(diào)發(fā)熱、肝脾腫大、血細胞減少三聯(lián)征的臨床意義，結(jié)合血清鐵蛋白>684ng/mL、纖維蛋白原降低等實驗室特征。建議對疑似MAS患者立即進行骨髓穿刺檢查。早期識別關(guān)鍵指標根據(jù)疾病活動度分為輕、中、重三級干預(yù)，輕癥采用大劑量激素沖擊（甲強龍30mg/kg/d），重癥需聯(lián)合環(huán)孢素A（3-5mg/kg/d）或托珠單抗（8-12mg/kg/次）。分層治療策略診斷標準優(yōu)化新版將自然殺傷細胞活性檢測納入主要標準，替代2016版中可溶性CD25指標，提高特異性至92%。新增基因檢測panel包含PRF1、UNC13D等6個MAS相關(guān)基因。生物制劑升級推薦新增卡那單抗（4mg/kg/月）作為二線首選，替代舊版阿那白滯素。證據(jù)顯示其可使MAS緩解率提升37%（2024年多中心RCT數(shù)據(jù)）。監(jiān)測方案精細化要求治療初期每日監(jiān)測LDH、甘油三酯，72小時內(nèi)完成骨髓評估。舊版僅建議每周2次實驗室隨訪。更新內(nèi)容對比分析VS62%專家支持用于合并DIC的重癥患者，但38%認為尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前僅推薦在血小板<20×10?/L伴出血傾向時考慮。干細胞移植時機對于PRF1基因突變陽性且對3線治療無效者，85%專家建議在疾病穩(wěn)定期（JADAS評分<5）進行allo-HSCT，但需平衡移植相關(guān)死亡率（約15%）。血漿置換適用性爭議問題專家觀點結(jié)論與展望6.早期診斷與干預(yù)強調(diào)實驗室指標（如鐵蛋白、纖維蛋白原）動態(tài)監(jiān)測對早期識別巨噬細胞活化綜合征（MAS）的關(guān)鍵作用，建議48小時內(nèi)啟動免疫調(diào)節(jié)治療。分層治療策略依據(jù)疾病活動度分為輕、中、重三級，推薦IL-1抑制劑（如阿那白滯素）用于一線治療，難治性病例需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與環(huán)孢素A。多學(xué)科協(xié)作管理需風濕科、重癥醫(yī)學(xué)科及血液科協(xié)同制定個體化方案，重點關(guān)注肝腎功能監(jiān)測與感染防控。主要結(jié)論總結(jié)生物標志物探索需開展前瞻性研究驗證CD163、sCD25等新型標志物在MAS動態(tài)監(jiān)測中的敏感性，建立快速診斷Panel以縮短確診時間窗（目前平均延誤7.2天）。重點研究JAK抑制劑與現(xiàn)有生物制劑的序貫方案，探索針對IFN-γ/CXCL9通路的新型靶向藥物在難治性病例中的應(yīng)用潛力。構(gòu)建國際統(tǒng)一的預(yù)后評估標準，明確干細胞移植在復(fù)發(fā)型MAS患兒中的適應(yīng)癥選擇及移植時機。通過單細胞測序技術(shù)深入解析巨噬細胞極化異常與細胞因子風暴的時空演化關(guān)系，為精準干預(yù)提供理論基礎(chǔ)。治療策略優(yōu)化長期隨訪體系發(fā)病機制突破未來研究方向臨床實踐應(yīng)用建議推薦所有sJIA患兒每周監(jiān)測血常規(guī)+鐵蛋白，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱12小時以上