外科學(xué)總論手術(shù)患者術(shù)前營養(yǎng)支持的營養(yǎng)補(bǔ)充途徑優(yōu)化要點(diǎn)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在外科臨床工作十余年的護(hù)理人員，我常說：“手術(shù)臺上拼的是技術(shù)，手術(shù)前后拼的是‘底氣’——這‘底氣’里，營養(yǎng)占了大半?！边@些年接觸過太多患者，有的因術(shù)前營養(yǎng)不良導(dǎo)致切口愈合延遲、感染風(fēng)險陡增；有的因營養(yǎng)補(bǔ)充途徑選擇不當(dāng)，明明“吃”了不少卻吸收不好。這些經(jīng)歷讓我深刻意識到：術(shù)前營養(yǎng)支持絕非“多補(bǔ)點(diǎn)就行”，而是一場需要精準(zhǔn)評估、科學(xué)選擇途徑的“戰(zhàn)役”。2023年《中國圍手術(shù)期營養(yǎng)管理指南》明確指出，約40%-60%的手術(shù)患者存在不同程度的術(shù)前營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良可使術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加2-3倍。如何通過優(yōu)化營養(yǎng)補(bǔ)充途徑，讓患者在術(shù)前“精準(zhǔn)充電”，是我們每個外科醫(yī)護(hù)人員必須攻克的課題。今天，我就結(jié)合一例胃癌根治術(shù)患者的全程護(hù)理，和大家聊聊這其中的門道。02病例介紹病例介紹記得去年11月，我們科收了一位58歲的張師傅。他因“上腹痛伴體重下降3月”入院，胃鏡提示胃竇部腺癌，CT顯示腫瘤未突破漿膜層，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，擬行“根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)”。但接診時，張師傅的狀態(tài)讓我們揪心——身高172cm，體重僅52kg，BMI17.5（正常18.5-24），自述近3月食欲差，每日進(jìn)食量不足病前1/3，以稀粥、面條為主，偶有惡心嘔吐。入院后查血清白蛋白32g/L（正常35-50），前白蛋白150mg/L（正常200-400），轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0），這些指標(biāo)都提示中度營養(yǎng)不良。更關(guān)鍵的是，張師傅總說“手術(shù)前別吃太多，怕胃腸負(fù)擔(dān)重”，對營養(yǎng)支持有抵觸。這樣的狀態(tài)若直接手術(shù)，術(shù)后吻合口瘺、感染的風(fēng)險極高。于是，我們團(tuán)隊把“術(shù)前營養(yǎng)支持途徑優(yōu)化”作為重點(diǎn)，開啟了一場“營養(yǎng)保衛(wèi)戰(zhàn)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估要優(yōu)化營養(yǎng)途徑，首先得“摸清楚家底”。針對張師傅，我們從四方面做了系統(tǒng)評估：營養(yǎng)狀況評估飲食史：通過24小時飲食回顧法，張師傅每日攝入能量約800kcal（目標(biāo)需1800-2000kcal），蛋白質(zhì)約30g（目標(biāo)需70-80g），且以碳水為主，優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）幾乎為零。人體測量：除了BMI17.5，上臂肌圍23cm（正常男性≥25），皮褶厚度8mm（正常12.5-16），提示肌肉和脂肪儲備均不足。實驗室指標(biāo)：前文提到的低白蛋白、低前白蛋白，加上淋巴細(xì)胞計數(shù)1.2×10?/L（正常1.5-4.0），進(jìn)一步印證了免疫功能受損。胃腸道功能評估張師傅無腸梗阻表現(xiàn)，腸鳴音正常（4次/分），既往無胃腸道手術(shù)史，胃鏡顯示腫瘤位于胃竇，未完全梗阻，胃排空試驗提示固體食物排空延遲（4小時殘留50%），但小腸功能正常。這意味著他的胃腸道“能用，但胃的‘加工能力’弱”。心理與認(rèn)知評估訪談中，張師傅對營養(yǎng)支持存在誤區(qū)：“手術(shù)要空腹，術(shù)前吃多了反而不好”“輸營養(yǎng)液不如自己吃”。老伴雖支持，但不清楚具體怎么做。這提示我們需要重點(diǎn)解決“認(rèn)知偏差”問題。治療目標(biāo)匹配度手術(shù)計劃在入院后7-10天進(jìn)行，我們需要在這期間將血清白蛋白提升至35g/L以上，改善肌肉儲備，降低手術(shù)風(fēng)險。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與腫瘤消耗、攝入不足、消化吸收功能減弱有關(guān)（依據(jù)：BMI＜18.5，血清白蛋白＜35g/L，每日能量攝入不足目標(biāo)60%）。知識缺乏：缺乏術(shù)前營養(yǎng)支持及途徑選擇的相關(guān)知識——與信息獲取不足、認(rèn)知誤區(qū)有關(guān)（依據(jù)：患者認(rèn)為“術(shù)前應(yīng)少進(jìn)食”“腸外營養(yǎng)優(yōu)于腸內(nèi)”）。潛在并發(fā)癥：誤吸、胃腸道不耐受（腹瀉/腹脹）、代謝紊亂（高血糖）——與營養(yǎng)途徑選擇不當(dāng)、輸注速度/濃度不合適有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：術(shù)前7天內(nèi)，通過優(yōu)化營養(yǎng)途徑，使患者每日能量攝入達(dá)目標(biāo)量（25-30kcal/kg），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，血清白蛋白≥35g/L，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。具體措施分三階段推進(jìn)：階段一：糾正認(rèn)知，確定途徑（入院第1-2天）首先，我們用“通俗版指南”和張師傅溝通：“您的胃現(xiàn)在像一臺‘舊機(jī)器’，磨食物的效率低，但小腸還是好的。咱們的營養(yǎng)得‘胃能用就用，但別讓它太累’。”結(jié)合他的胃排空延遲情況，我們排除了單純經(jīng)口飲食（胃負(fù)擔(dān)重），也不首選全腸外營養(yǎng)（長期用會腸黏膜萎縮），最終選擇“經(jīng)口飲食+鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）+部分腸外營養(yǎng)（PN）”的聯(lián)合途徑。階段二：多途徑實施，動態(tài)調(diào)整（入院第3-8天）經(jīng)口飲食：指導(dǎo)張師傅“少量多餐”（每日6餐），選擇“胃友好型”食物——如雞蛋羹、魚肉泥、酸奶（含益生菌），避免高脂、高纖維（如芹菜）。每餐先吃50-100ml流質(zhì)，無不適再逐漸加量。階段一：糾正認(rèn)知，確定途徑（入院第1-2天）鼻空腸管EN：在超聲引導(dǎo)下，將鼻空腸管置入屈氏韌帶下20cm（避開胃竇腫瘤區(qū)），首日給予5%葡萄糖鹽水500ml（滴速20ml/h），次日過渡到短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代），從500kcal/d（50ml/h）開始，每12小時遞增25ml/h，目標(biāo)1500kcal/d（100ml/h）。輸注時抬高床頭30，每4小時回抽胃殘余量（始終＜100ml，無腹脹）。PN補(bǔ)充：因經(jīng)口+EN僅能提供約1200kcal/d，我們通過外周靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸（250ml/d）+脂肪乳（200ml/d）+葡萄糖（100g/d），補(bǔ)充約600kcal，總能量達(dá)1800kcal，蛋白質(zhì)65g（1.2g/kg）。階段三：效果評價與微調(diào)（入院第9天，術(shù)前1天）階段一：糾正認(rèn)知，確定途徑（入院第1-2天）復(fù)查顯示：體重54kg（+2kg），血清白蛋白36g/L，前白蛋白210mg/L，張師傅自述“有力氣了，能在病房走200米”。胃腸耐受良好，無腹瀉、腹脹，鼻空腸管在位。我們調(diào)整EN至1800kcal/d，停用PN，經(jīng)口飲食加至800kcal/d，總攝入2600kcal（略超目標(biāo)，為手術(shù)儲備）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理營養(yǎng)支持過程中，我們像“看孩子”一樣盯著每一個細(xì)節(jié)，重點(diǎn)防范以下并發(fā)癥：胃腸道不耐受（最常見）張師傅在EN第3天出現(xiàn)稀便（3次/日），我們立即檢查：EN溫度38℃（正常37-40℃），滴速80ml/h（前日70ml/h），糞便常規(guī)無感染。考慮“滴速增加過快”，遂調(diào)慢至60ml/h，加用益生菌（雙歧桿菌），24小時后緩解。誤吸風(fēng)險因張師傅有胃排空延遲，鼻空腸管雖在空腸，但仍需警惕反流。我們嚴(yán)格保持床頭抬高≥30，每4小時檢查管道位置（聽氣過水聲+觀察引流液pH），夜間輸注時調(diào)慢至50ml/h，未發(fā)生誤吸。代謝紊亂（如高血糖）PN中含葡萄糖100g，我們監(jiān)測空腹血糖（5.2-6.8mmol/L）、餐后2小時血糖（7.5-9.2mmol/L），未用胰島素。EN含低糖配方（瑞代碳水化合物占比47%），血糖平穩(wěn)。導(dǎo)管相關(guān)問題鼻空腸管固定時，我們用“高舉平臺法”貼膠布，每日檢查鼻腔皮膚（無壓紅），指導(dǎo)張師傅咳嗽時手托管道，避免移位。住院期間管道位置始終正常。07健康教育健康教育營養(yǎng)支持的效果，一半在“做”，一半在“教”。我們分三個層面開展教育：患者層面：破除誤區(qū)，建立信心用“能量需求計算器”讓張師傅直觀看到：“您現(xiàn)在每天需要1800kcal，相當(dāng)于3兩米飯+2個雞蛋+1盒牛奶+1兩魚肉+半斤蔬菜”。針對他“術(shù)前要餓肚子”的誤區(qū)，解釋：“手術(shù)前6小時禁固體、2小時禁液體，不是讓您提前幾天餓，反而要在能吃的時候多儲備?！奔覍賹用妫撼蔀椤盃I養(yǎng)督導(dǎo)員”教會張師傅老伴如何記錄飲食日記（精確到“1勺粥=15ml”），如何用食物秤稱量蛋白質(zhì)類食物，如何觀察腹脹（摸肚子軟不軟）、腹瀉（記錄次數(shù)和性狀）。出院延伸：為術(shù)后銜接打基礎(chǔ)術(shù)前1天，我們模擬術(shù)后場景：“術(shù)后第2天可能恢復(fù)EN，您現(xiàn)在用鼻空腸管適應(yīng)了，術(shù)后接上就能繼續(xù)，減少‘空窗期’?！边€教張師傅做“腹部按摩”（以臍周為中心順時針輕揉），促進(jìn)胃腸蠕動。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的術(shù)前營養(yǎng)支持，我最深的體會是：優(yōu)化營養(yǎng)補(bǔ)充途徑，不是“選腸內(nèi)還是腸外”的單選題，而是“評估-選擇-調(diào)整”的動態(tài)過程。從他的案例中，我們總結(jié)出三個關(guān)鍵要點(diǎn)：評估是前提：必須結(jié)合胃腸道功能、營養(yǎng)缺口、手術(shù)時間，像“量體裁衣”一樣選擇途徑。聯(lián)合是關(guān)鍵：經(jīng)口+EN+PN的“三駕馬車”，既能保護(hù)腸黏膜，又能快速補(bǔ)充缺口，比單一途徑更高效。教育是保障：患者的配合度直接影響效果，用“他能聽懂的話”解釋，比“背指南”更有用