內(nèi)科學(xué)臨床技能冠心病的胸痛鑒別診斷課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了8年的護(hù)士，我常說(shuō)：“胸痛是急診室的‘雙刃劍’——它可能是普通的肌肉拉傷，也可能是致命的心肌梗死。”冠心病引發(fā)的胸痛是臨床最常見(jiàn)的急危重癥之一，其鑒別診斷直接關(guān)系到患者的生死。記得去年冬天，一位62歲的大爺捂著胸口走進(jìn)急診，說(shuō)“燒心”了三天，結(jié)果心電圖提示廣泛前壁心肌梗死，好在搶救及時(shí)；而另一位30歲的年輕患者，因熬夜后胸痛輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，最終確診為肋間神經(jīng)痛。這兩個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：胸痛的鑒別診斷不僅是醫(yī)生的任務(wù)，更是護(hù)士的“必修課”——我們需要用敏銳的觀察、系統(tǒng)的評(píng)估，為患者爭(zhēng)取黃金救治時(shí)間。冠心病胸痛的特殊性在于其“偽裝性”：它可能像胃痛、肩背痛，甚至牙痛；也可能因患者年齡、基礎(chǔ)疾病不同而表現(xiàn)各異（比如糖尿病患者可能因神經(jīng)病變出現(xiàn)“無(wú)痛性心肌缺血”）。而護(hù)理工作貫穿于胸痛患者的整個(gè)診療過(guò)程，從接診時(shí)的第一句詢問(wèn)，到監(jiān)測(cè)生命體征、配合檢查、用藥護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響最終的診斷和預(yù)后。今天，我將結(jié)合一例典型病例，和大家分享冠心病胸痛的鑒別診斷思路及護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年10月的一個(gè)夜班，急診室推進(jìn)來(lái)一位58歲的男性患者，家屬一邊推床一邊喊：“護(hù)士，他胸痛得厲害！”患者面色蒼白，額頭上掛著汗珠，左手緊壓胸骨中段，呼吸急促。我立即上前：“大叔，您哪兒疼？什么時(shí)候開(kāi)始的？”他喘著氣說(shuō)：“胸口像壓了塊大石頭，有半個(gè)多小時(shí)了，剛才在小區(qū)遛彎突然就疼，歇著也沒(méi)緩解。”現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前晚餐后散步時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴左肩背部放射痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，自服“胃藥”（具體不詳）無(wú)效，疼痛持續(xù)加重。既往有“高血壓”病史5年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律服藥；“2型糖尿病”病史3年，口服二甲雙胍控制，血糖波動(dòng)在7-9mmol/L；吸煙30年，20支/日，偶爾飲酒。查體：T36.8℃，P102次/分（律齊），R22次/分，BP155/95mmHg；神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率102次/分，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛；雙下肢無(wú)水腫。病例介紹輔助檢查：心電圖：竇性心律，V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV（圖1）；心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）0.12ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L）；胸部X線：心肺未見(jiàn)明顯異常；D-二聚體：0.3μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合患者癥狀、體征及檢查，初步考慮“冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即啟動(dòng)胸痛中心流程，1小時(shí)內(nèi)完成PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），術(shù)后患者胸痛緩解，生命體征平穩(wěn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)胸痛患者，護(hù)理評(píng)估是鑒別診斷的第一步，需要“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”。我常和新護(hù)士說(shuō)：“別急著下結(jié)論，先把‘PQRST’問(wèn)清楚，再結(jié)合體征和檢查，真相自然浮出水面。”主觀資料評(píng)估——“問(wèn)”出關(guān)鍵胸痛特征（PQRST）：誘因（Provocation）：患者在散步（中等強(qiáng)度活動(dòng)）時(shí)發(fā)作，符合冠心病“勞力性胸痛”特點(diǎn)（區(qū)別于靜息時(shí)發(fā)作的變異性心絞痛，或與體位相關(guān)的肋軟骨炎）；性質(zhì)（Quality）：“壓榨性”“緊縮感”是典型的心肌缺血性疼痛描述（區(qū)別于刀割樣的肋間神經(jīng)痛、灼燒樣的胃食管反流）；放射（Radiation）：左肩背部放射，符合冠心病常見(jiàn)放射部位（區(qū)別于右側(cè)胸痛為主的肝膽疾病，或單側(cè)胸壁痛的帶狀皰疹）；程度（Severity）：患者因疼痛無(wú)法繼續(xù)活動(dòng)，痛苦面容，提示中重度疼痛（神經(jīng)官能癥患者常描述“瀕死感”但體征輕微）；主觀資料評(píng)估——“問(wèn)”出關(guān)鍵No.3時(shí)間（Time）：持續(xù)30分鐘未緩解（心絞痛通常＜15分鐘，心肌梗死多＞30分鐘）。伴隨癥狀：患者無(wú)咳嗽、咯血（排除肺栓塞），無(wú)反酸、燒心（排除胃食管反流），無(wú)局部壓痛（排除肋軟骨炎），但有皮膚濕冷（提示交感神經(jīng)興奮，可能為心肌缺血導(dǎo)致）。心理社會(huì)因素：患者家屬反復(fù)詢問(wèn)“是不是心梗？會(huì)不會(huì)死？”，患者本人也表現(xiàn)出焦慮（頻繁看監(jiān)護(hù)儀），需關(guān)注心理狀態(tài)對(duì)病情的影響（焦慮可能加重心肌耗氧）。No.2No.1客觀資料評(píng)估——“查”出線索生命體征：心率偏快（102次/分），血壓偏高（155/95mmHg），提示心肌缺血導(dǎo)致代償性心率增快；皮膚濕冷（交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放）。體格檢查：心音低鈍（可能因心肌收縮力下降），無(wú)胸膜摩擦音（排除胸膜炎），無(wú)局部壓痛（排除胸壁疾?。p肺無(wú)啰音（排除急性左心衰）。輔助檢查：心電圖ST段抬高是心肌梗死的“金指標(biāo)”；肌鈣蛋白升高提示心肌細(xì)胞損傷；D-二聚體正常排除肺栓塞；胸部X線排除氣胸、肺炎等。通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，我們初步排除了肺栓塞、胃食管反流、肋軟骨炎等，鎖定冠心病急性心肌梗死的可能。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（胸痛）——與心肌缺血缺氧有關(guān)：依據(jù)患者主訴“胸骨后壓榨性疼痛30分鐘”，疼痛評(píng)分7分（NRS量表），伴面色蒼白、皮膚濕冷。潛在并發(fā)癥：心源性休克/心律失常/心力衰竭——與心肌壞死、心功能受損有關(guān)：依據(jù)心電圖ST段抬高，肌鈣蛋白升高，提示心肌損傷范圍可能較大。活動(dòng)無(wú)耐力——與心肌氧供需失衡有關(guān)：患者因疼痛無(wú)法完成日?；顒?dòng)（散步），心率增快（代償性增加心輸出量）。焦慮——與疼痛、疾病預(yù)后不確定有關(guān)：患者頻繁詢問(wèn)病情，家屬情緒緊張，睡眠質(zhì)量下降（主訴“昨晚沒(méi)睡著”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“有的放矢，分秒必爭(zhēng)”。目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)緩解胸痛，疼痛評(píng)分≤3分措施：立即給藥：遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油0.5mg（注意監(jiān)測(cè)血壓，防止低血壓），觀察5分鐘后疼痛未緩解，重復(fù)給藥（最多3次）；同時(shí)建立靜脈通路，輸注硝酸甘油注射液（5-10μg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整）。氧療：鼻導(dǎo)管吸氧4-6L/min（維持SpO?≥95%，改善心肌缺氧）。絕對(duì)臥床：協(xié)助患者取半臥位（減少回心血量，降低心臟負(fù)荷），限制家屬探視（減少外界刺激）。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如室顫、休克）措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：重點(diǎn)觀察ST段變化、心率（維持60-100次/分）、心律（警惕室早、室速），發(fā)現(xiàn)室顫立即配合電除顫。監(jiān)測(cè)生命體征：每15分鐘測(cè)血壓、心率1次（血壓維持在90-140/60-90mmHg，過(guò)低可能提示休克），記錄尿量（＜0.5mL/kg/h提示腎灌注不足）?？刂菩募『难酰罕３执蟊阃〞常ū苊庥昧ε疟?，可予開(kāi)塞露），指導(dǎo)患者深呼吸（避免屏氣）。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如室顫、休克）（三）目標(biāo)3：3日內(nèi)恢復(fù)部分活動(dòng)耐力（如床邊坐立5分鐘無(wú)不適）措施：活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床（床上翻身、進(jìn)食）；24-48小時(shí)可床邊坐立（每次5-10分鐘，每日2-3次）；48小時(shí)后可室內(nèi)慢走（每次10-15分鐘，每日2次），以不出現(xiàn)胸痛、氣促為限。營(yíng)養(yǎng)支持：低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g，脂肪＜30%總熱量），少量多餐（避免過(guò)飽增加心臟負(fù)擔(dān)），多吃蔬菜、燕麥（富含膳食纖維）。目標(biāo)4：1日內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降20%）措施：心理疏導(dǎo)：主動(dòng)告知患者“您的情況已控制，我們會(huì)24小時(shí)監(jiān)測(cè)”，用通俗語(yǔ)言解釋治療過(guò)程（如“支架是為了開(kāi)通堵塞的血管，和您平時(shí)通水管一個(gè)道理”）。家屬教育：指導(dǎo)家屬保持冷靜（避免在患者面前討論病情），陪伴時(shí)握住患者的手（肢體接觸緩解焦慮）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理冠心病胸痛最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是急性心肌梗死，而心肌梗死后又可能繼發(fā)心律失常、心力衰竭、心源性休克等。作為護(hù)士，我們需要“眼尖手快”，提前識(shí)別預(yù)警信號(hào)。急性心肌梗死觀察要點(diǎn)：胸痛持續(xù)＞30分鐘，含服硝酸甘油無(wú)效；心電圖ST段持續(xù)抬高；肌鈣蛋白進(jìn)行性升高。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備急診PCI或溶栓（如無(wú)禁忌）；建立兩條靜脈通路（一條給藥，一條補(bǔ)液）；備好除顫儀、氣管插管包。心律失常觀察要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室早（＞5次/分）、室速（心率＞100次/分，QRS波寬大畸形）、房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期延長(zhǎng)，甚至P波與QRS波無(wú)關(guān)）。護(hù)理：室速患者立即遵醫(yī)囑靜推胺碘酮150mg；室顫患者立即非同步電除顫（200J起始）；傳導(dǎo)阻滯患者準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器。心力衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸困難加重（端坐呼吸），雙肺底濕啰音，咳粉紅色泡沫痰，尿量減少（＜400mL/24h）。護(hù)理：取坐位，雙腿下垂（減少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精消泡）；遵醫(yī)囑靜推呋塞米20-40mg（利尿減輕心臟負(fù)荷）。心源性休克觀察要點(diǎn)：血壓＜90/60mmHg，皮膚濕冷，意識(shí)模糊，尿量＜0.5mL/kg/h。護(hù)理：快速補(bǔ)液（生理鹽水500mL/30min），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（多巴胺2-10μg/kg/min）；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。07健康教育健康教育“三分治療，七分護(hù)理”，出院后的健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。我常和患者說(shuō)：“您今天多學(xué)一點(diǎn)，明天少往醫(yī)院跑一次。”疾病知識(shí)教育解釋冠心病的病因（動(dòng)脈粥樣硬化）、胸痛的意義（心肌缺血的“警報(bào)”），強(qiáng)調(diào)“胸痛＞15分鐘必須就醫(yī)”（避免“忍一忍就好”的誤區(qū)）。用藥指導(dǎo)硝酸甘油：隨身攜帶，避光保存（過(guò)期3個(gè)月需更換），含服后若3分鐘無(wú)效立即就醫(yī)。他汀類(lèi)藥物（阿托伐他?。盒杩崭狗?，定期查肝功能（ALT＞3倍正常上限需停藥）；抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷）：需長(zhǎng)期服用，注意觀察牙齦出血、黑便（提示消化道出血）；CBA生活方式干預(yù)飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、芹菜），糖尿病患者需控制主食（每頓1-2兩）；01運(yùn)動(dòng)：術(shù)后4-6周開(kāi)始低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如慢走、打太極拳），每周5次，每次30分鐘，以“微微出汗，不感疲勞”為度；02戒煙限酒：吸煙是冠心病的“加速器”，必須徹底戒煙（可使用尼古丁貼片輔助）；酒精每日＜25g（相當(dāng)于啤酒300mL）。03自我監(jiān)測(cè)與復(fù)診01每日測(cè)血壓（早、晚各1次）、血糖（空腹及餐后2小時(shí)），記錄在手冊(cè)上；出現(xiàn)以下情況立即就醫(yī)：胸痛復(fù)發(fā)、持續(xù)氣促、下肢水腫、頭暈黑矇；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心電圖、心肌酶、血脂，1年復(fù)查冠脈造影。020308總結(jié)總結(jié)從急診接診到出院指導(dǎo)，護(hù)理工作貫穿冠心病胸痛患者的全程管理?；仡欉@個(gè)病例，我最深的體會(huì)是：胸痛鑒別診斷的核心在于“細(xì)節(jié)”——一句“疼的時(shí)候像壓了塊石頭”可能是心肌缺血的信號(hào)，一次“皮膚濕冷”可能提示休克前兆，而一次“沒(méi)規(guī)律服藥”可能是疾病復(fù)發(fā)