PAGE醫(yī)院新農(nóng)合內(nèi)控制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院新農(nóng)合管理，規(guī)范新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)行為，保障新農(nóng)合基金安全，提高新農(nóng)合基金使用效益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和新農(nóng)合政策規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本內(nèi)控制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室及全體工作人員在新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)過程中的管理與操作。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和新農(nóng)合政策規(guī)定，確保新農(nóng)合工作合法合規(guī)運(yùn)行。2.完整性原則：涵蓋新農(nóng)合業(yè)務(wù)的各個環(huán)節(jié)，包括參合患者就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、基金監(jiān)管等，做到全程控制。3.制衡性原則：明確各部門和崗位在新農(nóng)合管理中的職責(zé)權(quán)限，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制。4.有效性原則：內(nèi)控制度應(yīng)具有可操作性，能夠有效防范新農(nóng)合管理風(fēng)險，保障基金安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、組織與職責(zé)（一）新農(nóng)合管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以醫(yī)院院長為組長，分管副院長為副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的新農(nóng)合管理領(lǐng)導(dǎo)小組。其主要職責(zé)為：1.全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院新農(nóng)合工作，制定新農(nóng)合工作規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。2.研究決定新農(nóng)合工作中的重大事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。3.監(jiān)督檢查新農(nóng)合政策執(zhí)行情況和內(nèi)控制度落實(shí)情況。（二）新農(nóng)合管理辦公室新農(nóng)合管理辦公室設(shè)在醫(yī)院醫(yī)保辦，負(fù)責(zé)新農(nóng)合日常管理工作。其職責(zé)如下：1.貫徹執(zhí)行新農(nóng)合政策法規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院新農(nóng)合管理制度和操作流程。2.負(fù)責(zé)參合患者就醫(yī)信息的審核、登記和管理，確?；颊呱矸轀?zhǔn)確無誤。3.審核醫(yī)療費(fèi)用報銷單據(jù)，按照新農(nóng)合報銷政策進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，及時準(zhǔn)確支付報銷款項(xiàng)。4.對新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開展病歷審查，確保醫(yī)療行為規(guī)范合理。5.負(fù)責(zé)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時反饋工作中存在的問題和建議。6.組織開展新農(nóng)合政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員和患者對新農(nóng)合政策的知曉率。（三）臨床科室臨床科室是新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，應(yīng)履行以下職責(zé)：1.嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合政策法規(guī)和醫(yī)院新農(nóng)合管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2.負(fù)責(zé)本科室參合患者的就醫(yī)管理，確?；颊咝畔?zhǔn)確錄入系統(tǒng)，合理檢查、合理治療、合理用藥。3.及時將新農(nóng)合報銷政策告知患者，協(xié)助患者辦理報銷手續(xù)。4.配合新農(nóng)合管理辦公室做好病歷審查和費(fèi)用審核工作，對存在的問題及時整改。（四）財務(wù)部門1.負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的財務(wù)管理，設(shè)立專門賬戶，確?；饘？顚Ｓ?。2.按照新農(nóng)合管理辦公室審核后的報銷單據(jù)進(jìn)行財務(wù)核算和資金支付，做到賬目清晰、支付及時。3.定期與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對基金收支情況，編制財務(wù)報表，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門報告新農(nóng)合基金運(yùn)行情況。（五）信息部門1.負(fù)責(zé)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。2.保障參合患者就醫(yī)信息的安全，防止信息泄露。3.根據(jù)新農(nóng)合管理工作需要，及時對信息系統(tǒng)進(jìn)行功能優(yōu)化和升級。三、參合患者就醫(yī)管理（一）入院登記1.患者辦理入院手續(xù)時，收費(fèi)處應(yīng)認(rèn)真核對患者身份證、新農(nóng)合醫(yī)療證等有效證件，確?；颊呱矸菪畔?zhǔn)確無誤，并將患者基本信息錄入新農(nóng)合信息系統(tǒng)。2.臨床科室應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)，將患者信息再次核對確認(rèn)，并上傳至新農(nóng)合信息系統(tǒng)。（二）住院管理1.臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范為參合患者提供醫(yī)療服務(wù)，不得推諉、拒收患者。2.嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛床住院、分解住院。對符合出院條件的患者，應(yīng)及時辦理出院手續(xù)。3.加強(qiáng)對住院患者的日常管理，密切觀察病情變化，及時調(diào)整治療方案，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。（三）出院結(jié)算1.患者出院時，臨床科室應(yīng)及時整理病歷資料，準(zhǔn)確核算醫(yī)療費(fèi)用，并出具費(fèi)用清單。2.患者持費(fèi)用清單到新農(nóng)合管理辦公室審核報銷。新農(nóng)合管理辦公室應(yīng)認(rèn)真審核病歷資料和費(fèi)用清單，按照新農(nóng)合報銷政策進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，計(jì)算出報銷金額和患者自付金額。3.財務(wù)部門根據(jù)新農(nóng)合管理辦公室審核后的報銷單據(jù)，辦理資金支付手續(xù)。屬于新農(nóng)合報銷范圍的費(fèi)用，由新農(nóng)合基金支付；患者自付部分，由患者或其家屬支付。四、醫(yī)療費(fèi)用審核與結(jié)算（一）審核原則1.真實(shí)性原則：審核醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生是否真實(shí)，是否與患者病情相符。2.合理性原則：審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品使用、診療收費(fèi)等是否合理，是否符合新農(nóng)合報銷政策規(guī)定。3.合規(guī)性原則：審核醫(yī)療行為是否符合法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范要求，有無違規(guī)操作。（二）審核內(nèi)容1.病歷資料審核：審查病歷書寫是否規(guī)范、完整，診斷是否明確，治療方案是否合理，醫(yī)囑與收費(fèi)是否一致等。2.費(fèi)用清單審核：核對費(fèi)用清單中的項(xiàng)目、數(shù)量、單價、金額等是否準(zhǔn)確無誤，是否存在多收費(fèi)、亂收費(fèi)等問題。3.藥品和診療項(xiàng)目審核：檢查藥品和診療項(xiàng)目的使用是否符合新農(nóng)合報銷目錄規(guī)定，有無超目錄范圍用藥、診療等情況。（三）結(jié)算流程1.參合患者出院后，臨床科室將整理好的病歷資料和費(fèi)用清單報送至新農(nóng)合管理辦公室。2.新農(nóng)合管理辦公室在收到資料后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成審核工作。對審核通過的，計(jì)算報銷金額，并填寫新農(nóng)合報銷結(jié)算表。3.新農(nóng)合管理辦公室將審核后的報銷結(jié)算表及相關(guān)資料傳遞給財務(wù)部門。4.財務(wù)部門根據(jù)報銷結(jié)算表進(jìn)行資金支付，將新農(nóng)合報銷款項(xiàng)支付給醫(yī)院，同時與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金結(jié)算。五、基金監(jiān)管（一）內(nèi)部監(jiān)督1.新農(nóng)合管理辦公室定期對新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用報銷情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門定期對新農(nóng)合基金使用情況進(jìn)行審計(jì)，檢查基金收支是否合規(guī)，有無截留、挪用、套取基金等行為。3.設(shè)立舉報信箱和舉報電話，接受社會各界對新農(nóng)合工作的監(jiān)督舉報。對舉報內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，嚴(yán)肅處理違規(guī)行為。（二）外部監(jiān)督1.積極配合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.接受衛(wèi)生行政部門、物價部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，對提出的問題及時整改落實(shí)。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立完善的新農(nóng)合信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參合患者就醫(yī)信息的實(shí)時采集、傳輸、存儲和共享。信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者基本信息管理、住院登記、醫(yī)囑管理、費(fèi)用結(jié)算、統(tǒng)計(jì)分析等功能。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)對新農(nóng)合信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全設(shè)備，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。2.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全。3.嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，不同崗位人員只能訪問與其職責(zé)相關(guān)的信息，防止信息濫用。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析1.定期對新農(nóng)合信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括參合人數(shù)、就診人次、醫(yī)療費(fèi)用、報銷金額、報銷比例等指標(biāo)。2.通過數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合工作中存在的問題和趨勢，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)務(wù)人員參加新農(nóng)合政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對新農(nóng)合政策的理解和執(zhí)行能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括新農(nóng)合報銷政策、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、病歷書寫要求、費(fèi)用結(jié)算流程等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析等多種形式，確保培訓(xùn)效果。（二）考核1.建立新農(nóng)合工作考核制度，對各科室和工作人員的新農(nóng)合工作進(jìn)行考核評價。2.考核內(nèi)容包括