線上評審規(guī)范》（征求意見稿）編編制說明標(biāo)準(zhǔn)起草組二〇二六年一月1一、目的意義按病種分值付費(fèi)（DIP）是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。近年來，國家持續(xù)推進(jìn)DIP支付方式改革。2020年起，醫(yī)保局相繼出臺《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）〉的通知》（醫(yī)2促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，推進(jìn)醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運(yùn)行。特例單議是針對醫(yī)療診治過程中，臨床上出現(xiàn)的少部分（5‰以內(nèi)）住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的例外病例，由專家針對性地單獨(dú)商議賦予病例分值的處理方式。特例單議是深化醫(yī)保支付方式改革、破解疑難重癥診療瓶頸的核心抓手。構(gòu)建多級專家協(xié)同評審、跨部門數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)篩查的創(chuàng)新特例單議模式，能實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)補(bǔ)償與診療行為規(guī)范“雙輪驅(qū)動(dòng)”，并以公開反饋、案例教學(xué)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力提升。傳統(tǒng)的特例單議工作模式存在顯著弊端：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需從海量單據(jù)中人工篩選病例申報(bào)，經(jīng)醫(yī)保中心初審后，還需組織專家開展集中現(xiàn)場復(fù)審。該模式存在環(huán)節(jié)冗雜、周期漫長、成本高昂等問題，不僅加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心的工作負(fù)擔(dān)，專家評審效率也受到制約。市級統(tǒng)籌實(shí)施后，縣區(qū)執(zhí)行成本進(jìn)一步增加。特別是在疫情防控期間，線下評審工作被迫停滯，嚴(yán)重影響了醫(yī)保結(jié)算清算進(jìn)度。近年來，淮安精準(zhǔn)把脈醫(yī)保結(jié)算清算的堵點(diǎn)、難點(diǎn)、痛點(diǎn)，創(chuàng)新搭建醫(yī)保中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)便捷高效的溝通反饋平臺，變“事后現(xiàn)場評議協(xié)商”為“實(shí)時(shí)線上信息交互”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算全流程“線上直通”，促進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清算的協(xié)同高效。特別是特例單議全流程線上評審模式，通過全流程數(shù)字化改造，實(shí)現(xiàn)三大突破：一是優(yōu)化了流程，取3消實(shí)地紙質(zhì)病案抽調(diào)、專家現(xiàn)場集中評審等環(huán)節(jié)，降低病歷流轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)；二是節(jié)約了成本，免除場地租賃、差旅往返等費(fèi)用，解決專家時(shí)間協(xié)調(diào)難題；三是提升了效能，系統(tǒng)自動(dòng)留痕確保評審可追溯，不需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶病歷至現(xiàn)場，免除了病歷出院的麻煩和風(fēng)險(xiǎn)，突破時(shí)空限制。線上評審全程無紙質(zhì)材料、無費(fèi)用開支、不耽擱時(shí)間，大幅提升了辦事效率，還規(guī)避了主觀影響，全程系統(tǒng)留痕、可追溯，方便調(diào)閱和使用。總結(jié)特例單議工作經(jīng)驗(yàn)，制定《按病種特例單議線上評審規(guī)范》，從評審范圍、評審材料、評審周期、評審專家?guī)臁⒃u審流程、結(jié)果運(yùn)用等方面作出要求，既能使審核標(biāo)準(zhǔn)更加規(guī)范、審核方式更加公平、審核過程更加順暢，又能提高評審效率、加快醫(yī)保結(jié)算清算進(jìn)度，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠砀咝褂?。二、任務(wù)來源立項(xiàng)名稱為《按病種分值付費(fèi)（DIP）特例單議線上評審規(guī)范》。2025年7月，江蘇省市場監(jiān)督管理局根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)委對于地方標(biāo)準(zhǔn)管理要求，發(fā)布了《關(guān)于取消設(shè)區(qū)市本行政區(qū)域的地方標(biāo)準(zhǔn)制定權(quán)的通知》（蘇市監(jiān)標(biāo)〔2025〕119號淮安市地方標(biāo)準(zhǔn)制定工作暫停。經(jīng)與有關(guān)方商定后，向江蘇省標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)申報(bào)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。4〈低空航空器導(dǎo)航基礎(chǔ)設(shè)施應(yīng)用規(guī)范〉等5項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)的公告》（蘇標(biāo)協(xié)函〔2025〕37號）本標(biāo)準(zhǔn)獲批立項(xiàng)，立項(xiàng)編號為4號，立項(xiàng)名稱為《按病種分值付費(fèi)（DIP）特例單議線上評審規(guī)范》，本項(xiàng)目由淮安市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心提出，江蘇省標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)歸口并組織實(shí)施，起草單位為淮安市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心、淮安市醫(yī)療保障局。三、編制過程規(guī)范的預(yù)研工作，成立項(xiàng)目組，開展相關(guān)調(diào)研和資料收集工項(xiàng)目組對淮安市DIP特例單議線上評審的現(xiàn)狀進(jìn)行深入分析，梳理現(xiàn)有服務(wù)流程和存在的問題，同時(shí)借鑒其他地區(qū)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，為標(biāo)準(zhǔn)制定提供實(shí)踐基礎(chǔ)。以國家和省有關(guān)DIP特例單議的政策文件、法律法規(guī)為指導(dǎo)，結(jié)合淮安市實(shí)際情況，制定標(biāo)準(zhǔn)草案框架，并申報(bào)制定淮安市地方標(biāo)準(zhǔn)。淮安市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心成立標(biāo)準(zhǔn)起草小組，明確責(zé)任分工，制定起草工作方案。起草小組廣泛調(diào)研，走訪淮安市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，了解各方對DIP特例單議線上評審的需求和5意見建議。在調(diào)研基礎(chǔ)上，結(jié)合國家和省相關(guān)政策要求，對標(biāo)準(zhǔn)草案框架進(jìn)行細(xì)化和完善，形成標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿初稿。起草組通過多種方式向標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)方征求意見：召開征求意見會(huì)議：邀請淮陰區(qū)醫(yī)保中心、清江浦區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心、淮安區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心、淮安市第一人民醫(yī)院、淮安市第二人民醫(yī)院、淮安市第五人民醫(yī)院等單位等相關(guān)部門，以及醫(yī)保專家、參保人員代表等參加研討會(huì)議，對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行論證和修改。發(fā)函征求意見：面向淮安市醫(yī)療保障局相關(guān)業(yè)務(wù)科室、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等，征求對標(biāo)準(zhǔn)的修改意見建議。在淮安市市場監(jiān)督管理局門戶網(wǎng)站向社會(huì)公開征求意在全國團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)信息平臺網(wǎng)站向社會(huì)公開征求意見。最終標(biāo)準(zhǔn)起草組共征集了*家單位意見，收到*家單位*條意見建議，其中采納*條，部分采納*條，不采納*條。意見匯總處理情況詳見《征求意見匯總處理表》。起草組根據(jù)收集到的意見對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步修改完善。2026年*月，起草組按照團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)研制相關(guān)要求修改完善標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，形成標(biāo)準(zhǔn)送審稿，報(bào)江蘇省標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)審查。6四、主要技術(shù)內(nèi)容及技術(shù)指標(biāo)確定的依據(jù)（一）標(biāo)準(zhǔn)編制原則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的要求，對標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范性闡述，確保標(biāo)準(zhǔn)的格式和語言符合標(biāo)準(zhǔn)化文件的要求。2.適用性原則：充分考慮淮安市DIP特例單議線上評審的實(shí)際情況，結(jié)合不同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特例單議的需求，制定具有可操作性和適用性的標(biāo)準(zhǔn)條款。3.協(xié)調(diào)性原則：在標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)、條款和要求等方面，與國家和省相關(guān)法律法規(guī)、政策文件以及現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)相協(xié)調(diào)，保證標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性和一致性。4.前瞻性原則：在滿足當(dāng)前DIP特例單議線上評審需求的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮未來發(fā)展趨勢和政策變化，使標(biāo)準(zhǔn)具有一定的先進(jìn)性和引導(dǎo)性。本文件分為10章。本文件規(guī)定了按病種分值付費(fèi)（DIP）特例單議線上評審的評審范圍、評審材料、評審周期、評審專家?guī)?、評審流程及要求、結(jié)果運(yùn)用等。本文件適用于特例單議線上評審工作。2.規(guī)范性引用文件7本文件沒有規(guī)范性引用文件。3.術(shù)語和定義對按病種分值付費(fèi)、特例單議給出了定義。將“按病種分值付費(fèi)”定義為“醫(yī)療保障部門依據(jù)轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總分值和區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算，結(jié)合病種分值、每分值費(fèi)用、系數(shù)、考核結(jié)果等綜合指標(biāo)，確定各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度實(shí)際醫(yī)保結(jié)算金額，對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的付費(fèi)方式”。確定依據(jù)主要為《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》。將“特例單議”定義為“在實(shí)際醫(yī)療診治過程中，臨床上出現(xiàn)的少部分（5‰以內(nèi)）住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的例外病例，采用專家針對性地單獨(dú)商議賦予病例分值的處理方式”。確定依據(jù)主要為《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)4.基本要求規(guī)定了對特例單議全流程進(jìn)行線上評審，多方參與的評價(jià)與爭議處理機(jī)制，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同高效，的工作原則和審核流程。確定依據(jù)主要為《國家醫(yī)療保障局8辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》及特例單議線上評審實(shí)際。5.評審范圍規(guī)定了納入特例單議的病例范圍：聯(lián)合治療、指標(biāo)變化極端、重癥及多學(xué)科、創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、罕見病、費(fèi)用超過病種組合支付標(biāo)準(zhǔn)一定比例等。確定依據(jù)主要為《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）〉的通知》及特例單議線上評審實(shí)際。6.評審材料規(guī)定了特例單議的評審材料：出入院記錄或死亡記錄、麻醉記錄、各項(xiàng)檢查報(bào)告單，病案首頁、病程記錄，化驗(yàn)單、輸血單、醫(yī)囑單，特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用記錄，收費(fèi)明細(xì)清單等。確定依據(jù)主要為特例單議線上評審實(shí)際。7.評審周期規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳清單、DIP系統(tǒng)特例單議模塊篩選、醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展初審與推送，醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋和材料上傳、專家完成評審確認(rèn)、單據(jù)梳理補(bǔ)漏的時(shí)限要求。確定依據(jù)主要為《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）〉的通知》及特例單議線上評審實(shí)際。8.評審專家?guī)?規(guī)定了建立和維護(hù)特例單議評審專家?guī)臁＜規(guī)斐蓡T選擇、專家?guī)斐蓡T資質(zhì)條件的具體要求。確定依據(jù)主要為特例單議線上評審實(shí)際。9.評審流程及要求規(guī)定了特例單議評審流程，并對病例推送、病案資料接收、專家分配、專家評審、復(fù)核反饋等步驟作出具體要求。確定依據(jù)主要為特例單議線上評審實(shí)際。10.結(jié)果運(yùn)用規(guī)定了特例單議結(jié)果應(yīng)用于病例的費(fèi)用結(jié)算、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對特例單議數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析作出了具體要求。確定依據(jù)主要為《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）〉的通知》及特例單議線上評審實(shí)際。參考文獻(xiàn)給出了本標(biāo)準(zhǔn)起草時(shí)參考的政策文件。五、重大分歧意見的處理過程和依據(jù)無重大分歧意見。六、與相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系本標(biāo)準(zhǔn)符合國家法律法規(guī)及強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，與現(xiàn)行有關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定相協(xié)調(diào)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容符合《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》《國家醫(yī)療保障局辦 的通知》等文件的要求。七、推廣實(shí)施建議由江蘇省標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)、淮安市醫(yī)療保障局牽頭，聯(lián)合相關(guān)起草單位，多