PAGE中醫(yī)急診首診負(fù)責(zé)制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)中醫(yī)急診醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范首診負(fù)責(zé)制，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中醫(yī)急診工作實(shí)際，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事中醫(yī)急診診療工作的科室、醫(yī)務(wù)人員。（三）定義1.首診負(fù)責(zé)制：指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.中醫(yī)急診：運(yùn)用中醫(yī)理論和方法，對(duì)急危重癥患者進(jìn)行緊急診斷、治療和搶救的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。（四）基本原則1.以人為本，以患者為中心，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.及時(shí)、準(zhǔn)確、有效、連續(xù)地救治患者。3.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制與科室協(xié)作相結(jié)合，共同做好患者的診療工作。二、首診醫(yī)師職責(zé)（一）接診職責(zé)1.首診醫(yī)師在接到患者就診信息后，應(yīng)及時(shí)安排患者就診，不得推諉、拒絕。2.對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、中醫(yī)辯證等，做出初步診斷，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。3.根據(jù)患者病情，做出相應(yīng)的處理，如開(kāi)具醫(yī)囑、進(jìn)行緊急救治等。（二）診療職責(zé)1.負(fù)責(zé)患者的全程診療管理，制定合理的診療方案，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。2.對(duì)疑難、危重患者，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。3.認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，記錄患者的診療過(guò)程、病情變化及處理措施，確保病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。（三）告知職責(zé)1.向患者及家屬告知病情、診療方案、預(yù)后等情況，解答患者及家屬的疑問(wèn)。2.對(duì)于需要住院治療的患者，應(yīng)及時(shí)辦理住院手續(xù)，并告知患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。（四）轉(zhuǎn)診職責(zé)1.對(duì)于超出本科室診療范圍的患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診，并做好交接工作。2.在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，首診醫(yī)師應(yīng)向接收科室或醫(yī)師詳細(xì)介紹患者病情、診療經(jīng)過(guò)及已采取的治療措施，提供必要的病歷資料。三、首診醫(yī)師工作流程（一）患者就診1.患者到達(dá)中醫(yī)急診科室，掛號(hào)處或?qū)пt(yī)臺(tái)應(yīng)及時(shí)引導(dǎo)患者到首診醫(yī)師處就診。2.首診醫(yī)師接到患者后，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行詢(xún)問(wèn)、檢查，了解患者病情。（二）初步診斷與處理1.根據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，做出初步診斷，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。2.對(duì)于病情較輕的患者，首診醫(yī)師可給予相應(yīng)的治療措施，并告知患者注意事項(xiàng)。3.對(duì)于病情較重的患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行緊急救治，如吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等，并通知上級(jí)醫(yī)師或科主任。（三）會(huì)診與轉(zhuǎn)診1.對(duì)于疑難、危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診，邀請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家共同討論診療方案。2.如患者病情需要轉(zhuǎn)診到其他科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首診醫(yī)師應(yīng)按照轉(zhuǎn)診流程辦理相關(guān)手續(xù)，并與接收科室或醫(yī)師做好交接工作。（四）病情觀察與記錄1.在患者診療過(guò)程中，首診醫(yī)師應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。2.認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，記錄患者的診療過(guò)程、病情變化及處理措施，確保病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。（五）患者出院或轉(zhuǎn)院1.患者病情好轉(zhuǎn)或治愈后，首診醫(yī)師應(yīng)辦理出院手續(xù)，并向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)。2.如患者需要轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師應(yīng)協(xié)助患者聯(lián)系轉(zhuǎn)院事宜，并提供必要的病歷資料和治療建議。四、會(huì)診制度（一）會(huì)診指征1.疑難、危重患者，診斷不明確或治療效果不佳。2.涉及多學(xué)科的復(fù)雜疾病，需要多學(xué)科協(xié)作診療。3.患者病情發(fā)生變化，需要調(diào)整治療方案。（二）會(huì)診流程1.首診醫(yī)師認(rèn)為需要會(huì)診時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，注明患者基本情況、病情摘要、會(huì)診目的等。2.將會(huì)診申請(qǐng)單提交給科主任或上級(jí)醫(yī)師審核，審核通過(guò)后，由科主任或上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診。3.會(huì)診科室接到會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)安排會(huì)診醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到通知后[X]小時(shí)內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室。4.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)、檢查，查閱病歷資料，與首診醫(yī)師共同討論診療方案，并提出會(huì)診意見(jiàn)。5.首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)，調(diào)整患者的治療方案，并將會(huì)診意見(jiàn)記錄在病歷中。（三）會(huì)診記錄1.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診情況詳細(xì)記錄在會(huì)診記錄單上，包括患者病情、會(huì)診意見(jiàn)、建議等。2.首診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診記錄單粘貼在病歷中，作為患者診療的重要依據(jù)。（四）會(huì)診費(fèi)用1.會(huì)診費(fèi)用按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由申請(qǐng)會(huì)診科室支付。2.會(huì)診費(fèi)用應(yīng)在會(huì)診完成后及時(shí)結(jié)算，不得拖欠。五、轉(zhuǎn)診制度（一）轉(zhuǎn)診指征1.患者病情超出本科室診療范圍，需要其他科室進(jìn)一步診治。2.本科室設(shè)備、技術(shù)條件有限，無(wú)法滿(mǎn)足患者的診療需求。3.患者病情需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。（二）轉(zhuǎn)診流程1.首診醫(yī)師認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明轉(zhuǎn)診的原因、目的、轉(zhuǎn)往科室及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等情況，并征得患者及家屬同意。2.填寫(xiě)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單，注明患者基本情況、病情摘要、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診科室及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。3.將轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單提交給科主任或上級(jí)醫(yī)師審核，審核通過(guò)后，由科主任或上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系接收科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.接收科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意接收后，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與接收科室或醫(yī)師做好交接工作，包括患者病歷資料、病情介紹、治療措施等。5.患者轉(zhuǎn)診過(guò)程中，首診醫(yī)師應(yīng)安排專(zhuān)人護(hù)送，并確保患者安全。（三）轉(zhuǎn)診記錄1.首診醫(yī)師應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診科室及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、交接情況等。2.接收科室或醫(yī)師應(yīng)在接收患者后，及時(shí)將會(huì)診情況反饋給首診醫(yī)師，并記錄在病歷中。（四）轉(zhuǎn)診費(fèi)用1.轉(zhuǎn)診費(fèi)用按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由轉(zhuǎn)出科室支付。2.轉(zhuǎn)診費(fèi)用應(yīng)在轉(zhuǎn)診完成后及時(shí)結(jié)算，不得拖欠。六、急危重癥患者搶救制度（一）搶救原則1.遵循“先救命、后治病”的原則，及時(shí)、有效地對(duì)急危重癥患者進(jìn)行搶救。2.實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師應(yīng)立即組織搶救，不得推諉、延誤。3.多學(xué)科協(xié)作，共同做好急危重癥患者的搶救工作。（二）搶救流程1.患者到達(dá)中醫(yī)急診科室后，首診醫(yī)師應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，判斷病情的嚴(yán)重程度，并啟動(dòng)相應(yīng)的搶救程序。2.迅速建立靜脈通道，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等基本生命支持措施。3.根據(jù)患者病情，進(jìn)行相應(yīng)的治療措施，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、洗胃、止血等。4.及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師或科主任，組織會(huì)診，共同制定搶救方案。5.密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保搶救工作的順利進(jìn)行。（三）搶救記錄1.搶救過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、搶救措施、用藥情況等，記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后[X]小時(shí)內(nèi)完成，并由參加搶救的醫(yī)護(hù)人員簽字確認(rèn)。（四）搶救設(shè)備與藥品管理1.醫(yī)院應(yīng)配備完善的搶救設(shè)備和藥品，并定期進(jìn)行檢查、維護(hù)和更新，確保設(shè)備和藥品處于完好備用狀態(tài)。2.搶救設(shè)備和藥品應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，建立使用登記制度，記錄設(shè)備和藥品的使用情況。3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉搶救設(shè)備的操作方法和藥品的使用劑量、適應(yīng)證等，確保在搶救過(guò)程中能夠正確使用。七、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度（一）病歷書(shū)寫(xiě)要求1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。2.首診醫(yī)師應(yīng)在患者就診后[X]小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，記錄患者的基本情況、病史、癥狀、體征、診斷、治療方案等。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。4.病歷中各項(xiàng)記錄應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)下達(dá)，執(zhí)行情況應(yīng)及時(shí)記錄。（二）病歷管理制度1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷管理制度，明確病歷的保管、借閱、復(fù)印等流程。2.病歷應(yīng)妥善保管，按照規(guī)定的期限進(jìn)行保存。住院病歷保存期限不得少于[X]年，門(mén)診病歷保存期限不得少于[X]年。3.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，并在指定地點(diǎn)查閱。查閱病歷人員不得擅自將病歷帶出醫(yī)院或泄露病歷內(nèi)容。4.患者或其家屬需要復(fù)印病歷的，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，醫(yī)院應(yīng)提供病歷復(fù)印件，并加蓋醫(yī)院病歷管理專(zhuān)用章。八、培訓(xùn)與考核制度（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院應(yīng)制定中醫(yī)急診首診負(fù)責(zé)制度相關(guān)的培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括首診負(fù)責(zé)制的概念、職責(zé)、工作流程、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度、急危重癥患者搶救制度、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和應(yīng)急處理能力。（二）培訓(xùn)記錄1.醫(yī)院應(yīng)建立培訓(xùn)記錄檔案，記錄培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人員等信息。2.培訓(xùn)記錄應(yīng)妥善保存，作為醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育的重要依據(jù)。（三）考核制度1.醫(yī)院應(yīng)建立中醫(yī)急診首診負(fù)責(zé)制度相關(guān)的考核制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括首診負(fù)責(zé)制的執(zhí)行情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、急危重癥患者搶救能力等。3.考核方式可采用理論考試、實(shí)踐操作考核、病歷質(zhì)量檢查等多種形式。4.對(duì)考核合格的醫(yī)務(wù)人員，頒發(fā)合格證書(shū)；對(duì)考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。九、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，定期對(duì)中醫(yī)急診首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括首診醫(yī)師職責(zé)履行情況、會(huì)診制度執(zhí)行情況、轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況、急危重癥患者搶救制度執(zhí)行情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等。3.監(jiān)督檢查方式可采用定期檢查、不定期抽查、病例點(diǎn)評(píng)等多種形式。（二）問(wèn)題整改1.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員限期整改。2.整改完成后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。3.對(duì)