PAGE藥店規(guī)范使用醫(yī)?；鹬贫纫?、總則（一）目的為加強藥店醫(yī)?；鹗褂霉芾恚?guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用，根據(jù)國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本藥店實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本藥店全體員工及醫(yī)保服務(wù)相關(guān)活動。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)使用醫(yī)?；?。2.合理性原則：確保醫(yī)?；鹩糜趨⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，合理診療、合理用藥，杜絕浪費。3.安全性原則：建立健全醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫?，保障醫(yī)?；鸢踩?，防止基金流失。4.誠信服務(wù)原則：以誠信為本，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）藥店負責(zé)人1.全面負責(zé)藥店醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保工作與藥店整體經(jīng)營管理相協(xié)調(diào)。2.組織制定和完善藥店醫(yī)保管理制度，監(jiān)督制度執(zhí)行情況。3.協(xié)調(diào)與醫(yī)保管理部門的溝通聯(lián)系，及時解決醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題。（二）醫(yī)保管理人員1.負責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和指導(dǎo)工作，確保員工熟悉醫(yī)保政策。2.審核醫(yī)保處方及結(jié)算單據(jù)，檢查醫(yī)保服務(wù)行為的合規(guī)性。3.收集、整理、上報醫(yī)保管理相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，協(xié)助處理醫(yī)保投訴和糾紛。（三）藥房工作人員1.嚴格按照醫(yī)保規(guī)定為參保人員提供藥品配售服務(wù)，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。2.認真審核醫(yī)保處方，準確錄入醫(yī)保信息，杜絕違規(guī)配藥行為。3.配合醫(yī)保管理人員做好醫(yī)保相關(guān)工作，及時反饋工作中發(fā)現(xiàn)的問題。（四）收銀員1.準確收取參保人員醫(yī)保費用及自費部分，做好費用結(jié)算工作。2.核對醫(yī)保結(jié)算信息，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準確無誤。3.協(xié)助醫(yī)保管理人員處理醫(yī)保費用結(jié)算中的異常情況。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）服務(wù)設(shè)施與環(huán)境1.藥店應(yīng)具備與醫(yī)保服務(wù)相適應(yīng)的營業(yè)場所、設(shè)施設(shè)備，確保環(huán)境整潔、舒適、安全。2.設(shè)立明顯的醫(yī)保服務(wù)標識，方便參保人員就醫(yī)購藥。3.配備必要的醫(yī)保服務(wù)設(shè)施，如醫(yī)保讀卡器、計算機系統(tǒng)等，并保證其正常運行。（二）人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.從事醫(yī)保服務(wù)的工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，經(jīng)過醫(yī)保政策培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。2.定期組織員工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高員工的醫(yī)保服務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力。培訓(xùn)記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。（三）服務(wù)流程與規(guī)范1.參保人員進店購藥時，工作人員應(yīng)主動熱情接待，詢問是否為醫(yī)保參保人員。2.藥房工作人員應(yīng)認真審核醫(yī)保處方，對處方的合法性、合理性進行把關(guān)。審核內(nèi)容包括：處方醫(yī)師資質(zhì)、處方內(nèi)容是否符合醫(yī)保規(guī)定、藥品品種及數(shù)量是否合理等。3.對于符合醫(yī)保規(guī)定的處方，應(yīng)準確錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，按照醫(yī)保結(jié)算流程進行費用結(jié)算。結(jié)算時應(yīng)向參保人員提供費用明細清單，告知其醫(yī)保報銷金額和自費金額。4.為參保人員提供藥品配售服務(wù)時，應(yīng)嚴格按照藥品說明書和醫(yī)囑進行調(diào)配、發(fā)放藥品，并做好用藥指導(dǎo)。5.對于醫(yī)保報銷范圍外的藥品和診療項目，應(yīng)提前向參保人員說明，并經(jīng)其同意后使用。（四）投訴處理1.設(shè)立醫(yī)保投訴電話和投訴信箱，接受參保人員的投訴和監(jiān)督。2.對參保人員的投訴應(yīng)及時受理、調(diào)查處理，并在規(guī)定時間內(nèi)給予答復(fù)。處理結(jié)果應(yīng)記錄在案，并存檔備查。3.針對投訴中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時整改，完善醫(yī)保服務(wù)管理措施，提高服務(wù)質(zhì)量。四、醫(yī)?；鹗褂霉芾恚ㄒ唬┽t(yī)保基金使用范圍1.嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍使用醫(yī)?；稹?.不得使用醫(yī)?；鹬Ц斗轻t(yī)保范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。（二）醫(yī)保處方管理1.醫(yī)保處方必須由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師開具，且書寫規(guī)范、內(nèi)容完整。2.藥房工作人員應(yīng)認真審核醫(yī)保處方，對不符合醫(yī)保規(guī)定的處方，應(yīng)拒絕調(diào)配，并及時與處方醫(yī)師溝通聯(lián)系，要求其更正或重新開具。3.醫(yī)保處方應(yīng)妥善保存，保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）醫(yī)保費用結(jié)算管理1.嚴格按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定進行費用結(jié)算，確保結(jié)算數(shù)據(jù)真實、準確、完整。2.每月定期將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保管理部門，并及時核對醫(yī)保報銷金額和到賬情況。3.對于醫(yī)保結(jié)算中出現(xiàn)的異常情況，如費用不符、報銷比例錯誤等，應(yīng)及時與醫(yī)保管理部門溝通協(xié)調(diào)，查明原因并進行處理。（四）醫(yī)?；鹭攧?wù)核算1.建立健全醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度，單獨設(shè)立醫(yī)保基金賬目，對醫(yī)?；鸬氖罩闆r進行詳細核算。2.醫(yī)保基金收入應(yīng)及時足額入賬，支出應(yīng)嚴格按照規(guī)定的范圍和標準進行列支。3.定期編制醫(yī)?；鹭攧?wù)報表，如實反映醫(yī)?；鸬氖罩闆r，并向藥店負責(zé)人和醫(yī)保管理部門報告。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部自查1.藥店應(yīng)定期開展醫(yī)?；鹗褂们闆r的內(nèi)部自查工作，自查內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)行為、醫(yī)保處方審核、醫(yī)保費用結(jié)算等方面。2.自查工作應(yīng)由專人負責(zé)，制定詳細的自查計劃和檢查表，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。3.內(nèi)部自查報告應(yīng)及時上報藥店負責(zé)人，并抄送醫(yī)保管理部門。（二）接受外部檢查1.積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息。2.對于醫(yī)保管理部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)認真對待，及時整改，并在規(guī)定時間內(nèi)將整改情況報告醫(yī)保管理部門。（三）違規(guī)處理1.對于違反醫(yī)保規(guī)定的行為，一經(jīng)查實，將按照國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定進行嚴肅處理。處理措施包括但不限于警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。2.對違規(guī)行為涉及的相關(guān)責(zé)任人，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀律處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.建立違規(guī)行為記錄檔案，對違規(guī)行為及處理情況進行詳